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vieille de plusieurs années, les accidents pour lesquels: elle vient consulter. Du reste même quand on soupeonne un cas de tumeur pileuse, il est rare d'obtenir un aveu de la part de la malade, l’habitude de manger des cheveux ayant été souvent contractée inconsciemment. On met alors le syndrome constaté sur le compte d’affections les plus diverses. Schultz diagnostiqua un, rétrécisement cicatriciel de l'intestin, Thurstan une obstruction du colon, Swain une tumeur de lépiploon ou une hypertrophie de la rate, Best une tumeur squirheuse de l’estomae. Parmi les autres erreurs les plus fréquentes, nous citerons les kystes du pancréas, le reim mobile, la orossesse, le sarcome rétroperitonéal, l’adénopaitme tuberculeuse ,la péritonite tuberculeuse enkystée, l’uleus, les cancers. de l’estomac et du colon.

« l'est bien difficile de différencier un rem flottant d’une tumeur pileuse; dans les deux cas on trouvera une tumeur mobile, dure, plus. ou moins douloureuse à la pression, des troubles gastriques, à peu près analogues. Cependant dans le cas de la tumeur pileuse, on n’observe pas les erises douloureuses intermittentes, si fréquentes dans le rein mobile, et qui peuvent faire croire à une crise de coliques hépatiques; d’ailleurs il convient de remarquer que le rein mobile est plus fréquent à droite, tandis que la tumeur pileuse siège généralement à gauche. Enfin il ne faudra pas négliger de tenir compte des renseignements fournis par la malade elle-même (si elle veut bien en donner) ou par son entourage.

Une tumeur de la rate ou une hypertrophie de cet organe ne présente pas la gramde mobilité de la tumeur pileuse ; de plus, un carcinome est généralement secont-

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daire, aussi bien qu’une hypertrophie splénique ; l’une et l’autre sont dues soit à une propagation de tumeurs du rein, du foie, soit à une cirrhose du foie, à une obstruction de la veine porte, etc. Là encore les commémoratifs sont d’un grand secours.

Dans le cancer de l’estomac, on trouve également des vomissements muqueux ou alimentaires, des hématimèses, d’ailleurs rares de la constipation ou de la diarrhée, du mélœna. La tumeur cependant n’est pas tou- Jours perceptible, elle n’est pas très mobile : on constate à la percussion un tympanisme stomacal très acentué. Enfin se rappeler que le cancer de l’estomac est surtout l’apanage du sexe masculin. Au surplus l’adénopathie sus-claviculaire et une analyse chimique faite après le repas, d’Ewald et Boas permettront assez facilement de différencier une tumeur pileuse d’un cancer de l’estomac.

La présence d’hématurie, la division endo-vésicale de l’urine avec l'appareil de Cathelin feront tout de suite songer à un Cancer du rein ».

Nous voyons donc que des diagnostics de toutes sortes ont été faits, sauf deux ou trois fois. Car, ayant présent à la mémoire un cas déjà rencontré ou rapporté, et comparant les symptômes donnés avec ceux éprouvés par la malade, certains n’ont pas hésité à poser le diagnostic de tumeur pileuse de l’estomac, que la radioscopie et l’opération confirmèrent. C’est ainsi que Stelzner. en Allemagne, plus récemment Thurstan Holland et nous même, firent un diagnostic exact.

Il est à supposer que bien souvent comme Bandamant et Memel d'Hauteville, l’on se contente d’affirmer la présence d’une tumeur sans se préoccuper davantage

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de sa nature ou de son origine et de pratiquer (malheureusement pas-toujours) une laparotomie exploratrice. De telles incertitudes sont vraiment regrettables, car elles peuvent mettre obstacle à l’intervention chirurgicale et entraîner les pires conséquences pour la malade. ll est bien évident que le pronostic sera différent selon que le chirurgien posera le diagnostic de tumeur maligne de l’estomac ou d’un organe voisin, ou celui d’égagropile. La guérison spontanée par évacuation dans un vomissement ou dans les selles est en effet exceptionnelle. Dans une statistique, 21 cas non traités ont abouti à la mort par cachéxie, perforation, ulcération ou occlusion. En revanche, le traitement chirurgical a donné des résultats parfaits : 27 guérisons sur 27 opérations. Une autre donne les chiffres suivants, 16 malades opérés ; 16 guérisons ; 17 malades non opérés : 15 décès, 3 guérisons.

Diagnostic radiologique.

Nous pensons que ces erreurs ou ces hésitations deviendraient de plus en plus rares si pour assurer notre diagnostic on s’aidait toujours dans toutes les affections abdominales mal déterminées, c’est-à-dire à symptomatologie obscure, d’un de nos grands moyens actuels d’investigation : la radiologie stomacale,

Les auteurs anciens préconisaient la gastro-diaphanie et la gastroscopie. La première fut pratiquée par Einhorn « au moyen d’une sorte de sonde de Nélaton terminée par une ampoule électrique, le tout relié à une batterie. L’estomac apparaît alors à travers les parois abdominales,

S'il y à une tumeur ou un épaississement de la paroi

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CPRT EE antérieure de l’estomac, les rayons la traversent moins facilement ou même peuvent être arrêtés. La gastroscopie employée par Michuliz était basée sur le même principe ».

Aujourd’hui, nous préférons tout naturellement avoir recours à la radioscopie et radiographie, méthodes plus rapides, plus pratiques et plus sûres. On sait quel rôle indispensable occupe la radiologie dans la constatation directe des corps étrangers déglutis qui ne peuvent s'accroître après ingestion tels que arrêtes, fragments d'os, noyaux de fruits, débris de porcelaine, pièces de monnaie, épingles, etc. Mais s’il est facile de constater sous l’écran la nature et le siège exact de ces Corps étrangers dont la plupart sont opaques, le diagnostic des tumeurs pileuses semble de prime abord très délicat puisque nous avons affaire à une masse transparente ou ne donnant qu’une ombre diffuse. Néanmoins l’ensemble des signes radiologiques, presque toujours les mêmes, que nous venons d’énoncer, nous permet de préciser directement les renseignements fournis par la clinique. Alors que les hypothèses les plus diverses ont été émises au sujet du diagnostic de ces tumeurs par les auteurs anciens qui n’ont pas eu recours au contrôle radiologique, nous remarquons dans nos observations où l'examen sous écran à toujours été pratigué, qu'aucune hésitation ne se rencontre quant à leur origine où à leur localisation.

Le diagnostic radiologique de ces tumeurs est à faire avec les autres lésions déformantes de l’estomac, c’està-dire avec l’ulcus, le cancer, la sténose pylorique, la sténose mérogastrique, les adhérences périgastriques, la syphilis gastrique et les compressions par les organes voisins.

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Ulcus gastrique. — Dans une de nos observations, nous notons qu’un médecin pensa à un! uleus de la région pylorique en raison de la fréquence des ondes péristaltiques observées à ce niveau et de l’étroitesse du bulbe duodénal. Pour établir un diagnostic différentiel, nous avons envisagé l’ulcus récent, l’ulcus permanent du pylore où de son voisinage, et l’ulcus avec biloculation dont les signes radiologiques diffèrent un peu avec chacune de ses variétés. |

Dans l’ulcus récent qui ne donne pas lieu à des déformations persistantes, on constate un spasme, une augmentation de l’intensité des ondes péristaltiques et un retard à l'évacuation du contenu stomacal comme dans le cas de tumeur pileuse. Mais ici on n’observe pas les crises intermittentes de spasmes du pylore, ni l’hyper-secrétion, ni une tendance aussi accentuée à la rétention du contenu de l’estomac. Cette hypersécrétion s’appréciera facilement par le procédé du bismuth cycopodé ou l’étude du chimisme gastrique. D'autre part, la palpation sous l'écran permettra souvent de localiser exactement la douleur au siège de l’ulcus. La tumeur pileuse présente, jointe à une dureté spéciale, une douleur diffuse, parfois même celle-ci est absente.

L'ulcus permanent s'accompagne d’une dilatation de l'estomac, provoque de violente contractions péristaltiques, débutant presque toujours au niveau d’une encoche de forme souvent variable. Il y a une stase importante et on peut retrouver le bismuth dans l’estomac pendant plusieurs jours de suite. Ges divers symptômes se rencontrent presque toujours dans le cas d’égagropile, mais à un degré moindre, sauf en ce qui concerne la dilatation de la poche stomacale. D’ail-

leurs la sténose ulcéreuse atrophie parfois cette cavité; l'estomac est petit et se vide avec une rapidité excessive. Il s’agit alors d’une sténose pylorique incomplète plus que compensée par l’exagération des contractions et très souvent en pareil cas on se trouve en présence d’un uleus duodénal vrai. Enfin on se rappellera que l’ulcus donne cette image particulière et caractéristique à laquelle on à donné le nom de signe de la «niche », sur lequel ont surtout insisté les auteurs allemands.

On peut encore penser à l’ulcus avec biloculation lorsque le repas bismuthé, ne pouvant être ingéré qu’en petite quantité en raison des vomissements stagne audessus de la tumeur sans pouvoir s’infiltrer entre elle et les parois stomacales. La biloculation par sténosé mésogastrique dessine peu à peu sur l’écran deux images correspondant à des poches que la bouillie opaque remplit successivement. On aperçoit à ce moment deux images en croissants superposés à concavité supérieure séparés par un intervalle clair. Il est impossible de faire refluer le liquide de la poche inférieure dans la poche située au-dessus, et d’effacer le canal intermédiaire en le dilatant, soit en soulevant le fond de l’estomac, soit en faisant coucher le malade.

Bien différente est l’image fournie par la tumeur pileuse, surtout quand elle atteint de grandes dimensions. On observe non plus l’image d’un croissant, mais celle d’un J majuscule dont la concavité beaucoup plus étroite regarde plutôt la ligne médiane. D’autre part, Si on soulève la tumeur, on la voit émerger de la couche de bismuth sous l’aspect d’un dôme opaque, signe de son indépendance.