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Le malade étant couché, le bismuth s'étale et franchit peu à peu le pylore.

Cancer de l'estomac. — Dans son observation, Ram Hottom déclare que l'aspect de l’image radioscopique « était celui que présente quelquefois les cas de carcinomes avancés intéressant tout le pylore et la petite courbure de l'estomac ». Le lait bismuthé suivant d’abord la petite courbure gagne peu à peu la grande courbure pour s’infiltrer entre la tumeur et les parois de l’organe, on peut songer dans un examen superficiel, à une production néoplasique considérable développée le long de la petite courbure. L’espace clair ainsi délimité semble échancrer l’image constituée par les premières déglutitions du liquide opaque. Cette échancrure prend un aspect segmenté lorsque la tumeur comprend plusieurs massés de cheveux.

Dans le cancer, quand il existe une infiltration de la région prépylorique on péut voir ‘un effacement total du pylore d’où existence d’une encoche. Les ondes péristalliques s'arrêtent alors à ce niveau, le sel de bismuth n’arrivant pas à franchir le bulbe duodénal. Dans le cas de tumeur pileuse, cette stase n’est jamais aussi permanente. En outre, le cancer s'accompagne d’une rétraction plus ou moins étendue de la paroi stomacale avec insuffisance du cardia, voir même dilatation de l’œsophage. L'estomac est diminué de volume (microgasirié cancéreuse), prend souvent une position oblique et remonte sous le foie comme lorsqu'il contient un égagropile, mais dans ce dernier cas, il est sensiblement . dilaté et la palpation révèle une tumeur volumineuse, dure, mobile, déplaçant le bismuth, caractère que l’on ne retrouve pas dans la tumeur maligne,

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çant le bismuth, caractère que l’on ne retrouve pas dans la tumeur maligne.

Syphilis gastrique. — La syphilis gastrique n’a pas de signes bien nets; ils se confondent avec ceux de l’uleus et du cancer. Cependant la déformation en baïonnette ou en cornemuse coudée » que lui attribuent certains auteurs peut difficilement prêter erreur avec la déformation d’un J de l’estomac. Dans la tumeur pileuse, les limites inférieures de l’organe descendent beaucoup plus bas au-dessous de l’ombilic. Enfin le palper et surtout le traitement spécifique faciliteront le diagnostic.

Dilatation et ptose de l'estomac. — L’abaissement . considérable de l’estomac peut encore faire penser à la dilatation ou à la ptose gastrique.

Dans l’atonie la potion de bismuth remplit l’organe à la façon d’un sac à parois flasques. Le liquide s’accumule en nappe dans sa partie inférieure, la plus distendue, puis le niveau s’élève en proportion de la quantité ingérée.

En même temps, les parois étirées par le poids du bismuth s’accolent par leur partie médiane. La lacune gazeuse située au-dessus que présente l’estomac normal sous la forme d’une demi-sphère s’allonge considérablement. Cette pseudo-biloculation disparaît en soulevant le pôle inférieur de l’estomac avec la main pour faire remonter la bouillie bismuthée à la région médiane. Enfin, la sensibilité de l’organe est très augmentée.

Dans la dilatation due à une tumeur pileuse, la sémiologie est toute différente. 11 y a bien un allongement notable de l'estomac, mais le repas de bismuth

au lieu de gagner de suite le bas fond, reste « suspendu » pendant quelques instants à la partie supérieure de l’estomac, puis se glisse entre les parois et le corps étranger. De plus ces parois quand la tumeur est volumineuse n’ont aucune tendance à se rapprocher dans leur partie médiane, puisqu'elles sont séparées par la masse de cheveux.

Sténose du pylore. — Dans les deux cas la rapidité: d'évacuation est notablement amoindrie par suite de la perte de tonicité des parois stomacales due à l’ostacle pylorique. Mais dans la sténose le sel de bismuth s’étale largement, déborde vers la droite et son niveau ne s'élève que lentement; de plus apparaissent des encoches péristaltiques qui donnent à l’image un aspect caractéristique de lobulation mobile.

Parfois, aussi on constate des mouvements antipéristaltiques. Cette déformation se retrouve dans le cancer.

La tumeur pileuse donne, lors de l’ingestion des premières gorgées de bismuth une traînée opaque qui descend le long de la petite courbure, se dirige transversalement à gauche et S’infiltre peu à peu le long de la grande courbure. On établira le véritable diagnostic différentiel en faisant coucher le malade. Dans cette position, la palpation aidant, la masse opaque remonte, S’engage sous les fausses côtes. On voit alors le bismuth franchir aussitôt le pylore et passer dans.le duodénum et l'intestin grêle; l'évacuation se fait presque normalement.

Adhérences périgastriques. — Ces adhérences sont d’une grande fréquence. Souvent dans le cancer et

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l’ulcus à üne phase avancée, il y a adhérence de la région pylorique au foie, parfois de l'estomac et du colon transverse. Les adhérences de la région pylorique et de la vésicule biliaire, surtout dans les cas de lithiase vésiculaire et de cholicystites chroniques ne sont pas rares. Toutes mettent obstacle à la mobilité habituelle de l’estomac.

Celui-ci, sous l’influence d’une inspiration ou d’une expiration forcée ne peut plus subir ses mouvements d’ascension et de descente. Or dans le cas de tumeur pileuse, si nous utilisons la méthode de Chilaïditi qui repose sur ce principe, nous constatons aisément que l’estomac suit les mouvements respiratoires. De même la malade faisant alternativement gros ventre et ventre creux, on reconnaît la mobilité de l’estomac, dont Île contenu s’élève en même temps que sa poche.

Cette manœuvre de Chilaiditi n’est pas toujours un signe d’adhérence « car dans le cas d’estomac hypotonique, très allongé, le contenu stomacal s’élève seul, aspiré en haut, alors que son pôle inférieur reste presque au même niveau. L’élévation peut se faire sous l'influence de la pression par la main ». Dans le pylorique. Mais dans la stériose le sel de bismuth cas de tumeur pileuse, une pression profonde donne l’image caractéristique d’un dôme qui se déplace de haut en bas avec les mouvements de la main.

Déformation de l’estomac par les organes voisins. — Cette déformation produite par des organes hypertrophiés ou par des tumeurs néoplasiques situés dans son voisinage n’est pas rare. L’estomac prend alors divers aspects que seul l’examen radiologique nous permet de reconnaître. Il convient de les différencier par ce