ATOUT OL ET OR ON BP EL PO M PE M PEN TP
— A1 — piration sonore, bruyante, suivie d’inspirations saccadées de plus en plus courtes et incomplètes, faites avec effort, aboutit à un arrêt respiratoire complet.
» Le thorax est alors immobile, le ‘cou tendu, la bouche nd ouverte, le visagerangoissé et pâle, les yeux saillants et - fixes. Quand la durée de l’apnée est assez longue, le visage se couvre d’une sueur froide et se cyanose, les veines du cou, du front et des tempes deviennent turgescentes. Bientôt, cependant, on entend à nouveau de petites inspirations successives, sonores, courtes et sifflantes et des expirations entrecoupées, parfois brusques et convulsives, qui ramènent progressivement les mouvements respiratoires à leur rythme normal.
»'L'accès peut être composé d’un nombre variable de reprises, mais à mesure qu’elles se multiplient, la dyspnée - devient plus intense ; le corps se couvre alors de sueurs visqueuses, les extrémités se refroidissent, les battements du cœur ‘leviennent irréguliers et le pouls incomptable. » Le spasme phréno-glottique portant sur les muscles laryngés, sur le diaphragme, sur les muscles thoraciques “et même sur les muscles abdominaux, se généralise aux autres groupes musculaires, soit au début, soit à la fin de l’accès, avec une fréquence assez grande pour qu’une convulsion éclamptique généralisée, ou une contracture té- - tanique des extrémités fasse partie intégrante du tableau clinique du laryngo-spasme. » - La durée de l’accès est des plus variables ; il existe tous les degrés entre l’accès léger qui passe inaperçu et l’accès intermittent, qui dure plusieurs minutes, mettant le nourrisson en état de mort apparente.
Le nombre des accès est également variable. Ils se répètent à intervalles assez éloignés d’abord, sans qu'aucun svmptôme se montre entre les crises. On en a compté jus-
ps
qu’à 30 et 50 par jour. Dans les cas favorables, ils vont en diminuant de nombre et d’intensité. Mais la mort est fré- | quente et survient dans 40 pour 100 des cas, le plus sou- | vent par asphyxie” brusque ou progressive. La mort par syncope cardiaque n’est pas exceptionnelle. | 3
Crises brusques de suffocation avec stridor inspiratoire,. tirage, cyanose, apnée, mort rapide ou brusque, tout cet. ensemble fonctionnel ressemble singulièrement à ce que. nous avons décrit dans les formes latentes d’hypertrophie. thymique se manifestant brusquement par des accidents. immédiatement graves. ; se : À
Au moment de la crise, on ne peut songer à la recherche méthodique des autres signes différentiels. Le tubage, par contre, si l’urgence des accidénts l’impose, devient un. excellent moyen de: diagnostic. I] n’a aucune action sur les accidents d’origine thymique. 3
La crise passée, on n ’observe chez les enfants aise de spasme aucun trouble fonctionnel. Il est rare au con-. traire que, dans les périodes intercalaires, au cas d’hypertrophie du thymus, il n'existe pas un léger cornage où une.
sêne respiratoire permanente plus marquée quand lenant s’agite ou met sa tête en hyper extension.
On à tout loisir, d’autre part, de rechercher alors les signes physiques ou radioscopiques qui peuvent traduire 1 cette hypertrophie. +
L'important, dans tous les cas, est le penser à la coexistence possible des deux affections, car si l’hypertrophie ‘| du thymus est probable, ] ‘opportunité d’une intervention qui à déjà dans quelques cas atténué considérablement les accidents Spasmodiques et peut-être sauvé la vie de l’en- : fant (Hntinel, Veau), doit être sérieusement envisagée.
Il peut arriver cependant que cette Pen aboutisse
à des résultats nuls ou douteux. Dans l’observation que M. Chatelin nous a communiquée (obserwv. 1), malgré l’examen physique systématique qui avait été pratiqué, l’hypertrophie du thymus pourtant manifeste, ne fut découverte qu’à l’autopsie, À cause de la gravité immédiate des accidents, toutefois, l’examen radioscopique n'avait pas été fait. |
B Diagnostic différentiel des formes d’hypertrophie thymique à manifestations continues coupées de paroxysmes légers ou au contraire violents et graves.
En face de semblables accidents, on s’efforcera d’éliminer d’abord les cas de faux-croup grave, certaines formes de papillomes du larynx. Nous ne revenons pas sur les éléments de ces diagnostics.
Les laryngites aiguës où chroniques, dont l’évolution est coupée d’accidents spasmodiques, pourront aussi, pendant quelque temps, égarer le diagnostic (1).
Mais ces faits sont relativement rares. Il est très difficile au contraire d'éliminer cliniquement les causes de sténose trachéo-laryngée qui agissent, tout comme l’hy-
(1)-Marran (Assoc. /ranc. de Pédiatrie, p. 71) rapporte le cas suivant observé par Rorascuizp (Zur Aetiologié des Stridor inspira ‘lorius congenitus. Arch. f. kinderh, L. 52, fas. 4-3, p. 130). Cet enfant était atteint de stridor inspiraloire coùgénital. La radiographie montra l’existence d'un gros Lhymus, L'enfant mourul de broncho-pneumonie: l'aulopsie révéla que la cause du cornage n'était pas une compression de la trachée par le {hymus, mais un abcès sous-muqueux du larynx développé probablement dans un kyste congénital,
pertrophie du thymus, d’une façon continue et qui provo-
quent aussi des exacerbations dyspnéiques. PE Deux de ces causes doivent être surtout étudiées, car les cas de rétrécissements congénitaux de la trachée (1)
sont rares, C’est, d’une part, le stridor laryngé vestibu-
laire ; d’autre part, l’adénopathie trachéo-bronchique.
L’inflammation banale ou tuberculeuse des ganglions médiastinaux est, en effet, chez le jeune enfant, la seule importante parmi les autres tumeurs ou tuméfactions médiastinales qui ne sont vraiment à cet âge que des curiosités pathologiques.
De ces dernières, en effet, causes ati chez L adulte du «€ syndrome médiastinal », beaucoup sont absolument exceptionnelles ou ne se rencontrent pas chez l’enfant. Telles sont l’anévrysme de l’aorte, les tumeurs conjonctives ‘Ju médiastin ete. Nous avons déjà cité, à cause de sa
rareté, le cas de Terrien et Bodolec, dans lequel, chez
un enfant de 8 mois, une tumeur volumineuse d'apparence angiomateuse entraînait une dyspnée permanente avec cornage et des accès paroxystiques de spasme glottique. D’autres causes de compression sont d’un diagnostic relativement facile : tels sont, par exemple, les goîtres
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plongeants, réserve faite cependant des cas où les Con-
nexions avec la région thyroïdienne sont difficiles à mettre
en évidence et des cas exceptionnels mais possibles de
goîtres ou de tumeurs développées aux dépens de thyroïdes aberrants.
Dans un grand nombre de cas également, les abcès rétro. pharyngiens avet la dyspnée et la dysphagie si marquée
(1) Moussous. Rélrécissement congénilal de la trachée. Journal de Médecine de Bordeaux, \7 février 1907.
aui les accompagnent, l'élévation dé la température, les
phénomènes d'infection qu’ils occasionnent seront aisément différenciés de l’hypertrophie du thymus pour peu qu’on y pense et qu’on explore du doigt le pharynx.
Il en est de même de la plupart des abcès tuberculeux développés aux ‘dépens d’un mal de Pott cervical ou dorsal supérieur, lorsque les signes d’ostéite, douleur, contractures, déformations, auront d’abord attiré l’attention.
Dans le cas que nous avons rapporté (V. radiographie
VII, fig. 13), la scoliose cervicale avait été reconnue, et si nous avons reproduit cette radiographie, c’est unique-
ment à cause de la très curieuse ombre qui manifestait cet abcès et non io e qu'il y avait eu erreur de diaenostic.
Mais dans deux cas, l'erreur a été commise. « L’observation de Hotz, dit M. Marfan, est d’un grand intérêt, car elle montre comment les procédés d’exploration qui paraissent les plus sûrs peuvent conduire à des erreurs, Chez un enfant atteint de cornage et de dyspnée par trachéosténose, la radioscopie et la érachéoscopie avaient fait penser à une hypertrophie du thymns. En réalité, il s'agissait d’un abcès froid d’origine vertébrale qui comprimait la trachée. » (1).
Enderlen (2), disent MM. Veau et Olivier, observa un enfant de 3 ans qui avait des crises de suffocation. Il pensa à une hypertrophie du thymus et fit une thymectomie. L'enfant fut amélioré, mais mourut quelque temps après. On trouva, à l’autopsie, un abcès prévertébral eompri-
(1) Marran. Assoc. /ranç. de Pédiatrie, C. R., p. 69.
(2) Expertes. Kau/fmann Medi-. gesellschaft in Basel, Bd L. VI, 1906, cité par Veau et Olivier Chirurgie du Thymus. Arch Med. Enf., n° 11. Nov. 1909, p. 856.
mant la face postérieure de la trachée et répondant aux troisième et quatrième vertèbres dorsales. L’ablation du | fhymus avait soulagé la dyspnée en donnant plus de place à la trachée comprimée en arrière par l’abcès.
STRIDOR LARYNGIEN VESTIBULAIRE, — Îl se caractérise chniquement par une respiration bruyante tout à fait spéciale. [Il survient dès la naissance ou dans les quelques Jours qui suivent.
I se traduit par un bruit tnspiratoire musical, sonore, vibrant (Variot), continu et persistant, coupé parfois par de courts moments d’arrêts. [| rappelle le gloussement de la poule, Le sommeil ne le fait pas disparaître. A l’oc-
casion des cris, des grands mouvements respiratoires, des efforts, des émotions, il devient plus aigu et plus sonore, comparable au chant du coq, à un hoquet, à un sanglot.
L’expiration est presque toujours. respectée. Dans les cas de cornage intense cependant, on. -enten un bruit expiratoire bref et très léger. 5
La toux et la voix ne sont Jamais modifiées.
Ce cornage S’accompagne parfois, surtout quand il est violent, d’un tirage en général léger, inspiratoire, sus-sternal et sus-claviculaire, quelquefois épigastrique. En génétal on n’observe ni polypnée ni troubles cireulatoires. Cependant il arrive, dit M. Variot (1), que ce cornage «s ’exagère par moments, par suite des émotions, des pleurs, au cours des explorations, Mais il n°y a ni cyanose, ni pouls paradoxal, aucun des indices qui doivent faire admettre un obstacle laryngé ni imposer le tubage. »
(1) Vartor, Come. Discussion sur la communicalion de MM. Veau et Olivier. Bull. de la Soc. de Pédiatrie, n° 6. Juin 1909, P: 318.
Ces paroxysmes sont rares et peu intenses. Clest là, et M. Variot qui en a observé un grand nombre de cas y insiste beaucoup, un excellent signe de diagnostic entre le stridor vestibulaire et l’hypertrophie thymique qui elle détermine fréquemment des accès de suffocation, M. Comby jartage l’opinion de M. Variot : «Je crois qu’on peut dire - que si l’enfant suffoque, c’est que le thymus est hypertrophié et s’il y a seulement stridor avec gloussement, l'origine n’est pas thymique, mais congénitale. »
L’exploration digitale ou mieux instrumentale quand celle peut être pratiquée, rend compte des malformations suivantes, que nous résumons, d’après M. Variot (1).
Dans un premier type, l’épiglotte est repliée en dedans, ses bords, en se rapprochant. forment une gouttière assez étroite ; en même temps les replis ary-épiglottiques flasques et minces, viennent au contact ; ils réservent seulement pour le passage de Pair une fente dont les bords s’affaissent et vibrent sous la poussée de l’air inspiré.
Dans un deuxième type, les malformations sont limitées à l’épiglotte qui s’enroule sur elle-même, faisant ainst une anche vibrante. Par suite, les replis ary-épiglottiques se rapprochent en avant, et le bruit est produit par leur vibration au contact de l’air inspiré. | En se développant, le larvnx devient plus rigide, l’épigiotte se déplie, les replis ary-épiglottiques se tendent et le trouble respiratoire disparaît.
Le cornage s'accroît pendent les premières semaines ; il reste ensuite stationnaire jusqu’au sixième mois environ. L'aspect ‘le l’enfani cependant reste normal et sa
(4) Variort in Bruder. Contribut. à l'étude du stridor larvngien congénital des nourrissons. Thèse de Paris 1901.
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santé générale est peu où pas altérée. Puis, le bruit devient intermittent : il ne se reproduit plus qu’à d’assez longs
intervalles, à l’occasion des efforts et, des excitations.
Enfin, vers la fin de la Ceuxiène année, il disparaît complètement.
Si l’on joint à cette symptomatologie clinique presque toujours semblable à elle-même, l'absence des signes physiques ou radioscopiques d’une tumeur rétro-sternale, si pour plus de sûreté, on s'assure que l'introduction d'un tube laryngien fait disparaître les accidents, on pour", avec beaucoup ‘de vraisemblance, porter le diagno“ti£ de
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cornage vestibulaire et éliminer les autres causes de stri
dor congénital, en particulier l’hypertrophie du thymus.
On peut également éliminer en général assez facilement
l'hypothèse d’un CORNAGE ADÉNOIDIEN. r
[1 faut, en effet, y penser avant d’invoquet i hope ‘Ophie du thymus, comme origine d’un stridor congénital . dont on n’a pu découvrir d'autre cause.
Il est remarquable par son fimbre d’abord. C’est ame
sorte de ronflement, de croassement surtout inspiratoire. I s’atténue ou disparaît pendant le jour, devient au con-
traire très bruyant pendant le sommeil. On peut le faire cesser momentanément par l’occlusion des narines. La gêne respiratoire que ces végétations occasionnent, amène l’ou-
verture permanente de la bouche.
Elles peuvent être un réel obstacle à l’alimentation ;
la respiration nasale étant très gênée on supprimée, l’enfant prend mal le sein ou le biberon. | Le toucher pharyngien, au besoin, le eurettage de ces
végétations assureront le diagnostic de cette affection.
Un gros thymus peut cependant coexister avec elle.
ADÉNOPATHIES MÉDIASTINES, — Le diagnostic différen-
tiel des accidents attribuables à l’hypertrophie des gan- glions médiastinaux et à l’hypertrophie thymique nous . semble être un des plus délicats de ceux que nous avons … déjà envisagés. La coexistence possible, et d’après nos s. lectures et nos observations personnelles, fréquente, des deux affections vient encore compliquer le problème.
Le tubage et la trachéotomie qui peuvent, dans nombre d’autres diagnostics, être de grande utilité ne donnent ici aucun renseignement. Les signes physiques tirés de l’exumen du malade peuvent présenter des caractères très voisins. Enfin, les images radioscopiques elles-mêmes ont dû bien souvent, faute d’une éducation suffisante de l’observateur, être plutôt une cause d’erreur.
- Nous allons étudier en détail les différents éléments de = -ce diagnostic.
Tout d’abord, l’adénopathie trachéo-bronchique, con. trairement à ce que l’on croyait habituellement il y a quelques années, est fréquente non seulement chez le jeune enfant, mais même chez le nouveau-né, Et nous ne parlons - pas seulement d’une adénopathie banale, peu accusée, con- - kécutive à une affection broncho-pulmonaire plus ou moins
grave, mais de véritables masses ganglionnaires tubercu- leuses. MM. Marfan, Guinon, Geffrier (1), ete., en ont rapporté de nombreux exemples. MM. Variot et Barret et leur élève, M. Bougarel, ont étudié eux aussi avec une grande : précision les conditions dans lesquelles cette adénopathie se présente eliniquement et radioscopiquement. Nous ferons aux descriptions de ces auteurs de larges emprunts.
(1) Gerrrigr. L'adénopathie bronchique du nouveau-né. Rev, mensuelle des maladies de l'enfance, nov. 1892.
L'un des premiers symptômes et souvent le plus apparent est un bruit de cornage spécial. Les parents, dit M. Guinon (1), le prennent d’abord pour un bruit d’enchifrénement nasal et n’y attachent pas grande importance. 3ientôt il augmente d'intensité ; c’est une sorte de sifflement ou le gargouillement surtout expiratif, bien qu’il s’entende parfois aussi à la fin de l’inspiration.
Il augmente dans l'émotion, les cris, s’atténue quand. l'enfant est couché et disparaît presque complètement pendant le sommeil, Dans un cas de M. Guinon, il diminuait quand on inelinait l’enfant en avant.
MM. Variot et Bougarel (2) ont bien montré la fréquence relative de ce cornage chez les enfants du premier âge, à cause de la facilité avec laquelle les cercles cartilagineux de l’arbre aérien se laissent déprimer par les masses ganelionnaires. Ils ont insisté sur la prédominance de ce cornage à l'expiration, alors que souvent il est à peine marqué à l'inspiration, et lui ont donné le nom de cornage bronchitique expiratoire (3). Nous en rapportons une ob-. servation inédite due à M. Pironneau (obs. IX).
A partir de la deuxième année, au contraire, à cause de la résistance plus grande des arcs cartilagineux, le cor-
La
(1) Gunow. Sur l'adénopathie trachéo-bronchique des jeunes nourrissons. Sociélé de Pédiatrie, 15 nov. 1904.
(2) Bouçarez. L’adénopathie Re pat des nourrissons. T'hèse Paris, 1907.
(3) On peut lire dans la Clinique infantile, 15 août 1910, p 491, uue belle observation-de cornage bronchitique expiratoire due à M. Chatelin. La disparition de ce cornage coïncida avec l'apparition d'une broncho-pneumonie ayant supprimé fonctionnellement toutes les parties du poumon tributaires de la bronche que comprimail l'adénopathie. Il y a quelques années, M. Variot a observé
également la disparition du cornage au cours d'une pleurésie.
nage devient beaucoup plus rare et les autres signes de l’adénopathie bien étudiés déjà par nombre d’auteurs après Laennec, Lereboullet, Rilliet et Barthy, Guéneau de Mussy, Baréty, d’Espine, etc., deviennent prédominants. Nous ne saurions mieux faire que de reproduire l’excellent résumé elinique qu’en donne M. Guinon.
-C Ce cornage s’accompagne d’une polypnée variable, qui auginente avec l’ancienneté de l’affection — et à une période avancée — d’un rythme anormal, à dominante expiratrice, comme dans la bronchite capillaire.
» Pendant la toux et les cris, la dyspnée s’accompagne de cyanose et de sueurs abondantes de la tête.
» Le cri est clair, seulement diminué quand la dyspnée est à son paroxysme. La toux est sifflante, sans rien de rauque ni d’étouffé, parfois accompagnée d’un léger gargouillement comme la respiration ; elle est quinteuse, c’est-àdire composée de plusieurs impulsions très rapides, mais sans caractère coqueluchoïde,
» Sous l'influence mécanique de la dyspnée, apparaissent <e bonne heure des léformations rythmées et une déformation permanente. Le tirage est d'emblée très marqué, à la fois sus et sous-sternal et comme il s’agit d’enfants très jeunes, sous-costal et périthoracique inférieur, formant une gouttière profonde au niveau des fausses-côtes.
» La déformation permanente est constituée par une voussure de la partie supérieure du thorax qui devient globuleuse et en rapport avec l’emphysème qu’entraîne i’effort expiratoire. :
» La percussion donne une sonorité tympanique aiguë
dans la région antérieure emphysémateuse, une sonorité à peu près normale dans le reste des deux poumons ; on peut trouver une submatité dans la partie supérieure du sternum et dans la région inter-scapulaire, mais il ne
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faut pas beaucoup compter sur ce signe qu’on ne décèle que si l’enfant est calme et si la dyspnée n’a pas trop dilaté les poumons.
De même, l’auseultation est très difficile à cause du cornage et des sifflements bronchiques qui cachent les bruits
pulmonaires. Toutefois, on peut arriver à reconnaître que
le murmure vésiculaire est affaibli et que le cri prend un “ton éclatant au niveau du hile, en arrière, enfin que le sifflement-cornage est à son maximum en ce point. »
De son côté, M. d’Espine (1), insiste beaucoup sur ce
dernier signe. La bronchophonie, dit-il, est le signe le
“S $ EN Lé s La plus précoce et-très souvent le séul de l’adénopathie tra-
chéo-bronchique.
Cet ensemble de symptômes est loin de se présenter toujours au complet. S'il existe des cas où ces signes, au moins la plupart d’entre eux, s’observent, il en est un assez grand nombre d’autres à symptomatologie plus obscure. Souvent avec-des signes de compression très évidents, les signes physiques manquent de netteté. Surtout ils peuvent être aisément confondus avec ceux de l’hypertrophie thymique.
La percussion de la région hilaire, en arrière, peut ne donner aucun renseignement. La matité ganglionnaire, au lieu d’oceuper les parties latéro-sternales, peut exister dans la région sternale elle-même et jusque dans sa partie supérieure. EE
Il n’est pas jusqu'à la voussure sternale permanente,
(1) »'Espine. Le diagnostic précoce de la tuberculose des ganglions bronchiques chez les enfants. Bull. de l’Acad. de Méd!:, 1907 et Clinique infantile, 1907, p. 173.
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sans parler du firage diaphragmatique et sus-sternal qui he puisse se rencontrer dans les deux affections.
On se souvient aussi que le signe de Smith a été signalé dans l’hypertrophie thymique.
Si les signes physiques sont, on le voit, d'interprétation difficile, les signes fonctionnels moins encore apportent
de certitude (1). Sur quoi donc essayer d'établir ce dia-
gnostic différentiel ?
1° Quand la notion bien nette d’une tumeur expiratoire
(1) D'une récente erreur de diagnostic, M. Veau (Soc. de Pédia-
trie, 21 févr. 1911) tire quelques enseignements.
Le petit enfant qu'il a opéré présentait, ditil, tous les signes d'une hypertrophie du thymus, difficulté de la respiration, crises de suffocation, gêne de la déglutition, tirage, matité sternale. En
. réalité le thymus était petit et les accidents étaient causés par des
ganglions médiastinaux suppurés.
Quelques pointsauraient dû cependant attirer l'attention : ces accidents étaient survenus à la suite d'une broncho-pneumonie grave ; le tirage était plus marqué dans la région diaphragmatique que dans la région cervicale ; la voix avait été longtemps voilée.
A l'avenir, conclut-1, « quand les symptômes de sténose sousglottique apparaîtront au cours d’une infection pulmonaire... quand il y aura discordance entre le tirage diaphragmatique et le tirage cervical, je penserai à la possibilité de l'infection des
ganglions médiastinaux. »
Nous ferons remarquer toutefois que si les affections broncho-pulmonaires aiguës peuvent s'accompagner de réaction ganglionnaire, elles peuvent parfaitement aussi, en amenant une congestion brusque de la glande thymique provoquer des accidents aigus d'hypertrophie, Nous avons vu que M. Marfan avait signalé plusieurs fois le fait.
Les poussées fébriles ne sont pas d’ailleurs excessivement rares au cours de l'hypertrophie du -thymus (d'OKlsnitz).
au-dessus du manubrium est perçue (1) ; quand les caractères qui semblent assez particuliers au tirage thymique sont bien marqués ; quand le cornage est bien franchement inspiratoire, le diagnostic. peut pencher en faveur de l’hypertrophie thymique. |
2° La radioscopie pratiquée par un observateur exercé, à l’aide d’une technique rigoureuse, peut aussi, dans Les cas typiques, contribuer à ce diagnostic.
I faut d’abord une fechnique parfaite (2) pour obtenir le maximum de netteté de l’image ; il faut varier l’incidence des rayons et examiner Consciencieusement et longuement l’enfant de face, de dos, de profil et surtout dans la position oblique pour mieux étudier le champ sus et latéro-cardiaque. On doit l’examiner aussi. au repos, et pendant les fortes inspirations chez l’enfant déjà grand, quand le sujet crie, lorsqu'il s’agit d’un nouveau-né. Dans les grandes inspirations, en effet, le tissu pulmonaire devient ù d’une plus grande clarté et les contours des ganglions se dessinent mieux. #
Les masses ganglionnaires sont en général assez peu volumineuses, arrondies, à contours polycycliques, disent certains auteurs, comme formées par une suite d’ares de cereles. |
Un bon caractère du diagnostic est fourni par l’opacité moins grande à la périphérie dusganglion ou de la masse ganglionnaire qu’elle ne l’est au centre. -
De plus, les ombres des gangfions, lésés à des degrés divers, sont d’opacité variable. Les ganglions calcifiés, par
(1) M. Aviracner signale cependant l'existence possible d’une tuméfaction expiratoire au cas d'adénopathie. Soc. de Pédiatrie, 21 mars 1911.
(2) Voy. Variur. Sociélé médicale des Hôpilaux, 19 avril 1907 et BouGaREL. loc cil.
exemple, apparaissent semblables à de gros grains de plomb. |
La disposition même des ombres des ganglions est encore à retenir. Les masses juxta-cardiaques qui nous intéressent surtout et dont nous avons signalé le contour irrégulier, remontent quelquefois très haut, jusqu’à l’an- gle sterno-claviculaire et le plus souvent à droite. Fréquemment, elles se continuent par des sortes de trainées « descendant parallèlement et à un centimètre ‘le distance de l’ombre du bord droit du cœur pour aller se confondre avec l’ombre diaphragmatique » (Josserand et Roux) (1). Presque toujours, enfin, elles s’accompagnent d’ombres analogues mais de siège sensiblement différent. Ces ombres, bas situées dans le thorax et plus éloignées de la ligne médiane, à la hauteur des 7°, &, 9 arcs costaux postérieurs, Elles sont plus petites que celles du hile et se réduisent souvent à des points obscurs, à des traînées d’ombres lésères à contours irréguliers (Barret) (2).
Enfin, la recherche des affections pleuro-pulmonaires concomitantes, des localisations tuberculeuses pulmonaires en particulier, rares chez le nourrisson, mais moins exceptionnelles qu’on ne le pensait, apportera souvent des renseignements qui viendront confirmer les impressions précédentes.
Aw total, les caractères des ombres ganglionnaires, quand l’étude peut en être faite avee assez de précision, paraissent désormais suffisamment assurés pour qu’on attache au diagnostic radioscopique de l’adénopathie trachéo-bronchique une réelle importance.
(1) Josseranp et Roux. Rev. des Mal. de l'Enfance. Déc. 1904. (2) BarreT in Bougarel, loc. cul.
Mais il faut ajouter qu’une ombre thymique certaine peut coexister avec des ombres ganglionnaires. [l peut se faire alors que ces diverses ombres, en se mêlant, perdent
de leur netteté : le diagnostic différentiel de ces deux
affections devient hésitant radioscopiquement comme il le
devient cliniquement. Et, parmi toutes les ombres proje- : tées, on n’ose plus affirmer |” existence de Lembre thy-
rAique.
De sorte que, nous l’avons dit, l'épreuve radioscopique,
qui donne de beaux résultats quand il s’agit de l’une ou
de l’autre affection, existant isolément, et dans les cas ty- ;
piques de ces affections, perd une grande partie de sa valeur quand elles coexistent. Au lieu d’une certitude, elle n'apporte qu’une présomption de plus à ajouter à toutes celles que révélait déjà l’examen. clinique.
C. Diagnostic différentiel des See formes cliniques de l’hypertrophie du thymus
DrAGNosTIc DIFFÉRENTIEL DE LA FORME CYANOTIQUE. —
Les bruits de souffle perçus à l’auscultation pourront servir: à distinguer cette forme rare des malformations car-
diaques congénitales qui s ‘accompagnent également de cyanose,.
On devra penser aussi à la Cyanose congénitale paroxystique (1), qui se traduit par des crises de eyanose intense, débutant souvent brusquement et sans cause apparente.
(1) SéBiceau. La cyanose congénitale paroxystique. T'hèse Paris 1906. Observations Variot et Lecomte, Variol et M. Ferrand in Clinique infantile, 1907, p. 235 et 1908, p, 193.
Ba face et le cou, les extrémités prennent une coloration violacée, le cœur bat violemment, la respiration est
bruyante, précipitée, sans tirage. La constatation d’un
souffle intense dans le troisième espace intercostal gauche, d’une hyperglobulie considérable fera soupconner le diagnostic.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA MORT SUBITE DUE À L’HY- PERTROPHIE DU THYMUS. — Nous ne voulons pas entrer dans la longue discussion qui conviendrait ici. Nous pensons qu’il n’est pas toujours suffisant de constater à l’autopsie un thymus volumineux, même en l’absence d’autres lésions pouvant expliquer la mort, pour attribuer celle-ci à l’hypertrophie du thymus. Il arrive, en effet, que des enfants, en apparence bien portants ou atteints affections cutanées peu graves par elles-mêmes (1), des rachitiques, des syphilitiques héréditaires, etc, suecombent brusquement
sans qu’on puisse expliquer cette mort soudaine, Et pour-
tant, le thymus de ces enfants est le plus fréquemment normal.
Nous croyons qu’on ne sera autorisé à soupçonner en la circonstance le rôle du thymus que lorsqu'on le trouvera congestionné d’une facon intense et lorsqu'on aura connaissance d'accidents de compression plus où moins manifestes ayant précédé la mort, même à plusieurs semaines
de distance.
Il se pourra, au contraire, que l’autopsie fasse décou-
(1) Mampran et Hazcé. Mort rapide et imprévue dans leczéma des nourrissons. Soc. de Pédiatrie, 6 mars 1909 Hurinez et River : Seplicémies graves au cours des affections cutanées des jeunes enfants. Arch. de Méd. des Enfants, n° 1, janv. 1909
vrir la cause de la mort, en montrant l’existence d’une néghrite, d’une hémorragie cérébrale ou méningée, d’une diphtérie (syncope post-diphtérique), d’un goître congénital (1), etc, dont on n'avait pas soupçonné l’existence.
(4) Leoueux. Hypertrophie thyroïdienne dans trois cas de mort subite de nouveau-nés. Soc. Obstélr. de France, avril 1905. — Planchu, Goître constrictif cause de mort chez le nouveau-né. Ibid., août 1909.
