CHAPITRE IV

Les éléments figurés du sang deviennent le siège très fréquent d'altérations morbides. Parmi ces altérations, les plus graves et malheureusement aussi les plus communes sont celles qui ont pour point de départ les globules blancs. Celles qui intéressent les globules rouges sont beaucoup plus rares et n'enraînent pas des conséquences aussi fâcheuses. Dans une élude complète de ces altérations, il conviendrait de les rattacher à trois principaux chefs : le

premier, embrassant toutes celles qui sont relatives aux leucocytes; le second, comprenant celles relatives aux hématies, et ie troisième, celles qui portent à la fois sur les deux ordres de globules.

ARTICLE PREMIER

Quelques-unes de ces altérations ont pour résultat une simple hypertrophie des leucocytes. D'autres sont caractérisées par la prolifération et la diapédèse de ces globules. Assez souvent, elles ont aussi pour caractère essentiel leur prolifération ; mais les leucocytes, en se multipliant, ne franchissent pas les limites de l'appareil circulatoire; ils restent mêlés aux hématies. Enfin, dans certaines conditions morbides, les globules blancs subissent la dégénérescence cancéreuse et deviennent alors le point de départ des tumeurs encéphaloïdes, sarcomateuses, mélaniques, etc.

§ 1, — Hypertrophie des globules blancs. •

Ces altérations sont fréquentes. Elles ont été observées par M. Ch. Robin sur divers points de l'économie, et particulièrement sur les leucocytes de la lymphe et du sang qui restent stationnaires dans quelque dilatation variqueuse des lymphatiques et des veines du scrotum ou d'une tumeur érectile. Le même auteur les a rencontrées aussi sur les leucocytes du colostrum, des séreuses enflammées, et dans un grand nombre d'organes (1).

Très souvent, ces altérations ont pour siège les glandes vasciilaires sanguines et les ganglions lymphatiques. Les amygdales se placent, sous ce rapport, au premier rang; viennent ensuite les ganglions du cou, du creux de l'aisselle et du pli de l'aine, puis la rate, le corps thyroïde, et enfin le thymus.

L'hypertrophie des leucocytes qui prennent naissance dans ces divers organes présente, au point de vue analomique et physiologique, un très grand intérêt. Nous avons vu, en eflet, qu'ils restent à l'état de simples globulins aussi longtemps qu'ils n'en ont pas franchi les limites; ils sont alors consti-

(1) Ch. Robin, Dict. encycL des se. méd, (article Leucocytes, p. 259).

tués par un noyau granuleux et arrondi qu'entoure une enveloppe se dessinant sur son contour sous l'aspect d'un arc, souvent même n'accusant nullement sa présence. Dans cet état de simplicité, on pouvait leur contester le caractère des leucocytes, bien que quelques-uns, dans le nombre, en offrent assez nettement tous les attributs. Mais sous l'influence des affections chroniques qui déterminent leur hypertrophie, ils prennent un accroissement assez rapide, tout à fait semblable à celui qu'ils acquièrent en arrivant dans le plasma sanguin. Leur volume reste cependant assez variable. Il en existe de toutes les dimensions. Seulement ceux qui revêtent les caractères des véritables globules blancs et qui se trouvent en très faible minorité à l'état normal, sont, au contraire, les plus nombreux. La plupart présentent le diamètre ordinaire des leucocytes, 9|x à lO/x. Quelques-uns sont plus considérables. Parvenus à ce degré de développement, leur nature alors ne peut plus être contestée. On les reconnaît à leur noyau bien manifeste, arrondi et granuleux, à leur protoplasma granuleux aussi, et à leur enveloppe non moins évidente (1).

L'hypertrophie des globulins a donc pour résultat de les faire passer de la première à la seconde période de leur développement, et en accusant fortement tous leurs attributs distinctifs, de démontrer leur nature qui était encore problématique pour quelques auteurs.

J'ai constaté cette hypertrophie sur des ganglions du cou et sur des ganglions du creux de l'aisselle qu'avait bien voulu m'adresser M. Berger; Les leucocytes des ganglions axillaires, en passant à l'état de globules blancs adultes, étaient devenus le siège d'une altération réelle; ils contenaient des granulations graisseuses, assez rares dans quelques-uns, très abondantes dans d'autres; plusieurs leucocytes en étaient remplis (2).

C'est sur les amygdales qu'on peut le plus facilement constater les effets habituels de l'hypertrophie des globulins. En raclant légèrement la surface d'une coupe faite sur un segment de ces glandes, on obtient un Hquide séroppalin qui, vu au microscope, se compose presque exclusivement de leucocytes bien caractérisés; l'acide acétique au 40% seul ou additionné d'une quantité variable d'alcool au 10% permet d'en étudier toutes les variét es (3),

(1) PI.XV,flg.l.

(2) PI. XV, fig. 2.

(3) PJ. XV, fjg. 3.

Ainsi les globulins, sous l'influence de certaines causes encore mal déterminées, mais qui semblent se rattacher pour la plupart à une inflammation chronique, peuvent se développer comme dans l'appareil circulatoire. L'accroissement qu'ils prennent alors constitue un phénomène à la Ibis physiologique et pathologique. Leur accroissement est un fait physiologique puisqu'ils sont appelés à se développer progressivement; mais cet accroissement s'opère dans un organe où il ne doit pas avoir lieu, et il a pour conséquence une augmentation de son volume; c'est donc par les effets qu'il entraîne et non par sa nature même que l'hypertrophie des globulins touche à la pathologie.

Cette hypertrophie est remarquable sous un autre rapport. On aurait pu conjecturer que les leucocytes, en passant par voie pathologique de la première à la seconde période de leur évolution, montrent quelque tendance à la prolifération ; c'est ce qui a lieu à l'état normal. Dans l'état morbide, cette tendance ne semble pas exister; rien, du moins, ne vient l'annoncer ; les noyaux des leucocytes ne présentent aucune trace de segmentation ; on trouve bien rarement des globulins dans ces leucocytes hypertrophiés : ainsi s'explique la lenteur avec laquelle les glandes vasculaires sanguines et les ganglions lympathiques augmentent de volume. Si la prolifération s'ajoutait à l'hypertrophie, cet accroissement de volume serait plus rapide, et les organes qui en sont le siège pourraient atteindre des dimensions presque indéfinies.

§ 2. — Altérations caractérisées par la prolifération

ET la DIAPÉDÈSE DES GLOBULES BLANCS.

Toutes ces altérations peuvent être résumées en un seul mot, la suppuration : c'est dire combien elles sont fréquentes. Le pus, conséquence ordinaire des inflammations portées à un certain degré d'intensité, est un liquide séreux dans lequel flottent d'innombrables leucocytes. Ce fait, que M. Ch. Robin, l'un des premiers, a très nettement démontré, n'est plus contesté aujourd'hui (i). Mais d'où viennent ces leucocytes? Cohnheim, en 1867, dans ses recherches sur l'inflammation et la suppuration (2) a cherché à établir qu'ils proviennent des vaisseaux sanguins, et qu'ils traversent les

(i) Ch. Robin, Dict, encycL des se. méd., art. Leucocytes.

(2) Cohnheim, Sur Vinfl.et la suppuration {Virchow's Arch., septembre 1867).

parois de ces capillaires par voie de diapédèse. Sur une grenouille curarisée cet auteur met l'intestin et le mésentère à nu. Le simple contact de l'air extérieur suffit pour provoquer un état inflammatoire, et l'accumulation des globules blancs sur certains points. On voit d'abord les artères se dilater ; les veines se dilatent ensuite. C'est sur ces veines dilatées que l'observateur doit plus particulièrement fixer son attention. Il ne tarde pas à remarquer que le courant sanguin parcourant leur cavité se décompose en deux colonnes : l'une, centrale, constituée par les globules rouges; l'autre, périphérique, formée de globules blancs. De la couche périphérique se détachent çà et là quelques-uns des globules qui en font partie, pour s'engager dans la paroi correspondante, en dehors de laquelle ils font une très minime saillie. Peu à peu la saillie extérieure augmente; le corpuscule est alors comme partagé en deux moitiés égalés reliées l'une à l'autre par un étranglement intra-pariétal. Puis cette saillie extérieure s'accroît pendant que la saillie intérieure diminue; et bientôt le globule tout entier est sorti des voies de la circulation. D'autres se comportent de même. Us s'accumulent ainsi autour du vaisseau, en formant de petits amas inégaux, qui s'accroissent, se rapprochent, se confondent et finissent par entourer la veinule dont ils proviennent. Des phénomènes semblables se passent du côté des capillaires. Mais à la diapédèse des leucocytes se joint alors celle des hémalies qui, cependant, semblent ne pouvoir s'échapper que plus difficilement; car on n'en trouve jamais qu'un petit nombre au milieu des globules blancs.

Ainsi pour Cohnheim les globules du pus sont des globules blancs en voie d'émigration. Sa théorie de la suppuration comprend deux faits principaux, dont l'un est relatif à l'origine des globules du pus, et l'autre à leur diapédèse. Sur l'un et l'autre point je partage son opinion. Mes observations sur la circulation du sang dans la nageoire caudale des têtards m'ont nettement démontré que les globules blancs et rouges peuvent sortir et sortent en eflet des voies de la circulation.

Le même auteur, revenant sur sa doctrine, en 1873, s'attache à expliquer le mode suivant lequel s'opère Témigration des leucocytes. Il pense que l'inflammation a pour effet d'altérer les parois des vaisseaux et de préparer ainsi la diapédèse des leucocytes. Cette explication trop mécanique n'ajoute " rien à la valeur de l'opinion qu'il défend. Sur mes têtards curarisés et en pleine intégrité des vaisseaux capillaires, j'ai vu les deux ordres de globules

traverser les parois de ces vaisseaux qui n'offraient nulle trace d'inflammation et nulle trace, par conséquent, d'altération. Le fait a lieu de nous étonner sans doute, et l'explication en est difficile; mais prenons-en d'abord possession; l'explication viendra plus tard. Remarquons d'ailleurs que cette diapédèse des leucocytes est dépassée en quelque sorte par une diapédèse plus surprenante encore, celle du noyau des hématies qui passe en masse à travers les parois de leur enveloppe, semblable à une mince lame de cristal. Ici il n'y a plus à faire intervenir des stomates, des fissures, des porosités, des altérations mécaniques ou morbides; le noyau a presque le diamètre de l'enveloppe, et il la traverse sans se déformer, sans se modifier et sans l'altérer, avec la même facilité que si elle n'existait pas. Si cette diapédèse des noyaux pouvait soulever le moindre doute, on l'attribuerait à une illusion, et il n'en serait plus question; mais elle est d'une si complète évidence, qu'ici encore il faut s'incliner devant le fait.

Les globules du pus proviennent donc de l'appareil circulatoire ; ils en sortent le plus habituellement sous l'influence de l'inflammation, et par voie de diapédèse. Mais cette théorie n'est pas complète. Elle ne nous rend nullement compte de la multiplication si remarquable des leucocytes. Elle ne nous apprend rien aussi sur les modifications très réelles que subissent ces globules pendant et après leur émigration. Abordons l'étude de ces deux points. Nos connaissances actuelles sur la segmentation des noyaux, sur la diapédèse des globulins, sur les premières phases de leur développement nous permettront de résoudre sans peine les difficultés qu'ils soulèvent, difficultés jusqu'ici demeurées insolubles.

1" Quelle est la cause de la multiplication indéfinie des globules du pus? — Cette cause, il est à peine nécessaire de le dire, après les longs développements dans lesquels nous sommes entré, c'est la prolifération des globules blancs. Dans l'état normal elle préside au renouvellement incessant des globules rouges, dont elle maintient le nombre en rapport avec les exigences du développement des organes et de leur nutrition. Sous l'influence de plusieurs causes, mais particulièrement à la suite des phlegmasies aiguës, elle devient incomparablement plus active, et les générations de leucocytes se succèdent avec une telle rapidité, ils s'accumulent sur un point donné avec une telle abondance, qu'on voit se produire alors ces tumeurs fluctuantes, de volume

variable, parfois très petites, mais souvent aussi considérables, connues sous le terme générique d'abcès. Pour expliquer la formation si prompte de ces tumeurs et les grandes dimensions qu'elles peuvent acquérir, rappelons que le nombre de leucocytes croît en progression géométrique, et que chacun d'eux à la dixième génération ne compte pas moins de 450 000 rejetons (1). Or, à voir rénorme quantité de pus qui s'écoule de certains abcès, comme, par exemple, des abcès diffus du tronc ou des membres, on peut conjecturer que dans une seule journée le nombre des générations dépasse cette limite, et que les globules purulents qui se forment après une durée de vingt-quatre heures appartiennent à une douzième ou quinzième génération; et comme c'est le plasma sanguin qui fait les frais de ces grandes proliférations, lorsqu'elles se prolongent, elles ont pour résultat un rapide épuisement des forces de l'organisme.

La théorie complète de la suppuration peut donc être ainsi formulée : le noyau des leucocytes contenus dans les capillaires traversant le foyer de Tinflammation se segmente; et chaque globule blanc contient alors le plus habituellement de trois à quatre globulins. Ceux-ci s'échappent par diapédèse de la cavité qu'ils occupent, tombent dans le plasma sanguin, s'accroissent avec la plus extrême rapidité, et deviennent presque aussitôt le point de départ d'une nouvelle génération, qui en produit une troisième, une quatrième, etc. Pendant que les générations se succèdent et s'entassent dans des tubes devenus trop étroits, les globules en voie de prolifération traversent les parois des capillaires, et convergent vers un point central sur lequel ils se réunissent. Les mêmes phénomènes continuant, et de nouveaux globules purulents venant sans cesse s'ajouter aux premiers, la collection s'accroît en prenant des dimensions variables selon le siège et le degré de l'inflammation (2).

C'est donc de la cavité des vaisseaux que viennent les globules du pus ; aussi lorsqu'on ouvre l'un des vaisseaux veineux qui se trouvent compris dans le foyer de l'inflammation, remarque-t-on qu'ils contiennent une très grande quantité de globules blancs en voie de prolifération. Ces globules, du reste, ne sortent pas tous des voies circulatoires; un certain nombre d'entre eux est entraîné par le courant sanguin et va se mêler à la masse totale du liquide

(1) Voy. page 38.

{t) PI. XIV, fig. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, iO, ii, i±

nourricier, d'où raccroissement constant de la proportion des globules blancs dans le sang à la suite de toutes le§ phlegmasies, accroissement qui varie aussi selon l'importance de celles-ci.

Ainsi formulée, la théorie de la suppuration nous laisse entrevoir très clairement son double caractère. La suppuration n'est en réalité, au moins h son début, que l'exagération d'un phénomène physiologique. En s'exagérant, ce phénomène produit l'émigration des globules proliférants, leur accumulation sur tel ou tel point de l'économie, la formation d'un abcès, etc. ; c'est donc par ces conséquences qu'il se rattache à la pathologie.

Nous savons actuellement d'où vient le pus. Pour en compléter l'étude il nous reste à déterminer les attributs qui sont propres aux globules purulents.

2" Quels sont les attributs qui distinguent ces globules? Sont-ils identiques aux globules blancs? ou bien en diffèrent-ils par quelques-uns de leurs caractères? — Les globules du pus sont des globules blancs en voie de prolifération. Ils ont donc la plus grande analogie avec les leucocytes ordinaires, mais s'en distinguent cependant sous plusieurs rapports. En effet, les leucocytes ordinaires se présentent sous des aspects et des volumes très divers, répondant aux différentes phases de leur développement. Les globules du pus, au contraire, se ressemblent presque tous : ils ont à peu près le même volume ; ils contiennent généralement de trois à quatre globulins. Leur protoplasma est d'une extrême ténuité, comme, du reste, dans tous les leucocytes en voie de segmentation. Ainsi, égalité de volume, transparence parfaite, noyau segmenté, identité d'aspect, tels sont les caractères propres aux globules du pus, caractères auxquels vient s'ajouter encore la singulière aptitude qu'ils possèdent de traverser par diapédèse les parois des capillaires sanguins.

Pour prendre connaissance des globules du pus, on les traitera par l'acide acétique dilué, associé à l'alcool dilué aussi. Voici deux formules qui donnent, chacune, d'excellents résultats :

, ^ , l Alcool au iO« 19 parties.