OBSERVATION VII

(M. Hurscaminr, Bulletin de la Société française de dermatologie et syphiligraphie, Réunion deérmatologique de Strasbourg du 9 mars 1930.)

E... (A.), 24 ans; entre à l'hôpital pour une épididymite gonoccocique typique qui évolue d’une façon normale. II n’accuse aucun antécédent spécifique. Au cours de son séjour, on lui fait une prise de sang pour examens sérologiques. Ceux-ci révèlent un Wassermann positif au sérum chauflé et au sérum frais et un Vernes à 22. Un traitement spécifique mixte est alors institué, au cours duquei le malade se souvient avoir été traité autrelois par des piqures. Tout évolue d’une façon très normale. Le malade reçoit dix néo et neuf intramusculaires d’un bismuth .oléo-soluble. La dixième injection est pratiquée le 6 décembre au matin, comme toutes les autres. L’aiguille est enfoncée dans la fesse droite au point de Barthélémy. A ce moment, le malade accuse une vive douleur, qui passe aussitôt. On aspire avec la seringue, et comme cette aspiration

ne ramène aucune trace de sang on pousse l'injection. Puis l'aiguille

Re

est retirée, et le malade, ne ressentant plus aucune impression douloureuse, quitte l'hôpital. La douleur ne débute qu'environ deux heures après. Puis, au bout de trois jours, la douleur se calme, mais elle augmente très vite d'acuité, obligeant le malade à $’asseoir, puis s'aliter. On nous Je ramène à 6 heures du soir et je le vois le lendemain matin. A ce moment, le malade est couché sur le côté gauche, relâchant les muscles de la jambe malade par une demi-flexion de la hanche et du genou, Tout mouvement passif ou actif est impossible. Les douleurs spontanées sont vives et ont ôté au malade tout sommeil.

Du côté de la fesse droite, nous constatons un gonflement en masse. La région de la piqûre, sur un diamètre de 3 à 4 centimètres, présente une coloration bleuâtre. De ce centre partent des arbor.sations ecchymotiques qui s’entre-croisent, revêtant un aspect livédosique. Mais des nappes de taches ecchymotiques sont dispersées assez loin du centre des lésions jusque dans la région coccygienne.

A la palpation, la fesse est froide, tendue, douloureuse. Pendant les premiers jours, on a recours à la morphine et aux applications chaudes. Le malade est capable de quelques mouvements, et le cinquième jour, il demande à se lever. Il marche d’abord en boitant un peu, maïs, au bout d’une quinzaine de jours, toute gêne a disparu et, au point de vue fonctionnel, la situation était redevenue normale.

Pendant ce temps, voici ce qui s'était passé du côté de la fesse : la tuméfaction régresse très vite. La peau de la région livédosique périphérique, se dessèche peu à peu, prend un aspect momifié par endroits, se soulève en se remplissant de sérosité ou de sang et, finalement, s’exfolie en laissant des cicatrices pigmentaires qu'on remarque aujourd'hui.

La zone centrale prend une teinte de plus en plus noire et aboutit à cette escarre déprimée, large de 2 à 3 centimètres, épaisse

de 2 millimètres, qui ne gêne aucunement le malade.

4° Gangrène profonde hypodermique ou musculaire.

Cette forme n'est que la précédente avec extension du pro-

cessus gangréneux.

; OBsERvVATION VIIT (Inédite).

(Due à l'obligeance de M. le Professeur agrégé Jour.)

Mme D..., âgée de 25 ans, est traitée depuis le 42 septembre 1931 pour une syphilis secondaire caractérisée par des syphilides palmaires, des plaques muqueuses de la gorge, de l’asthénie et un amaigrissement marqué. Elle signale, en outre, une céphalée quotidienne à maximum vespéral qui date de deux mois environ, ainsi que des douleurs rhumatoïdes dans les membres.

Après des injections quotidiennes de cyanure de mereure à 4 centigramme, une série de novarsénobenzol est instituée par voie intraveineuse aux doses de 0,15, 0,30, 0,45, 0,60, 0,75, 0,75, 0,75, 0:60, 0,75. Comme l’arsenic a été assez mal supporté, la seconde série est faite à l’aide d’un sel de bismuth soluble (œ — carbonacé- .thyl 8 — méthyl, monoate basique de’ bismuth), dont il est fait quinze injections du 14 décembre 1931 au 19 février 1932. Toutes les piqûres ont été parfaitement tolérées, hormis une légère douleur locale au début du traitement, comme il survient chez la plupart des malades, et qui ne s’est pas renouvelée.

Une nouvelle série du même sel de bismuth est commencée le 17 mars 1932. La quatrième piqüre, faite le 31 mars, provoque une embolie dans des conditions assez particulières. L'injection a été pratiquée dans la fesse droite d’une manière parfaitement correcte: Aiguille longue de 6 à 7 centimètres, de calibre assez gros, 9/10 mm. de diamètre, enfoncée en plein muscle. Cependant il demeurait “entre la peau et l’embout de l'aiguille un intervalle de près de 1 centimètre, car en piquant on avait senti une petite résistance, due à un petit nodule induré. Après. une attente de une minute environ, le médicament est injecté après s'être assuré en aspirant avec la seringue qu'il ne venait pas de sang. L’injection était à moitié faite lorsque la malade fit un mouvement de recul assez vif pour que l’aiguille fût enfoncée jusqu’à la garde. Me méfiant que celle-ci ait pu perforer un vaisseau et avant de continuer à pousser. doucement

le piston, on aspire avec la seringue toute montée, et l’on cons-

LC LOMREL tate quil vient une quantité notable de sang. La piqûre est aussitôt suspendue et l'aiguille retirée.

Quelques secondes plus tard, on voit un changement de coloration de la peau, qui devient sur presque toute l'étendue de la partie moyenne de la fesse blanc ivoire, comme exsangue. La malade se plaint alors d'une douleur assez vive dans toute l’étendue de la fesse ainsi que dans le membre inférieur. Mais la douleur ne fut nullement intolérable, comme il advient souvent au cours des embolies artérielles. La malade à pu se rhabiller et marcher, faire un trajet de deux heures en chemin de fer. La douleur semble même s’atténuer et, pendant la nuit, ne gêne même pas le sommeil. Le lendemain la fesse était enflée. « Elle me gênait beaucoup pour marcher et m asseoir. Après l’application de compresses chaudes, elle semble même désenfler et prit une teinte lie de vin. Ce n'est que deux jours après avoir reçu la piqûre que j'eus de très grandes douleurs, me prenant toutes Les deux heures et durant chacune vingt minutes. Durant ces crises, je ne pouvais ni m asseoir, ni rester debout tellement la douleur était vive. Les fortes souffrances disparurent trois jours après. » (Note manuscrite de la malade.)

De fait, la malade revient à la consultation la semaine suivante,

le 8 avril, ne souffrant presque plus. Sur la partie moyenne de la fesse, on constate au-dessous de l'emplacement où la piqüre a élé pratiquée une vaste tache ecchymotique allongée transversalement, lésèrement concave, rouge vif ou violacée, de teinte lilas par endroits, où l’épiderme était soulevé de petites phlyetènes par places. Au niveau de la tache, la fesse était fortement filtrée, très dure et légèrement douloureuse.

Par la suite, la tache ecchymotique à disparu, laissant par places des îlots de gangrène superficielle. Par contre, à la partie externe, il s’est formé, sur une surface de 5 centimètres de long sur 2 centimètres de large, une plaque de gangrène profonde de 1 centimètre environ, recouverte d’une escarre noire baignant dans du pus.

Le 4 mai, l'escarre enlevée laisse voir un tissu bourgeonnant qui comble peu à peu la cavité. D'ailleurs, la surface nécrosée est déjà en partie réduite. La fesse à ce niveau demeure légèrement empâtée;

elle n’est plus guère douloureuse. Le traitement par le même sel

EN vent

de bismuth à pu être poursuivi sans nouvel incident au rythme de deux injections par semaine, pratiquées exclusivement dans la fesse gauche.

Ce cas nous paraît intéressant à troïs points de vue :

1° La gangrène a pu être redoutée dès que l'injection a été suspendue au moment de l’afflux du sang dans la seringue;

2° Les douleurs vraiment intolérables qui accompagnent l'embolie n'ont apparu que deux jours après l’injection;

3° Il est rare d'observer que des sujets atteints d’embolie bismuthique présentent un placard de gangrène d’une telle étendue et surtout d’une profondeur aussi grande. Notons, en outre, qu'elle a été hors de proportion avec l'intensité des douleurs qui semblent avoir été observées, puisqu'elle n’a fait appel à aucun médecin de son voisinage pour lui apporter un soulagement.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Ce qui a été dit sur la symptomatologie nous permettra de ne pas insister sur ce chapitre. La douleur qui suit de près la piqûre reste le commémoratif important. La piqûre du nert sciatique se différencie par une douleur instantanée, brutale, s’irradiant comme un éclair le long du trajet même du nerf. Il ne faudra pas plus confondre lembolie avec les nodosités qui résultent des injections répétées. Elles sont, le plus souvent, indolores. Par leur nombre même, elles arrivent à former de vastes superficies de sclérose que l’on sent comme cartonneuses. Nous verrons plus loin quels en sont les dangers. Nous ne signalons que pour les éliminer le zona lumbo-fémoral et les abcès de la fesse, qui ne peuvent être confondus, les premiers par leur topographie, les seconds par leur apparition tardive vers le huitième jour. Au surplus, les formes de l’exanthème, avec leurs caractères nets, suffisent à confirmer le diagnostic.

SYMPTOMATOLOGIE

Voici, résumée, l'étude clinique telle qu’elle se dégage de la moyenne de nos observations :

L'injection détermine une douleur plus ou moins vive, signalée par le malade, C’est quand il se rhabille, ou bien dans la rue, rarement plusieurs heures après, que débutent les accidents : douleur violente, premier symptôme observé par le malade; exanthème et tuméfaction de la fesse. La douleur immobilise alors le malade, l’oblige à se faire transporter et à se coucher. Cette douleur est violente, n’est pas calmée par le repos et elle est exacerbée par les mouvements et la pression. Elle siège dans la fesse et s’irradie dans le membre correspondant. Les malades la comparent à une brûlure, une crampe, un ,arrachement... Elle est continue, quelquefois entrecoupée de paroxysmes. La nuit est mauvaise et le sommeil impossible pendant plusieurs jours parfois.

En même temps que la douleur ou survenant un peu après elle, l’on peut noter déjà un changement de coloration du tégument fessier, qui passe par différents stades. En général, les malades ne signalent qu’une coloration violacée, un exanthème qui va s’accentuant suivant les formes et apparaît dans les heures qui suivent l'injection. Dans les cas assez rares où le médecin a pu assister au stade de début de cet accident, il note, comme a pu l’observer M. le Professeur agrégé Joulia, une pâleur exagérée de la peau, qui devient comme « exsangue », Suivant Sa propre expression. Puis, sur ce fond « blanc ivoire », il se forme, dans la région de la piqüre, une tache plus foncée qui passe par différents stades de violet : violet foncé, couleur lilas et lie de vin. En même temps que

RE à PET

cette tache se fonce, elle s'agrandit à la périphérie, dessinant sur toute l'étendue de la fesse des mailles, des arborisations. Nous n'insistons pas sur ces phénomènes d' ordre vasculaire et sur lesquels est basée la clasSification.

Alors que la douleur se calme assez vile lé lendemain ou en quelques jours tout au plus et que l’impotence fonctionnelle a disparu dans le même temps, l'exanthème persiste. Il dure pour les cas non compliqués de gangrène d'une quinzaine de jours (observation de M. Gougerot) à quatre mois (obs, de Magnet et Bouisat). 11 est évident que les cas compliqués de £gangrène prolongent bien au delà ces limites, mais, fort heureusement, ce sont des exceptions. Les cas de beaucoup les plus fréquents (plus de 50 p. 100) appartiennent à la première catégorie, qui disparaît en deux ou trois semaines.

La tuméfaction en masse de la fesse, à peine prononcée pour la première forme, ne persiste jamais au delà d'une semaine dans les autres formes.

La classification, qui es basée sur les différents aspects de lexanthème, nous a montré quatre formes cliniques qui se trouvent groupées en même temps par ordre de fréquence et de gravité. Elles procèdent toutes suivant le même ordre et peuvent être considérées comme une aggravation les unes des autres. D'abord, un réseau de taches violacées, disposées en traînées ou bien dessinant des arborisations où la sensibilité au tact et à la piqüre est parfaitement conservée. La tuméfaction est réduite à une légère infiltration. Au fond, tout se borne à l’apparition sur la surface de la fesse de taches violettes ecchymotiques. Cette forme guérit en une semaine. C'est l’exanthème embolique local ou première forme.

Si ce réseau de taches violacées prend plus d’étendue et devient plus foncé, que l'épiderme, en même temps, se soulève et présente des phlyctènes, nous avons la deuxième forme, où placard ecchymotique et phlycténulaire d'aspect zoniforme. Ces deux premières formes sont les plus fréquentes et groupent sept de nos observations sur neuf. Quatre pour la première forme et trois pour la seconde. La guérison se fait