NUE EVE
mique et qui prévient immédiatement en faveur du diagnostic de chorée. On voit de petits mouvements, variables dans leur caractère, leur étendue et leur rythme, atteignant les membres supérieurs et inférieurs du côté droit, les muscles du cou, la tête. Au membre supérieur droit, ce sont des ébauches de supination, de pronation, et d’adduction de l’avant-bras: une petite extension du poignet, un mouvement de l’index comme pour frapper une touche de piano. Rien à l’épaule.
Au merabre inférieur droit, une légère conraction du quadriceps étendant la jambe, une extension du pied.
La malade, en répondant aux questions, dérobe son regard, semble hésiter sur la direction qu'elle veut donner à sa tête, l’attention semble instable; une sorte d’anxiété semble peser sur elle. De temps en temps, une petite contraction agite les lèvres.
Tous ces mouvements s’exagèrent à la moindre excitation et deviennent de plus en plus nets au cours de l’examen.
Rien d’anormal à gauche.
On ne note aucun trouble objectif ou subjectif de la sensibilité. Les réflexes rotuliens et achilléens ainsi que les réflexes tendineux du membre supérieur sont plutôt vifs. Leur recherche provoque une accentuation et une accentuation des mouvements choréiques. On ne peut se rendre compte de ce que donne le réflexe cutané plantaire, tant sa recherche intensifie les mouvements choréiques. Le réflexe cutané abdominal n’existe pas. Les pupilles réagissent à la lumière et s’accommodent à la distance.
Outre ces signes nerveux, des phénomènes cardiovasculaires'de première importance.
La palpation révèle que le choc de la pointe se fait dans le 5° espace intercostal, un peu en dehors de la ligne mamelonnaire et que, dans la région sus-jacente, il existe un frémissement très net.
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La percussion ne montre pas d'augmentation appréciable de la matité cardiaque. Pas de douleur à la pression le long du phrénique.
À la base, dans le 3° espace intercostal droit, il y a un souffle diastolique à timbre plutôt rude et à propagation xyphoïdienne.
À la pointe : roulement diastolique.
Le pouls bat à 120; il est bondissant. Mais la danse des artères est peu marquée. On ne perçoit pas nettement le souffle crural.
Tension artérielle (sphygmotensiomètre de Vaquez) Mx. — 11; Mn. : impossible à déterminer. à
Température — 38°2 (chute de 1°5 depuis la veille au soir). Par ailleurs on ne notait rien. Aucun phénomène pulmonaire. Ni sucre ni albumine dans les urines.
Le 28 avril. — On note quelques petits mouvements du membre supérieur gauche. Le souffle diastolique de la base est devenu plus intense. On se demande si le roulement de la pointe n'est pas suivi d’un souffle systolique: La danse des artères est extrêmement marquée. On entend le double souffle crüral.
Les signes généraux sont toujours accentués, la température est à 39°5, les urines rares : 500 cm, On fait une injection intraveineuse de 0 gr. 25 d’urotropine.
Le 30 avril. — La malade a reçu la veille une injection intraveineuse de 9 gr. 50 d’urotropine. à Elle est relativement peu agitée depuis son entrée; les mouvements choréiques sont devenus rares et pres-
que imperceptibles.
Un certain degré de raideur de la nuque et une ébauche de signe de Kernig. |
A la base on entend maintenant un souffle systolique qui se propage vers la pointe. Du troisième espace intercostal droit on le suit en descendant légèrement jusqu’au
4 espace intercostal gauche où on le perd. Le souffle systolique de la base est nettement différent du souffle de la pointe. Il existe toujours un souffle diastolique.
À la pointe, mêmes signes : un souffle systolique qui se propage vers l’aisselle.
Rien à l’examen des poumons.
Les signes généraux sont toujours aussi graves. La température est à 40°, le taux des urines se maintient à 500 grammes. Un examen du sang donne les résultats suivants :
POLVOUERÉAIPOSE TR icone 8.800 Mononucléaires 47". 2.500 11.300
On fait alcrs un abcès de fixation. Injection souscutanée de 1 cm? 12 d’essence de térébenthine, dans la cuisse droite.
Le 2? mai. — Les symptômes choréiques s’effacent de plus en plus, mais les soupçons de signes méningés ne se confirment pas. Les souffles et roulement perçus à l’auscultation du cœur se maintiennent.
Les signes généraux sont graves : température 40°3, urines rares : 700 cm”.
L'hémoculture pratiquée la veille sur bouillon simple n’a pas poussé. On en fait une nouvelle sur bouillon ascite.
Le 4 mai. — Les mouvements choréiques sont à peine perceptibles. Au cœur : mêmes souffles. Les souffles aortiques semblent accrus en intensité.
Rien à l’examen des poumons. La température est à 37°5.
L’hémoculture pratiquée l’avant-veille aur bouillon
DIN TONNES ascite et une deuxième hémoculture pratiquée la veillé sur bouillon simple n’ont pas poussé.
Le 5 mai. — Aucune modification des symptômes nerveux, cardiaques et généraux.
On ouvre l’abcès de fixation pratiqué dans la cuisse droite de la malade.
On fait une nouvelle injection intraveineuse de 0 gr. 50 d'urotropine.
Le 6 mai. — Le matin, les souffles ont diminué d’intensité; on perçoit dans la région pré-ventriculaire un bruit râpeux aux deux temps (frottement péricardique ou souffles orificiels modifiés dans leur timbre ?). Toujours de la tachycardie. |
A 14 heures, la malade ressent brusquement une sensation d'angoisse; pouls à 152, douleur à la pression entre les deux chefs du sterno-cleido mastoïdien gauche. pas de douleurs le long des espaces interscostaux, ni aux attaches du diaphragme. Râles sous-crépitants peu nombreux aux deux bases. Recrudescence des mouvements choréiques, sotamment à la face et au membre supérieur droit.
Traitement : Injection d'huile camphrée:;
Strychnine : 1 milligramme; Adrénaline : per os 8 milligrammes.
A 18 heures, mêmes symptômes : on fait une injection intra-musculaire de 70 em de sang de convalescent de chorée (sang total frais citraté).
Une injection intraveineuse de 1/4 de milligramme d'ouabaïne, À 19 h. 30 : mort brusque.
AUTOPSIE LE 8 Mar 1993
Cœur
A l'ouverture du péricarde, on trouve un épanchement séreux de 200 grammes environ.
VAL à SE
. Le cœur pèse 370 grammes. On remarque de petites suffusions sarguines sous l’épicarde des: oreillettes, particulièrement de l'oreillette gauche à sa face postérieure, sur le sillon auriculo-ventriculaire. Petits fragments fibrineux däns le sillon séparant l'oreillette gauche de l'infundibulum de l’artère pulmonaire.
À l’ouverture du cœur droit on trouve quelques caillots fibrineux assez adhérents dans la cavité ventriculaire droite, mais pas de lésion de.la tricuspide. L’artère pulmonairc est indemne.
À l'ouverture du cœur gauche, on trouve au voisinage de-l’insertion d’un des piliers de la mitrale une petite végétation ressemblant à une crête de coq. Sur le bord libre, et à 5 centimètres environ au-dessus de son bord libre, la séreuse est boursoufflée et œdématiée. Une des valvules aortiques est transformée en un tissu de végétations ayant l’aspect d’un choux-fleur. Une de ces végélations, mesurant deux centimètres de longueur, flotte dans la cavité ventriculaire. Une des sigmoïdes est intacte, l’autre n’est altérée que dans sa partie intcrne. Le myocarde de l’anneau aortique est infiltré, boursoufflé par un petit épanchement sanguin.
Appareil pulmonaire :
Dans chaque plèvre on trouve 500 grammes de liquide.
Poumon gauche : Sous la plèvre, dans le lobe inférieur, assez nombreuses ecchymoses sous-pleurales, quelquesunes plus rares sous la plèvre du lobe supérieur. Quelques zones marginales sont emphysémateuses. À la coupe du lobe supérieur il y a des nodules splénisées et un petit tubercule crétacé du volume d’une grosse lentille. Une assez grande quantité de liquide d’œdème ruisselle à la coupe. Même aspect marbré du lobe inférieur. Le poumon surnage .
Poumon droit : Mêmes ecchymoses sous-pleurales; même aspect à la coupe.
AU
Rate :
Poids : 220 grammes; augmentée de volume. Glomérules de Malpighi très développés.
Foie 1.800 grammes. Sous la capsule on voit de larges zones
décolorées jaunâtres. Foie muscade dont le fond est un peu pâle.
Reins :
Droit : 150 grammes; nas d’altérations macroscopiques. Capsule un peu adhérente en certains points. Après décortication, on constate que les étoiles de Verheyen sont fortement accusées.
Gauche : Paraît plus congestionné que le droit, avec des stries fortement colorées dans la substance corticale. Pyramides de teinte vineuse.
Cerveau
Aucune lésion macroscopique; pas de foyer de ramollissement, pas de lésions vasculaires. Un certain degré de congestion de la région corticale et du centre ovale du côté gauche. On fait trois prélèvements pour examen histologique : corps gris centraux gauche, région pédonculaire droite et cortex rolandique droit.
Les préparations histologiques (hématéine, éosine) n’ont montré aucune altération.
Inoculations pratiquées à l'Institut Pasteur (service de M. Levadili).
Il a été pratiqué des inoculations intracérébrales au singe et au lapin, de l’endocarde et des noyaux gris centraux de la malade. Ces inoculations n'ont donné aucun
résultat.
