CHAPITRE PREMIER

ENDOCARDITES MALIGNES ET CHOREE SYMPTOMATIQUE

Avant d'entrer dans l'étude clinique de ces endocardites malignes, une question préjudicielle d'importance capitale doit être envisagée. Ne s’agirait-il pas, au cours d’une endocardite maligne non choréique, de chorée symptômatique liée à des embolies cérébrales ? La question est justifiée par ce fait que l'endocarde est le siège d’émiettements ulcératifs et qu'il soutient des végétations de consistance le plus souvent friable et parfaitement susceptibles d’aller emboliser dans les différentes ramifications de la grande circulation lorsqu'il s’agit de processus évoluant sur les cavités gauches (ce qui est le cas le plus fréquent) et en particulier dans les artères du né- Vraxe.

C’est une conception qui a été soutenue par des auteurs anglais de quelque notoriété : Kirkes, Hughling’s Jackson, etc.

Pour ces auteurs, toute chorée est sous la dépen-

dance d’une endocardite. Ils se basent sur des faits anatomiques :

a) Très grande fréquence d’endocardite végétante dans les autopsies. De fait leurs publications sont beaucoup plus riches en pareille matière que les observations recueillies en d’autres pays.

b) Présence de foyers de ramollissement incontestablement dus à des embolies visibles macroscopiquenent ou microscopiquement.

Ces auteurs ont d’ailleurs été plus loin et ont dit : « La chorée a toujours pour point de départ une endocardite, et la chorée est le résuitat d'une oblitération embolique des petits vaisseaux de l'écorce et surtout des artères, des corps opto striés ». Fox confirma ces vues en décrivant des embolies capillaires microscopiques des corps opto striés; c'est d'ailleurs le seul auteur, soit dit en passant, qui signale un pareil fait, bien que l'anatomie pathologique des centres nerveux au cours des chorées mortelles ait été faite avec le plus grand soin à l'étranger et en France particulièrement.

Ainsi donc pour ces auteurs, le mécanisme de la chorée semblait établi dans sa nature, l’oblitération embolique, et dans son siège, les artères des corps opto striés.

Une telle conception ne nous paraîl pas acceptable pour des raisons physiopathologiques, cliniques et anatomopathologiques.

a) Physiopathologiques. — Il est démontré que

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quand une embolie s'effectue on ne constate pas des mouvements choréiformes, mais bel et bien ‘des paralysies. Lorsqu'un malade atteint de rétrécissement mitral envoie une concrétion auriculaire dans un vaisseau qui irrigue une zone motrice cérébrale, on ne constate pas de phénomènes choréiformes dans le territoire d’innervation de la zone embolisée, mais une paralysie. Sans doute il existe au cours de la chorée des paralysies, mais ces paralysies sont en général des paralysies passagères, el ce caractère évolutif exclut la possibilité de les considérer comme la conséquence d’une embolie.

b) Cliniques. — Pour qu’une embolie se fasse il faut qu'il existe en un point quelconque ‘de l'arbre circulatoire un processus capable d’en déterminer : or, il y a un nombre considérable de chorées qui évoluent sans phénomènes d’endocardites ou avec une endocardite inflammatoire simple qui n’est pas capable de réaliser les conditions de la théorie de Kirkes.

c) Anatomo-pathologiques. — Loin d être constantes les embolies cérébrales et en particulier celles des artères des corps opto-striés, sont absolument exceptionnelles et, quand elles existent, on a constaté non seulement des phénomènes choréiques, mais encore des paralysies.

Ruinée par la physiologie, la clinique et lanatomiepathologie, cette théorie ne peut être soutenue : c’est d’ailleurs l'opinion de Payan et Matteï qui. dans une

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revue générale de la Gazette des Hôpitaux (1912), s’expriment en ces termes :

« La théorie de l’embolie défendue par Tuckwell et par Sturges qui incriminaient des embolies bilatérales des artères des corps opto-striés a été ruinée par Raymond. Elle n’explique pas la guérison complète qui est. de règle dans la chorée et suppose l'existence d’une cndocardite qui n’est rien moins que constante ». Jusqu’à plus ample informé, il faut avouer que le mécanisme de la chorée reste obscur dans sa cause aussi bien que dans la localisation des régions nerveuses qui sont frappées.

Par conséquent, sans nier l'existence incontestable de phénomènes emboliques au cours ‘des endocardites malignes, même au cours de celles de la chorée, dans les artères de l’axe cérébro-spinal, nous nous refusons à admettre que là chorée soit sous la dépendance des phénomènes emboliques.

Il n’y a pas pour nous relations de cause à effet entre le processus endocardiaque et les mouvements choréiques. Il y a un processus cardiaque et un processus nerveux qui sont indépendants l’un de l’autre au point de vue physio-pathologique. Sans doute le processus cardiaque pourra déterminer des phénomènes nerveux surajoutés aux phénomènes cho- 1éiques, mais ils en sont très différents et on trouve toujours la preuve de leur origine à l'autopsie, car ils relèvent, eux, du processus embolique.

La chorée que l’on constate au cours de ces endo-

cardites malignes qui n'étaient pas différentes au

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point de vue symptômatique de la chorée de Sydenham, n’est donc pas une chorée symptômatique sous la dépendance de l’endocardite : c’est une chorée de Sydenham. La description d’endocardites malignes au cours de la chorée de Sydenham est donc justifiée. À l’heure actuelle d’ailleurs la nature infectieuse de la chorée ne fait plus de doute pour personne. Seule reste indéterminée la nature de cette infection.