RT

D4 F4, l'onde Q est moins profonde que normalement. Il y a un très léger décalage négatif de ST. L'onde T est négative (ce qui est normal}, mais aplatie,

Conclusion : Les perturbations notables du complexe ventriculaire permettent d'affirmer qu'il s’agit d'une endo-myocardite. Pronostic assez réservé.

Le traitement a consisté dans l'administration de salicylate, qui & été bien supporté. La fièvre était tombée avant cette administration. Remarquer l'échec complet du médicament en ce qui concerne les signes cardiaques.

Deuxième partie de l'observation, publiée à la Société de Médecine de Marseille (8 VIII 42), par MM: POINSO, MONGE et LASSAVE, in arTchives de médecine générale et coloniale no 6 - 1942.

Au bout &@ un mois d'évolution abarticulaire, une enflure rosée et douloureuse, avec température, a distendu l'articulation du cou de pied gauche. La salicylothérapie a rapidement enrayé cette localisation. Mais, trois jours après, cette fillette mourrait subitement, après avoir, pendant quelques heures, présenté de la torpeur, un visage bouffi, une diurèse diminuée, une dyspnée peu intense et des bruits du cœur sourds. T. A. = 8-4.

- Autopsie,

L'autopsie révélait un œdème aigu du poumon absolument typique, un spanchement pleural bilatéral et un épanchement péricardique. Le cœur, hypertrophié dans son ensemble, mais surtout dans son ventricule et son oreillette gauches, pesait 140 grammes. Un bourrelet endocarditique pathologique dessinait l’orifice mitral. Trois petites élevures occupaient le bord supérieur de la valve tricuspide postérieure. Foie et reins cardiaques:

Dore cet examen anatomique confirmait le diagnostic de maladie de Bouillaud.

« Nous insistons ici, sur l’oedème aigu terminal, seul. Deux d’entre- « nous (R. POINSO et H. MOonGEs), avec P. LaTIL ont déjà étudié le « premier point dans le Marseille-Médical n° 14 du 15. V. 38 ».

« Nous avons montré la fréquence réelle de l’oedème aigu pulmo- « naire au cours de la maladie cardiaque rhumatismale. Déjà signa- « lée par Nobécourt, Liège, Lutembacher, Grenet, Gradat et ses colla- « borateurs, cette complication est mortelle 12 fois sur 13. On peut « considérer qu'elle relève à la fois du facteur infectieux étiologique et de la défaillance cardiaque ».

« L'hypertrophie ou la dilatation considérable de l'oreillette gauche parle en faveur d'une insuffisance auriculaire brutale, dans le déterminisme pathogénique. L'article cité plus haut étudie longuement le comportement des phénomènes. Nous n'y reviendrons pas. Mais, nous en répèterons les conclusions qui nous paraissent applicables dans le cas présent. C’est par une distension subite de l'oreillette gauche, liée sans doute à la myocardite rhumatismale dont elle est le siège et à une paralysie d'ordre réflexe (péricardite : loi de Stokes) avec phénomènes vaso-moteurs pulmonaires associés qu’on peut donner une explication pathogénique acceptable de la crise d'oedème aigu du poumon à laquelle nous avons assisté ». MM. PoInso et MOoxGEs constatent en terminant :

« Cette observation est assez rare, en raison de l’âge auquel cette « enfant a été frappée par la maladie de Bouillaud. Rappelons en « effet qu’elle avait deux ans et 10 mois lorsqu'elle a subi pour la pre- « mière fois l'agression rhumatismale »,

RDRIRERER ER ROARTANE

FPE. ES.

Les auteurs, après avoir montré qu'il s'agissait bien là d’une Endocardite rhumatismale donnent quelques chiffres prouvant la rareté, mais l'existence de cette affection chez les tout jeunes. Nous ne rappellerons pas ici les statistiques déjà vues dans un chapitre précédent. Leur publication se termine en notant l'impuissance du salicylate sur les lésions cardiaques.

Observation Il

Endocardite rhumatismale chez une fillefth 42 9 nns et demi. (Cas publié par M. R. POINSO, H. MonGEs, E. DESANTI et Mille CLÉ- MENT), in comité médical des Bouches-du-Rhône, 16-IV-13

Sylvette Villev... entre dans notre service le 21 janvier 1943, parce que sa famille a croit tuberculeuse. Agée de 3 ans et 6 mois elle présente depuis quinze jours une température élevée à 390-40° environ. Le médecin, appelé, a parlé de pleurésie probable et de signes pulmonaires à droite. La personne accompagnant l'enfant insiste sur un fait : Sylrette a vécu pendant un an avec sa mère obligée depuis à aller se soigner à Hauteville. D'autre part, elle nous signale que l’enfant présente depuis quelques jours une nefife tanx <èrhe La veille, en l'a crue paralysée du hras droit alors qu'il s’aissait, en vérité. de douleurs vives ‘ans ‘e mevbre. Des ai 1es de tvpe analogue, très fugaces, ont été ressenties en mêmr tomne Aans Ja jambe gaurhe

‘0 lerdemain, à la visite, on trouve une petite malade pâle, bouffie, un peu dyspnéique, fébrile. Elle a une température de 38° 5. A l’examen, on note une zone de matité sous la clavicule gauche. Elle est peu étendue (petite paume de main), avec une légère circulation collatérale se propageant de l’épaule vers le hragæoauche, Les examens d'urine, sensiblement normaux, ne montrent que des traces d'albumine. La cuti-réaction à la tuberculine est négative.

Le 23 janvier, un cliché révèle l'existence d'un gros cœur arrondi (les cavités gauches surtout sont développées). Les deux hiles sont augmentés de volume avec prédominance à droite, où une bande floue, péri-hilaire, existe d'ailleurs. On y devine quelques nouules fins. D'autres semblent se montrer aussi sous la clavicule droite. On note encore, du même côté, une image arrondie paratrachéale,, vraisemblablement ganglionnaire. A gauche, grisaille sous-claviculaire ; le cul-de-sac costo-diaphragmatique est invisible, comme masqué par une ombre floue pleurale, estompant aussi la pointe du cœur.

Le matin du 26, la malade est toujours houffie, La peau est sèche, jaunâtre et pâle à la fois, sans ictère. Elle gémit sans cesse, respire assez rapidement : R = 24 Le pouls est à 152. Les bruits du cœur sont sourds, avec parfois, ébauche de bruit de galop. Mais, surtout, on décèle dans la région axillaire un souffle systolique mitral intense, en jet de vapeur. La pointe du cœur est un peu abaissée sous le

mamelon. La ‘T.A.-est à 13-7. Le foie déborde de 2 travers de doigt, il est peu sensible,

Ma.gré une thérapeutique déplétive et toni- -cardiaque, l'enfant reste toujours houffie, dyspnéique, pâle. Elle gémit beaucoup. Le souffle devient piaulant. Des signes pulmonaires apparaissent : submatité du sommet droit, ronchi dans les deux plages, Un nouvel examen

Ts MES

radioscopique montre une ombre cardiaque augmentée de volume, mais dont les bords battent nettement.

Ces troubles durent quelques jours, puis dyspnée et hépatomégalie disparaissent. La petite malade a ensuite un état stationnaire. Malgré le repos, elle présente très souvent de la dyspnée vespérale. Toujours pâle et un peu bouffie, elle a eu, par trois fois, des crises de dyspnée très vives avec augmentation de volume du foie. Le souffle systolique persiste encore intense, plus ou moins piaulant suivant les examens.

L'aspect radioscopique est invariable. L'image radiographique, sur un cliché de profil, n’a pas permis de mettre en évidence une très grosse oreillette. De face, le bord gauche déformé montre une petite saillie localisée au niveau du point G. L'oreillette droite saille anormalement. Le diamètre horizontal du cœur est très augmenté. Il existe une accentuation marquée des ombres hilaires (9 mars 1943). La numération sanguine a montré par deux fois 3.000.000 de globules rouges et 9.600 globules blancs sans rien d’anormal dans la formule. L’'azotémie est à 0 gr. 20 (27 janvier et 6 avril).

Examens électrocardiographiques (D' Heurtematte).

1er E. C. G. (27 janvier).

Rythme sinusal à 134 contractions par minute. Les ondes P sont positives dans les trois dérivations et elles sont régulièrement suivies de contractions ventriculaires après un intervalle PR de 14/100 de seconde. Ondes rapides Waits, positives sur les trois dérivations, R2 plus grand que R1 et R1 plus grand que R3 (pas de déviation de l'axe électrique). Le complexe QRS est de durée normale : 7/100° de seconde, L’onde Q est marquée en D1. En DS, crochetage important de la branchc ascendante de R. Le segment ST est curviligne et englobe l'onde T qui est positive dans les trois dérivations. Il n’existe pas de décalage de la ligne iso-électrique.

En résumé, on est en présence d’une tachycardie sinusale très marquée avec de légères altérations de ST, telles qu’on les constate dans les maladies infectieuses. I1 n’y a pas d’altération de la conduction intraventriculaire, ni auriculo-ventriculaire.

28 E.C.G. (11 mars).

L'accident P est bien visible dans les trois dérivations et de forme normale. Il est suivi d'une contraction ventriculaire après un espace PR de 14/190e de seconde. L'onde Q est bien visible en D1. Il y a une légère diminution d'amplitude du complexe, rapide dans les trois dérivations, avec un léger empâtement de la pointe R1 et R?. Il existe un aspect diphasique du complexe en D3 avec un crochetage de la pointe de P et de la branche montante de S. Le segment ST et l'onde T sont normaux dans les trois dérivations. Tachycardie régulière.

En conclusion, on note de légères modifications portant surtout sur le ventriculogramme et révélant l'atteinte myocardique,.

3 E.C.G. (8 avril).

Dérivations standard : Les ondes P sont positives et bifides dans les trois dérivations. L'espace PR est de 0 sec. 16. Complexe rapide, d'amplitude diminuée avec-.un bas voltage en D$. Crochetage :de la . branche descendante de R2:et triphasisme de l'onde rapide en DS { durée du complexe est de 0 sec. 08). Le segment ST est normal. T est positif, aplati en D1, diphasique en D3. Le rythme est régulier à 140. Jérivations précordiales : L'onde P est diphasique en F1, Q et F sont normaux. L'onde T est de grande amplitude et diphasique en F1.

ei Rees

Les tracés F2 et F4 sont fortement parasités et d'interprétation diffcile

Conclusion : C'est un électrocardiogramme typique d'affection mitrale, avec troubles myocarditiques importants. Pronostic réservé.

La petite malade présente actuellement (début d'avril 1943), un nouvel épisode asystolique. Il est caractérisé par une bouffissure intense de la face : oedème mou, blanc, ne prenant pas le godet. Il y a peu d'oedème des membres, cependant les doigts sont infiltrés et boudinés. La température reste normale et même légèrement inférieure à 37°. La diurèse baïsse et n'est plus aujourd'hui (6 avril), qu'à 200 cc, malgré une cure de diurèñe en cours. Il n’y a pas d’albumine. La dyspnée est intense dès que l’on fait coucher la malade. Elle est plus marquée le soir que le matin (R = 52).

Le 8 avril, après le diurène, on fait une ouabaïne intramusculaire 1/68 millig.). La diurèse est de 500 cc. Le souffle mitral d'insuifisance est toujours très intense et musical. Le foie déborde de deux travers de doigt le rebord costal. A l'écran, le cœur est très gros, augmenté dans tous ses diamètres ; l'arc supérieur est rapetissé et l’image évoque celle d'une péricardite avec épanchement. Mais les bords de l'ombre cardiaque battent nettement. Les ombres hilaires sont accentuées.

Le pronostic paraît donc très réservé. Le jeune âge de la malade et les poussées subintrantes de dilatation cardiaque doivent faire craindie une issue fatale à brève échéance.

Observation III

{Inédite, MM. POINSO et ROUME) Jean-Pierre Torn…. est né le 28 juin 1941.

C'est un petit malade adressé au professeur POzxso, par le docteur RouME de Saint-Maximin. Il est examiné le 20 mars 1942.

A la Noël 1942, il a eu de ia température et des ganglions sousnaxillaires bilatéraux. Comme cet épisode a tourné court rapidement il n’a pas été fait appel à un médecin. D’après notre enquête, il s’est &gi là, vraisemblablement, d’un épisode angineux.

e 3 février 1943, cet enfant se plaint de souffrance aux pieds. On constate une enflure de leur dos et des chevilles non colorées, mais douloureuses au toucher. En même temps, les parents notent une attitude de leur fils, en « chien de fusil ». Depuis cette date, on le remarquera, il n’a plus rien présenté d'’articulaire

Dans la nuit du 5 au 6 février, après un lavage intestinal, Jean- Pierre a une sorte de hoquet, ses yeux sont vitreux. Il est à demiconscient et, pendant deux heures, il a une inspiration profonde toutes 125 30 secondes. A ce moment, l'examen révèle l'abolition des réflexes et l'insensibilité totale à la piqüre. Le lendemain, et pendant une semaine, l’enfant a 390-400 de température. Cette fièvre diminue ét oscillera, jusque vers le 12 mars, entre 38° le matin et 3896 le soir.

‘Le 6, le docteur Roume met en évidence une forte réaction méningée : Kernig, raideur de la nuque, pupilles dilatées, cris, vomissements en fusée. Ces signes sont apparus après la nuit où le malade a commencé cette réaction par une sorte de demi coma. Le docteur Roume note le même jour (6 FM) l'absence ss sente PRES ou cardiaques.

dl.

A la fin du mois de février seulement, le médecin traitant trouve, à l’auscultation, un frottement péricardique. Il a un rythme de va et vient, est intense et simule un double souffle. Il s'accompagne d’arythmie. Dans les jours qui suivent, le frottement disparaît et laisse place à un souffle systolique mitral.

Jepuis le 12 mars, on relève parallèlement une atténuation des s: #nes fonctionnels.Jean-Pierre n’accuse plus aucun trouble douloureux Il a bon appêtit, digère bien, mais est constipé. Sans avoir de dyspnée il tousse un peu. Il dort bien, n’a pas de troubles urinaires (pas d’albuminurie) et ne se plaint pas de la tête. Très gai, il s'amuse comme s'il n’était pas aussi profondément atteint.

Antécédents.

Cet enfant est né à terme. On aurait constaté, quelque temps après sa naissance, une grosse rate. Un traitement mercuriel par frictions et suppositoires a, alors, été fait. Comme l'enfant n’a jamais eu d’hypotrophie ni de signes permettant de penser à une hérédosyphilis, on peut se demander si cette grosse rate n'était pas une côte flottante ou une contraction musculaire, erreurs fréquentes en pareil Cas, chez le nourrisson.

Elevé au sein pendant six mois, Jean-Pierre a eu ses deux premières dents à cinq mois, a marché à un an et n’a jamais été malade jusqu’à la Noël 1942.

Sa mère est bien portante. Elle a eu trois grossesses menées à terme. Son premier enfant a 6 ans : il se porte bien ; le deuxième est notre petit malade ; le troisième à 7 mois.

Les grands parents maternels sont en bonne santé ; deux sœurs de la mère aussi.

Un frère est resté un retardé intellectuel à la suite d'une encéphalite coquelucheuse.

Le père du malade — un paysan du Var — n’a pas de passé pathologique. Ses parents et trois de ses frères sont solides. Il a perdu une sœur, à 11 ans, de méningite (?) et un frère, à 23 ans, de tuberculose.

Examen.

Le ?0 mars, nous sommes en présence d’un enfant bien constitué, sans stigmalies de rachitisme, dont le poids n’est pas connu. Il est pâle, apyrétique. On compte 60 respirations par minute. La pointe du cœur bat dans le cinquième espace intercostal gauche, sur la ligne mamelonnaire. On perçoit, à la palpation, un thrill léger. A la percussion, le ventricule gauche paraît augmenté de volume. L'auscultation révèle un grand souffle systolique mitral, piaulant, irradié dans l’aisselle et le dos. On l'entend, quoique avec une intensité beaucoup moindre, sur le bord droit du sternum. Il n'y a pas de souffle diastolique ni de frottement péricardique. Le pouls bat à 134 à la minute. La tension artérielle n’a pu être prise.

L'appareil pulmonaire est indemne, on relève seulement quelques sibilances aux bases.

Le foie est gros, légèrement douloureux à la pression. Il déborde de 2 travers de doigt le rebord costal. La rate n’est ni palpable, ni percutable. Le ventre est souple. :

Les réflexes rotuliens et achilléens sont normaux ; le plantaire 8e fait en flexion à gauche, en extension à droite — ce qui n'a rien de pathologique à cet âge. Aucun signe méningé.

L'examen de la gorge révèle une pharyngite discrète. On palps œuelques ganglions sous-occipitaux et carotidiens, en relation nette avec des excoriations du cuir chevelu.

PAT Rs

L'examen de Ja peau, en dehors de la pâleur diffuse notée précédemment, ne montre ni érythème, ni nodule de Meynet.

Une radiographie faite le même jour (Dr. Mourgues) décèle un gros cœur global, avec débord des cavités droites et ventricule gauche convexe. L’arc moyen est bombé, allongé, avec un point G abaïssé — indice d’une grosse oreillette gauche. Il existe des ombres floues, cotonneuses, hilaires et péri-hilaires, accompagnées d'une accentuation sous-Claviculaire.

Notre diagnostic a été celui de maladie de Bouillaud, à début méningé, avec gros cœur rhumatismal (péricardite, puis insuffisance mitrale). Pronostic très sombrè.

Nous avons conseillé un traitement avec le salicylate, l’iode, et Les toniques du coeur.

Aux dernières nouvelles (juillet 43) cet enfant continue à ne plus avoir de température et à se porter relativement bien.

Observation IV

Endocardite rhumatismale primüiive chez une enfant de 22 mois Cas publié à la Société de Pédiatrie de Paris par MM: J: CATHALA, J. SUSTENTAL el G. PATEY, Le 16.111.326.

Poger G... est né le 12 février nee Il n’a aucun antécédent pathologique, La maladie a commencé le 24 décembre 1933 — l'enfant a alors 22 mois — par une fièvre à 3805. Il s’est plaint en même temps de vagues douleurs dans les jambes. L'examen du médecin traitant (Dr. Sustendal) est entièrement négatif. La température persiste, irréguliere, avec dés maxima à 40° et des détentes à 3703. Elle continue ainsi jusqu’au 20 janvier 1934, toujours très irrégulière, avec de grandes oscillations.

L'examen somatique est absolument négatif.

L'enfant reste assez gai, s’alimente à peu près facilement et n'a aucun trouble digestif. Le foie, la rate, le cœur et les poumons sont normaux. Aucune localisation sur les membres, ni aucun signe neurologique n'existe. Les urines sont normales, sans albumine ni pus.

Roger pâlit peu à peu. Un diagnostic paraît raisonnablement s'imposer : celui d’« adénoïdite » ou d’« infection à porte d'entrée rhino-pharyneée ». Cependant, on ne note aucun signe local qui permette d’étayer ce diagnostic. La gorge est à peine rouge et il n'y a pas de muquosités coulant sur la face postérieure du pharynx.

Hecht négatif - B. W. négatif.

Tout se réduit à de la fièvre et de l’anémie.

A partir du 4 janvier 1934, un souffle léger, systolique et apexien apparaît, Tout d'abord il est interprété comme un souffle anémique extra-cardiaque. On n’y prête guère attention, bien qu'il se retrouve à chaque examen. Sa constance finit par s'imposer.

. Des injections de Septicémine, d'Electrargol et la désinfection de la gorge n'ayant pas d'action sur l'évolution de la maladie, on se décide, le 20 janvier, à donner du salicylate de soude, 2 gr. par jour.

L'action est immédiate sur la température «et l'état général.

Le diagnostic d'Endocardite rhumatismale paraît plausible.

Le traitement salicylé est continué. On se rappelle alors les douleurs de jambes accusées au début de la maladie, mais rh avaient été très légères, très fugaces, sans arthrite.

RP. Pts

Ce diagnostic prend plus de consistance quand on revoit l'enfant deux ans plus tard.

En janvier 1936, on entend à l'’auscultation un gros souffle systolique, apexien avec une propagation très étendue dans l’aisselle et le dos. On le perçoit à la base gauche et à la base droite. Des orthodiagrammes montrent une dilatation générale du cœur, sans dilatation particulière de l'oreillette gauche.

Ta diagnostic d'insuffisance mitrale organique est constant. On apprend encore, que depuis deux ans, l'enfant a eu, à plusieurs reprises, des accès fébriles et des douleurs articulaires, qui ont toujours cédé rapidement au salicylate de soude.

L'enfant en prend tous les 15 jours pendant 2 jours, 2? grammes.

Au sujet de cette publication, Grenet déclare: « l’observation de Cathala a un grand intérêt à deux points de vue. Tout d’abord, si on ne tient pas compte de l’âge de l’enfant, nous voyons une Endocardite primitive qui cesse d'évoluer, devient apyrique, sous l'influence du traitement salicylé. Et plus tard le malade présente des manifestations articulaires. Cette observation est tout à fait analogue à nombre de cas que j'ai rapportés, lorsque j'ai étudié les formes extraordinaires du rhumatisme, car je me suis appuyé alors, pour admettre la nature rhumatismale, non seulement sur l’action du salicylate, mais aussi sur l’apparition d’autres symptômes, en particulier. d'attaques articulaires au cours de l’évolution ultérieure. Ces faits sont assez fréquents pour que j'en arrive quelquelois à me demander si la première atteinte de rhumatisme n’est pas, dans bien des cas, purement fébrile, avec ou sans Endocardite, et si très souvent, les accidents articulaires ne sont par des manilestations secondaires survenant au cours d’une infection déjà ancienne.

« Un autre point digne de remarque, dans l’observation de Cathala, c’est l’âge de l'enfant. A 22 mois, le rhumatisme et l'Endocardite rhumatismale sont pour le moins très exceptionnels et je n’en connais pas de cas certains. Celui-ci paraît indiscutable et mérite, à cet égard, d’être retenu ».

Observation V

Maladie de Bouillaud entre 3 ei 6 ans, par P. NOBECOURT, clinique médicale des Enfants, in Progrès Médical du 4-VI-32.

Les parents du petit Bernard sont bien portanis, mais, depuis ses deux grossesses sa mère souffre de rhumatisme articulaire aigu.

Ses grands-parents maternels sont NAN et cardiaques son frère. est.hbien portant. . -