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térieur ». On ne saurait mieux dire.

Quoi qu’il en soit, deux faits sont à retenir de ces recherches expérimentales :

1° Dans la fièvre typhoïde, le nombre de bacilles circulant est restreint ;

2° Dans l'infection éberthienne expérimentale par injection intra-veineuse de bacilles, l'endocardite est possible.

IV. — L'opinion de SAvy et GARDÈRE qui invoque l’absence d’affinité des bacilles du groupe de l’Eberth pour l’endocarde, ne fait malheureusement qu’exprimer le fait qu’il s’agit de prouver ; elle ne s’appuie

sur aucune autre constatation que sur ce fait luimême.

Toutefois, il est permis de penser qu’il y a là un des éléments de la vérité.

Pour ces auteurs, l’endocardite s’expliquerait soit par l'infection secondaire, soit par une cardiopathie antérieure, point d’appel de l’endocardite maligne. Nous avons vu que ces-deux éventualités pouvaient expliquer le petit nombre de faits où elles sont en cause; mais pour les autres, elles n’apportent aucune explication.

EN RÉSUMÉ, ces diverses hypothèses expliquent surtout pourquoi dans la règle, la fièvre typhoïde ne se complique pas d’endocardite (faible nombre de bacilles dans le sang, ou absence d’affinité pour l’endocarde). Quant à rendre compte de cette exceptionnelle localisation, elles y parviennent — imparfaitement d’ailleurs — pour quelques cas particuliers, mais en faisant intervenir une cause étrangère à l’infection typhoïde (cardiopathie antérieure, ou infection secondaire). Enfin, elles laissent sans réponse le problème essentiel : comment l’endocardite spécifique se produit-elle ? — C’est ce qu’il nous reste à envisager maintenant.

Les deux éléments — microbe et terrain — qui entrent en jeu dans toute infection, ont fait l’objet de travaux inégalement nombreux et surtout de découvertes inégalement importantes. |

Au début de l’ère bactériologique, l'attention a été

retenue presque exclusivement par l’étude morphologique et biologique du microbe, champ de recherches nouveau et accessible à l’expérimentation. Aujourd’hui, parallèlement à la bactériologie, on étudie les réactions du terrain, d’investigation beaucoup plus complexe et délicate, mais indispensable à l’interprétation d'ensemble de la physio-pathologie infectieuse.

Les travaux modernes sur les septicémies, sur les infections typho-paratyphiques, et sur les endocardites infectieuses, ont abouti à des notions nouvelles qui éclairent le mécanisme de l’endocardite éberthienne, permettent d'en comprendre la rareté et d'interpréter les « cas limites » où se trouvent mêlés le syndrome septicémique, l’endocardite, et le syndrome dothiénentérique.

La fièvre typhoïde classique est toujours, du moins à son début, une septicémie. Mais, ce qui donne à la maladie son individualité clinique ce n’est pas le processus septicémique, c’est la détermination intestinale. Elie n’a pas d'unité étiologique, puisque plusieurs espèces microbiennes différentes — depuis l’Eberth jusqu’au « foecalis alcaligenes >» — peuvent en être la cause ; d’autre part, ces mêmes espèces microbiennes ne produisent pas toujours la dothiénentérie, mais parfois d’autres syndromes groupés sous le titre général de « septicémie éberthienne pure », ou d” « éberthémie ». Et c’est grâce à l’hémoculture qu’on est parvenu à décrire plusieurs formes anatomo-cliniques d’éberthémie pure, suivant la prédominance de telle ou telle détermination viscérale.

L’échec des théories qui ne voient dans l’endocardite qu’une complication locale de la fièvre thyphoïde vient, croyons-nous, de ce que la question fut, dès l’origine, mal posée. Le terme même de complication, en effet, implique une idée pathogénique latente : celle d’une localisation secondairement ajoutée à la maladie primitive. Or il semble que lendocardite éberthienne soit, le plus souvent, autre chose : elle relève d’un processus infectieux inhabituel, primitif, différent de celui qui produit le syndrome typhoiïde.

La lecture des observations et des protocoles d’autopsie montre que si certaines endocardites apparaissent plus ou moins tardivement au cours d’une dothiénentérie, d’autres — et c’est le plus grand nombre — d'apparition plus précoce, s’observent en dehors de ce syndrome, au milieu d’un tableau symptomatique dépourvu de spécificité clinique, un tableau de septicémie. Les premières seules sont une « complication de la fièvre typhoïde »; les secondes ne sauraient être rangées dans le même groupe.

L’endocardite a été jusqu'ici très peu étudiée dans le cadre de l’éberthémie, où MiNET et LEGRAND l’introduisirent en 1921. Mais aujourd’hui, il nous semble que les observations en sont assez nombreuses, et démonstratives, pour qu’elle soit considérée désormais comme une forme bien caractérisée de septicémie éberthienne pure.

Si nous avons insisté, peut-être trop longuement, sur une distinction qui peut paraître purement verbale, c'est que nous avons pensé que la même pathogénie ne

pouvait expliquer à la fois la dothiénentérie et l’endocardite. Et il semble précisément que chacun de ces deux syndromes réponde à une réaction particulière de l’organisme devant la pénétration du bacille d’Eberth dans l’économie.

Empruntons en effet à M. de LAVERGNE sa conception pathogénique : la fièvre typhoïde exprime une réaction d’allergie ; l’éberthémie pure, une réaction anergique. Pour cet auteur, voici en résumé, comment les choses se passeraient : les bacilles pénètrent dans l’organisme par ingestion ; ils sont absorbés dans la partie terminale du grêle comme le sont, par exemple, les particules graisseuses alimentaires ; ils suivent la voie lymphatique et parviennent dans la circulation veineuse. Jusque-là, ils n’ont produit aucune lésion, et leur passage n’a laissé d’autre trace qu’une tuméfaction légère des ganglions mésentériques. Dans le sang, ils se multiplient. Cette première partie d’une sorte de cycle correspond à la période d’incubation. Les bacilles vont passer maintenant du sang dans tous les tissus de l’économie. Ils y sont bien tolérés ; la plupart des tissus ne réagissent pas ; la rate, comme précédemment le tissu lymphoïde mésentérique, réagit par congestion et hypertrophie. Mais dans lintervalle « une aptitude nouvelle de l’organisme apparaît, « qui lui permet de réagir « d'autre façon » aux ger- « mes spécifiques pénétrant à nouveau en lui. L’or- « ganisme devient en état d'allergie typhique; il se « trouve apte à produire des lésions de réinfection : « l’ulcération des plaques de PEYER en est une, avec

« toutes ses caractéristiques ». Tel serait le processus de la fièvre typhoïde.

Inversement, « si le bacille d’'Eberth brûle les éta- « pes de l'infection, et, pour des raisons diverses, ne « crée pas l’état d’allergie, il fera bien des septicé- « mies, mais il ne fera pas de fièvre typhoïde ». Dans ces cas purement septicémiques, d’une part, les lésions intestinales manquent ; d’autre part, la mort est d’ordinaire amenée comme dans toute infection anergissante, par des complications infectieuses diverses, broncho-pulmonaires, par exemple.

Ainsi, la lésion des plaques de PEYER, due à une réinfection, serait une réaction d’allergie; elle serait comparable, pour l’antigène typhique, au phénomène de Koch pour l’antigène tuberculinique.

Mais cette interprétation n’est pas admise par tous les auteurs. Dans une suite de travaux expérimentaux sur l’immunité typhique, MM. Teissier, REïILLY et plusieurs collaborateurs (!) ont étudié une endotoxine éberthienne qui serait la principale cause des lésions intestinales. Ils se sont attachés à montrer qu’il n’y a là ni surinfection, ni allergie, mais seulement lésions toxi-infectieuses. Quant à l’allergie, elle se constituerait peu à peu, et l’évolution de la dothiénentérie dans sa forme classique exprimerait précisément cette acquisition progressive de l’état allergique aboutissant, dans les cas favorables, à l’immunité.

Nous ne pouvons, faute de compétence, prendre

(1) Annales de médecine, t. XXVII, avril 1930; t. XXVIIL, déc. 1930; t. XXXIII, avril 1933: t. XXXIII, mai 1933.

parti dans cette discussion. Constatons seulement qu’à l'heure actuelle une notion semble admise par tous les auteurs : celle de lallergie typhique. Il semble que cette notion soit aujourd’hui la plus satisfaisante pour l'interprétation des divers aspects des infections typhoparatyphiques.

Il faudrait maintenant nous demander pourquoi, dans quelques cas, le mécanisme de lallergie, qui paraît le plus habituel, n’entre pas en jeu. On ne possède sur ce point que peu d'indications, et bien imprécises. Nous les énumèrerons seulement, sans nous y arrêter ; n'est-ce pas là d’ailleurs, tout ie problème de l’immunité ?

Certaines circonstances, dont les unes tiennent au terrain, les autres au microbe, paraissent susceptibles d'empêcher l'allergie de se constituer, et de produire l’état d’anergie. Elles semblent peu fréquentes, ce qui, dans une certaine mesure, explique la rareté des faits cliniques qui leur correspondent.

Citons d’abord certains états physiologiques : nouveau-né, grossesse, puerpéralité ; ou pathologiques : associations infectieuses (strepto-éberthienne en particulier).

L’exaltation de virulence du bacille peut résulter, entre autres causes, de passages successifs (cas épidémiques), ou d’associations à d’autres germes (strepto).

‘Une cause d’anergie résulte de l'existence d’une plaie chez le malade. Ce fait est particulièrement intéressant: peut-être le bacille pénètre-t-il alors dans l'organisme par cette voie inhabituelle, et cette inva-

sion parentérale, directement sanguine, serait-elle à rapprocher des faits expérimentaux que nous avons discutés plus haut.

Il existe certainement d’autres causes, inconnues, à l’anergie éberthienne. Nous ne pouvons insister sur ces faits qui soulèvent les plus obscurs problèmes de la biologie.

Il est bien évident qu’en pratique les faits ne se soumettent pas à une classification doctrinale nettement tranchée. Pour la plupart d’entre eux, on hésite à dire s’il s’agit de fièvre typhoïde ou d’éberthémie pure. « Seule l’évolution pourra, un jour venant, et grâce aux signes connexes de généralisation infectieuse, placer l’observation dans l’un ou l’autre de ces deux groupements. N'est-ce pas là, d’ailleurs, le sort de toutes les classifications médicales, contre lesquelles ne saurait pourtant prévaloir l’existence de cas liminaires ? » (1).

Et l’évolution elle-même ne résout pas toujours la question. M. de LAvERGNE observe que : « Il peut y avoir des modes de transition entre la septicémie pure et grave et la fièvre typhoïde ; nous avons vu que dans le cas de CHANTEMESSE et WipAL il y avait ulcération lenticulaire d’une plaque de Peyer. Quelquefois aussi il y a des taches rosées. On est là sur des limites où « l’état d'allergie s’ébauche sans réussir à s'installer ». Plusieurs de nos observations répondent à cette remarque.

(1) Gasrinez et ReiLzy, loc. cit. p. 106.

Mais, d'autre part, sans nous dissimuler ce qu’une telle analyse peut avoir d’arbitraire, il nous semble que, dans quelques cas, on voit se manifester tour à tour les deux processus —— généralisation septicémique et localisation intestinale — comme si la maladie se transformait en cours d’évolution.

Déjà, d’ailleurs, la fièvre typhoïde classique correspond successivement aux deux processus : « l’histoire de la fièvre typhoïde est celle d’une infection qui, d’abord disséminée dans tout l'organisme, tend à se localiser de plus en plus à mesure que s’établit et se fortifie l’immunité ». Mais ici, la phase de septicéme pure reste cliniquement muette (période d’incubation); et la phase de localisation intestinale semble constituer à elle seule toute la maladie.

Mais c’est surtout quand l’infection éberthienne se complique d’endocardite qu’on la voit évoluer de manière atypique et présenter — parfois très nettement — les phases successives que nous venons d’indiquer.

Les observations peuvent, de ce point de vue, être réparties en plusieurs groupes: les unes, après la silencieuse septicémie d’incubation, point de départ de toute infection éberthienne, évoluent d’abord comme une fièvre typhoïde normale ; puis, vers le deuxième ou le troisième septénaire, semblent redevenir une pure septicémie, cette fois cliniquement évidente. S'il apparaît alors une endocardite, on aura le tableau clinique que nous avons décrit page 40.

Les autres n’évoluent à aucun moment vers le syndrome typhoïde. Elles restent des septicémies pures ;

on peut alors observer diverses localisations viscérales: nous avons décrit (p. 56) cette endocardite sans dothiénentérie, qui nous a paru, répétons-le, plus fréquente que la forme précédente.

Dans l'un et l’autre cas, l’endocardite, c’est-à-dire la généralisation septicémique, annonce la mort. Mais ne peut-on observer une évolution différente ? Existe-t-il des cas de guérison ? -

Il n'est pas possible de l’affirmer, puisque la guérison supprime tout contrôle certain. Pourtant quelques faits nous inclineraient à le penser.

Au précédent chapitre. l'observation XXII nous a montré une infection éberthienne vérifiée par l’hémoculture, qui ne s’accompagnait d'aucun syndrome abdominal, mais se manifestait comme une infection générale à détermination cardiaque précoce. Dès le début, en effet, on voyait apparaître les signes physiques d'une endocardite, et l’on voyait peu à peu se constituer une lésion orificielle définitive. Mais cette observation donnait peu de détails, en dehors de l’endocardite, sur l'évolution de l'infection elle-même, cause de l'endocardite.

Les deux observations suivantes. puisées dans la littérature, se rapprochent de celle dont nous venons de parler, mais elles contiennent, sur la marche de l’infection éberthienne, de précieuses indications qui manquaient à la première.

Obs. XXIII (GALLIARD) (Archives générales de Médeciné, 1891, VII‘ série, t. 27. Obs. XV).

RÉSUMÉ. — Fièvre typhoïide. Endocardite aiguë initiale, Persistance des souffles cardiaques après guérison de la fièvre typhoide,

Joséphine L.. 24 ans, cuisinière, entre le 25 novembre 1880, hôpital Saint-Antoine, service de M. Hayem.

A Paris depuis un an, et, depuis ce temps, a presque toujours toussé. Angine coucnneuse il y a quelques mois. Pas de fièvre éruptive. Pas de rhumatisme.

Depuis 15 jours, malaise, lassitude. À passé 4 jours au lit. C’est une fille grande, robuste, à face colorée. Elle accuse du lumbago, des douleurs musculaires (rien dans les jointures), de la céphalalgie, des vertiges, des douleurs abdominales. Elle a des frissons, des sueurs, et dort mal. Constipée. Langue sale. Pouls 116. Température 40°2. Pas de gargouillement de la fosse iliaque, pas de splénomégalie, pas de taches. Souffle systolique à la base du cœur, perçu aussi à la pointe et à la partie moyenne du cœur. Râles de bronchite disséminés.

Le 26 novembre (sixième jour), nuit agitée; pas de selles, langue sale, pouls 108. Température 39°4.

M. Hayem constate le souffle cardiaque diffus sans maximum précis, et fait le diagnostic d’endocardite aiguë. Il n’admet pas l’existence de bruits anémiques simples, bien qu’il y ait coïncidence de bruit de rouet de la jugulaire interne.

Soir T. 38°2.

27 novembre : nuit agitée. Frissons répétés. Pas de ballonnement du ventre. La langue est plus propre. Pas de stupeur. Face animée, colorée. T. 39°8. Soir 40°4. Pouls régulier (108).

28 novembre : sueurs profuses la nuit. Constipation.

29 novembre: insomnie. Agitation. Coliques. Crachats sanguinolents. A la base du poumon droit, respiration affaiblie, quelques râles muqueux. Souffle systolique plus rude à la base et à la pointe du cœur, à droite du sternum. Pas de frottement péricardique.

Soir T. 40°6. Pouls 108, régulier.

30 novembre : nuit calme. Le ventre est plus sensible à la pression. Gargouillement à droite ; trois selies depuis la veille, Les souffles cardiaques semblent diminuer d’entensité. Pas de stupeur. La malade a du vertige quand on la fait asseoir.

T.: matin 39°4:; soir: 42°. Pouls 112.

Le soir : nausées, langue chargée, céphalalgie. Le ventre se ballonne. Gargouillement à la pression de la fosse iliaque droite ; râles aux bases.

1* décembre : pâleur. Stupeur. Pouls 108. T. 39°2 ; soir 40°2.

2 décembre (douzième jour) : apparition de quelques taches rosées à la poitrine, au dos et à l’abdomen. Vertige, adynamie, stupeur, langue sale. T. 38°6. Pouls 100, petit, pas de selles depuis la veille.

Soir : sueurs profuses, prostration, miction involontaire, rougeur du siège. T. 39°8, pouls 100.

3 décembre : l’éruption de taches rosées s’accentue. Symptômes abdominaux plus marqués, tympanisme. T. 38°6. Les souffles de la base et de la pointe du cœur sont beaucoup moins rudes. Le murmure de la veine jugulaire persiste.

Soir: T. 40°2. Pouls 108.

4 décembre : pouls 100, petit, régulier. T. 39°2. Recrudescence des souffles cardiaques, surtout à la base ; là, on perçoit en outre un dédoublement du deuxième bruit.

Soir: T. 39°6. Pouls: 104. Surdité.

10 décembre : sueurs profuses,

11 décembre : défervescence. T. 37°. Pouls 104. Toux, amaigrissement.

12 décembre : pouls petit, faible, régulier, 92. Impulsion cardiaque affaiblie. Souffles difficiles à percevoir.

13 décembre: pouls 112, plus fort. La bronchite a disparu.

17 décembre : pouls 108, apyrexie définitive.

24 décembre : alimentation.

30 décembre : lever, les souffles cardiaques existent à la pointe et à la base ; ce dernier a toujours son maximum au foyer aortique. Ils sont doux l’un et l’autre.

Cette observation est une forme intermédiaire entre une endocardite « éberthémique » et une endocardite « typhoïdique », ou, plus exactement, elle est successivement l’une et l’autre. Après 20 jours d’état septicémique avec endocardite précoce, apparaît un syndrome abdominal dothiénentérique qui, en 30 jours, évolue vers la guérison.

Obs. XXIV (A. Vipar) (Buenos-Ayres, 1893), traduite par BENSAUDE, in Revue des Sciences Médicales de Hayenm, t. 45, p. 561.

RÉSUMÉ. — Fièvre typhoïde chez une femme enceinte. Souffle systolique de la pointe apparu après 7 jours d’état septicémique. Syndrome dothiénentérique apparu au quinzième jour. Guérison. Persistance du souffle.

Femme de 42 ans, enceinte de 5 mois 1/2, n'ayant jamais eu de rhumatisme ni de manifestations cardiaques. L’affection débute spontanément au moment d'une épi-

démie de fièvre typhoïde, alors que la malade soignait un de ses enfants qui en était atteint. Les phénomènes généraux : fièvre, frissons répétés, anorexie, céphalalgie, se montrent d’abord, et ce n’est qu’au septième jour qu’on constate l’existence d’un souffle systolique à la pointe.

Vers la fin du deuxième septénaire apparaissent les taches rosées lenticulaires, de la diarrhée fétide et une légère stupeur ; la douleur existe dans les fosses iliaques; l’état de la rate n’a pu être apprécié à cause de la grossesse ; la fièvre reste élevée sans présenter les oscillations des premières semaines.

L’apyrexie est complète au trente et unième jour.

Le souffle cardiaque persiste après la guérison.

Comme la précédente, cette observation montre une évolution en plusieurs phases : pendant 7 jours c'est une septicémie pure ; puis apparaît l’endocardite. Vers le quinzième jour, la maladie se transforme : la température, qui était oscillante, se régularise en plateau, et le syndrome dothiénentérique fait son apparition. Au bout de 15 jours, la malade est guérie.

Il serait intéressant, par ailleurs, de savoir quel fut le retentissement de cette infection sur le fœtus.

Nous ne donnons ces observations qu’à l’appui d’une hypothèse : les choses paraissent se passer comme si, après la phase d’endocardite, l'infection s'était localisée secondairement sur le tube digestif, ou, pour employer un langage plus conforme aux notions, modernes, comme si la réaction allergique, traduite cliniquement par le syndrome digestif, avait succédé à l’état d’anergie, exprimé par la septicémie et l’endocardite initiales. Il existerait une certaine incompatibi-

lité entre l’éberthémie pure et la typhoïde classique ; celle-ci serait le témoin, non seulement d’une réaction d’allergie, mais encore d’une immunisation commençante. Son apparition exprimerait une première victoire de l’organisme et constituerait une étape intermédiaire vers la guérison. Elle aurait, en somme, comme l'apparition d’un foyer de suppuration au cours d’une septicémie à pyogènes, une signification pronostique plutôt favorable.

Sans insister sur de telles hypothèses, indiquons simplement que, si nous avons trouvé deux observations paraissant indiquer qu’une endocardite précoce ait pu guérir, toutes les autres endocardites au cours de l’éberthémie pure se sont terminées par la mort.

L’endocardite terminale manifeste, pour GASTINEL et REILLY, une « septicémie secondaire »; elle est explicable, soit par la « résistance des germes, augmen- « tée par sélection au cours du passage dans l’orga- « nisme », soit par la « saturation des moyens de dé- « fense », soit enfin, par la « pénétration répétée des « germes provenant d’un foyer infectieux constitué « secondairement ». Il n’est pas encore possible, à l'heure actuelle, d'expliquer ces faits ; on ne peut apporter que des hypothèses.