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à de Ta muqueuse utérine ont été découvertes par

certains auteurs au niveau des ganglions lympha-

tiques pelviens.

Telles sont, dans leur ensemble, les théories pathogéniques qui prétendent expliquer l’origine des endométriomes.

En quoi la connaissance récente des endométriomes périnéaux peut-elle modifier les arguments qui ont été donnés pour ou contre ces diverses théories ? C’est ce que cherchera à définir l’analyse des douze observations jusqu’à présent connues dans la litté-

rature et que nous publierons tout d’abord.

H. Laumonnier ; 3

Observations

Obs. I. — ScxickELE (Mon Geb., Guyn., 1913).

Cette première observation est tout à fait incomplète. Elle n’a fait l’objet que d’une communication orale ; aussi la plupart des détails qui nous permettraient de tirer une conclusion pathogénique, sont-ils très insuffisamm ent développés.

Il s’agit d'une femme ayant eu six accouchements. A la suite d’une délivrance artificielle pour avortement il se développe une infiltration douloureuse dans le releveur de l’anus. Elle réagissait lors des périodes menstruelles et l'examen histologique a révélé qu’elle devait être inter-

prétée, comme un endométriome typique.

Obs. II.

PALMER (Proceed of the Royal Soc. Med., 18, 83, 1925).

Il s’agit d’une femme de quarante et un ans qui est examinée, le 30 juin 1924. Elle a présenté deux grossesses normales et, il y a quatre ans une fausse couche. Lors du premier accouchement, survenu il y a seize ans, il s'est produit une déchirure périnéale qui a été suturée. Neuf ans après, elle a été curettée pour des métrorragies qui duraiïent depuis 18 mois et qui ont bientôt rendu nécessaire une hystérectomie subtotale. En juin, 1924 la ma-

prie

A 5 lade se plaint de tiraillements douloureux dans l’aine, de légères hémorragies intestinales lors de la défécation, et d'une gêne périnéale qui survient par crise. Le suintement sanguin s’est renouvelé depuis six semaines et semble dû à des hémorroïdes.

L'examen montre un certain degré de cystocèle, une déficience du périnée et une métrite chronique du col utérin. À première vue, il n’existait pas d’hémorroïdes, et la malade ne saignait pas lors de l'examen. Lorsqu'elle fut examinée ultérieurement sous-anesthésie, alors que les hémorragies étaient réapparues la sigmoïdoscopie ne révéla aucune anomalie au niveau du rectum, mais pendant l'examen, on constata l'existence d’une petite tache de sang à la surface de la peau de la cicatrice périnéale. Elle permit de mettre en évidence une petite fistule hémorragique sur le périnée et au-dessous de son orifice, sur le trajet de la couture, existait un nodule dur, à limites mal définies, de 1 cm. 5 de diamètre environ. Ce nodule fut enlevé lors de la périnéorraphie. L'examen anatomopathologique pratiqué par le D' Ernest Shaw donna les résultats suivants :

Un grand nombre de glandes à cellules cylindriques se trouvent intéressées par le plan de section ; le plus important groupe de glandes se trouvent situé juste sous l’épithélium de revêtement. Les cellules cylindriques qui tapissent le tube glandulaire sont disposées en une seule rangée ; certaines de ces glandes sont dilatées et kystiques Les tubes sont entourés d'un stroma composé d'amas denses de petites cellules rondes ovales ou fusiformes L'aspect rappelle en tous points celui de la muqueuse du cops utérin. Il existe du sang dans certains tubes glandulaires et par endroits entre les cellules du stroma. Entre

les groupes de glandes existent du tissu fibreux et des fibres musculaires striées et non striées ; il y a une infiltration considérable de petites cellules rondes inflammatoires. La surface de section est partiellement couverte par un épithélium de desquamation. A côté d’un important groupe de glandes se trouve une cavité kystique irrégulière. Cette cavité kystique est tapissée, dans sa plus grande partie, par un épithélium pavimenteux, mais une petite portion est revêtue d’une seule couche de cellules cylindriques, analogues à celles qui tapissent la lumière des tubes glandulaires. La transition entre l’épithélium pavimenteux et l’épithélium cylindrique est brusque. A la partie la plus profonde de la coupe on voit différents tubes inclus dans le tissu fibreux de l’utérus sans interposition de stroma.

La malade quitte l’hôpital en juillet 1924, elle est revue au mois d'octobre. Elle présente alors des symptômes de ménopause et se plaint de prurit, d’irritation périnéale et de gêne à la défécation. Ces symptômes surviennent par crises à sept ou dix jours d'intervalle. La dernière crise, maintenant terminée, fut la moins vive. L’examen montrait un petit nodule sensible, environ de la taille d’une cerise, juste sous la peau en regard et légèrement à gauché de lorifice anal. Ce nodule fut considéré comme s’étant développé à l’occasion de la périnéorraphie et résultant de l’oblitération des tubes glandulaires dirigés vers la surface de la peau et qui n’avaient pas été enlevés lors de l’intervention. Mais comme les crises diminuaient de gravité et que la malade semblait être au voisinage de la ménopause, on lui conseilla de se contenter du traitement médical pendant quelques mois. Nous avons pu savoir

depuis, que les crises, quoiqu'elles s’observent encore de

temps en temps, sont plus courtes et de moins en moins graves. Ceci amène à penser que cet endométriome du périnée présente une tendance régressive parallèle à celle de la muqueuse utérine.

Obs. III. — NEUWEILLER (Schw. Med. Welnschr., 7, 545, 1926). ?

Une déchirure périnéale se produit au cours d’un accouchement. Elle est immédiatement suturée et semble guérir sans complications. Mais au bout de douze mois, une tumeur apparaît dans la cicatrice. La malade se met à présenter des douleurs au niveau de cette tumeur au moment des règles. On pratique une incision qui ne ramène que du sang. Quatre ans plus tard, la tumeur s’est développée jusqu’à acquérir le volume d’un œuf. Elle siège dans la cicatrice et s’étend sur une épaisseur d’un centimètre et demi. Elle saigne par un petit orifice fistuleux à chaque période menstruelle. Cette tumeur fut enlevée et l’examen histologique conclut à un endométriome.

Signalons cependant que les détails de cet examen histo-

logique ne sont pas donnés par l’auteur.

Obs. IV. — Viocer (Lyon Méd., 15 janvier 1928).

A propos d’un cas d’endométriome dans une cicatrice de déchirure périnéale :

J’ai eu l’occasion de voir et d’opérer, les premiers jours de mai 1927, une malade atteinte d’une déchirure ancienne du périnée, datant de quatorze ans. Cette déchirure avait intéressé le sphincter et fut restaurée immédiatement par

le médecin traitant. Cette restauration n’eut qu’un résultat

Fe (eee

partiel, et la malade avait de l’incontinence des matières liquides et des gaz. Depuis deux ans, cette malade a senti, au niveau de la cicatrice périnéale, en avant et à gauche de l’anus, une petite induration du volume d’une amande qui grossit et devient douloureuse à un moment précis de l’espace intermenstruel. Ces phénomènes douloureux vont en augmentant et c’est plus pour cette tuméfaction douloureuse que la malade réclame l'intervention, que pour son infirmité qu’elle a supportée pendant quatorze ans. À l'examen on constate une cicatrice périnéale formant un pont cutané en avant du sphincter..Les plis radiés de l'anus sont uniquement orientés en arrière de l’équateur anal. Le toucher rectal montre parfaitement que le muscle sphincter est rétracté en arrière. La muqueuse rectale fait une légère hernie dans la portion antérieure de l’anus. Sur le côté gauche et en avant de l’anus on constate l’existence d’une petite masse sous-cutanée, du volume d’une amandé, mobile sur les plans profonds, et qui est douloureuse à la pression. Il n’existe aucune rougeur, aucune fluctuation. On pense à la possibilité d’un fil de soie restant de la suture périnéale, faite il y a quatorze ans, infectée depuis et qui donne, de temps en temps, des réveils inflammatoires. Cependant on est frappé de ce que raconte la malade qui dit, que l’augmentation de volume de cette petite tumeur et son maximum de douleur, se font sentir à une phase toujours la même dans le cycle menstruel, et que les variations de volume et de douleur paraissent survenir à une période fixe par rapport à l’époque menstruelle. En effet, la malade a des règles régulières, survenant tous les vingthuit jours ; ce qu'il y a d’intéressant c’est que ce n’est pas au moment des règles ; ce n’est pas immédiatement avant

les règles que la malade accuse la douleur ; c’est dans le

septenaire qui correspond au milieu de l’espace intermenstruel. C’est du huitième au seizième jour, que la malade accusait ces douleurs périodiques, avec acmé, les quatorzième, quinzième et seizième jour, après le début des règles. Pendant cette période, elle ne pouvait pas s’asseoir, elle souffrait même dans la position couchée et ces douleurs retentissaient sur l’état général et préoccupaient la malade. -

Le 3 mai, j'extirpai cette petite tumeur péninéale qui se prolongeait vers le bord de la grande lèvre et je réparai le sphi ncter par deux points de catgut après dissection et avivement. Les suites opératoires ont été très simples, la suture du’sphincter a parfaitement tenue et la plaie s’est réunie par première intention.

A l'examen macroscopique, cette petite tumeur était formée de cavité kystique, du volume d’une tête d’épingle, contenant du sang noir et, à la coupe, je pensais immédiatement à un adénome ayant bien dans l’œil l'aspect caractéristique de ces sortes de tumeurs lorsqu'on les rencontre dans l'utérus ou dans le ligament large. Je conservais donc précieusement cette pièce anatomique et j'en prélevais ur morceau pour l’examen histologique que je confiai à Mme Noël. L'examen histologique est venue confirmer notre hypothèse d’adénome ou d’endométriome «nappe de tissu fibreux présentant des tubes glandulaires cylindriques, entourés de stroma cytogène avec plasmo-

cytes et lymphocytes ». En somme : endométriome.

Obs. V. — PRAGER (Leipzig) (Zent. für Blatt für Gyn., LVII, n° 15, 9 avril 1932).

Il s’agit d’une femme de 21 ans qui, auparavant a tou-

jours été bien portante, et qui a eu un accouchement labo-

RS es

rieux au forceps à sa première grossesse. Il n’est pas sûr qu’il se soit produit une déchirure, mais, en raison des circonstances, elle a évidemment pu se produire. Un an après, apparaît un noyau dans le périnée douloureux à chaque période menstruelle. Cinq ans après son accouchement, incision d’un abcès qui devait être plus profondément situé que la tumeur endométriale. Cependant celle-ci ne fut pas alors mise en évidence et continua à se développer. En 1931, ablation d’une tumeur endométriale de la taille d’un œuf siégeant au niveau du périnée juste en arrière du vagin et un peu à droite. Ultérieurement, une déchirure cicatricielle fut découverte dans la profondeur près de la muqueuse rectale. A l'examen microscopique aucun tissu endométrial ne fut découvert dans cette formation cicatricielle qui s’étendait depuis la paroi rectale à quelques centimètres de l’anus jusqu’au cul-de-sac de Douglas.

Ici encore, le détail de l’examen histologique n’est pas

mentionné.

Obs. VI. — À. P. be QuetRoZz (Bahia Medica, an II, n° 15, juillet 1932).

Contribution à l’étude du solénome.

Il s'agit d’une femme de quarante ans qui se présente à l'examen, le 14 mars 1932. Elle a eu quatre enfants à terme et deux avortements. Ses règles sont absolument normales etil n'y a rien à noter dans ses antécédents personnels et héréditaires. A l'examen : type morphologique normal : microsplanchnique, hyposthénique; poids 48 kilos.

Nombreuses pertes blanches, léger degré de colpocysto-

cèle. Le col utérin est dur, irrégulier, déformé en bouchon