EXAMEN MÉDICAL DES ENFANTS PRÉSENTÉS

Le rôle actif du médecin nous reste à définir. Dans plusieurs pays étrangers on a tracé un plan de cet examen médical et on l’a rendu aussi complet que possible, vraiment interminable. Nous donnons un plan de ce genre, en discutant à notre point de vue l’opportunité de certaines questions b Si l’on ne simplifie pas

1. Il existe aujourd’hui toute une littérature sur l’examen méw" PS / Ch0 ^? gique des anormaux. Nous citerons les recueils dans le 1S ° n , tro ^ vera les documents les plus intéressants. D’abord Semejotica delle Malattie mentali (Milan, 1898) de Entonteï^fio : Ce p UQ Vaste com Pendium de renseignements de déià ennn ’ t ° U l ; rouvera décrits un grand nombre de tests

secnnH r v applicables aux aliénés et aussi aux anormaux. En

rdeSien! méthodique et très orignal de R. Sommer

den H» ^ ehrhmh l f’’ p ^hopathologischen Untersuchungs-Methoîons dînr 6 1 f Dne ’ l 8 "’ 1 ui contient non seulement des descripmaï , I SêTap . lqieS perfectionnés pour étudier la motilité, Le livre du S^Lev pian pour l’analyse d’un état mental,

ferme un IA Y L “ rrieratlon meniale (Bruxelles, 1904), ren-

eî Sssi cfîuf CSH? 6 teSt , S ’ empruntés à d’autres auteurs, mentaux ohten ie Up P Ius instructif, les résultats expéri¬

mentaux obtenus avec ces tests sur des enfants débiles. Blin et

l’examen médical des anormaux ^43

, travail, les praticiens le simplifieront à leur manière, en le négligeant. Si vous leur demandez trop, ils ne feront rien.

programme d’examen médical

Hérédité de l'enfant. — On a prescrit de noter le nom, la date et le lien de naissance du père et de la mere, et de rechercher par interrogation directe si les parents presentent une 1 hérédité pathologique. On songera d’abord aux deux grandes influences héréditaires : 1 alcoolisme et la folie; puis on pourra interroger sur les maladies nerveuses, les délits, la tuberculose, etc. On demandera ces renseignements sur les ascendants directs, et sur les collatéraux. On notera le nombre de freres et s ® urs ’ ^ u ^ maladies, leur mortalité, le rang de 1 enfant dans la

^Premières année s de la vie. - C’est le second chapitre de l’examen médical. Il comprend bien des questions.

Damaye, son élève, ont publié un modèle très complet de questionnaire, pour fixer et préciser le diagnostic des enfants, arriérés, le principales questions sont d’ordre psychologique, bes auteur^on donné^en outre plusieurs exemples des réponses obtenues avec leur méthode, qui parait bonne, quoiqu’un peu longue, ne Dr Bournevillé a aussi publié, croyons-nous, un questionnai ,. mais nous ne le connaissons pas. Le D r S. de Sanctis est 1 auteur d’une méthode expérimentale pour reconnaître les arriérés, cette méthode paraît un peu élémentaire, et applicable surtout aux ano maux les plus déficients. (Voir Année psychologique, t. XII, p. 70,

Dans une brochure récente, le même auteur publie une Carte biogra phique qui peut rendre quelques-services (Retourne atorna ag i Asili-Scuola per ' fancicelli anormah e deficienti poven, ■ '*

Rappelons enfin que nous-mêmes avons inséré dans l An^e ps^ Magique, t. XII, p. 146 et seq., trois mémoires sur ^diagnostic des anormaux, avec beaucoup de nouveaux tests < D ec?oly et que nos recherches ont été reprises et contirôlees par ]Deciroly peu de temps après leur publication (Arch. de psychologie de Ge nève, 1906, t..YI, : n° 21).

L’enfant a-t il eu des convulsions? A quel âge a eu lieu la première dentition? A quel âge les débuts de la marche? Les premières habitudes de propreté? Le premier langage? Quelles ont été les maladies d’enfance? L’enfant a-t-il été toujours différent des autres ou ne présente-t-il l’état où il est actuellement que depuis une époque déterminée? ou en d’autres termes, s’agit-il d’arriération congénitale ou acquise?

Etat actuel. — Sous cette rubrique on comprend l’impression générale donnée par l’aspect visuel du sujet, son attitude, l’étude de la forme et du volume de sa tête, etc.

Nous n’avons point d’objections de principe contre de tels examens médicaux ; et si un médecin a le désir de recueillir tous ces renseignements et d’autres du même ordre, il faut l’y encourager. Nous rappelons en passant que le D r Ley, d’Anvers, qui a été pendant un certain temps médecin spécialiste d’une école d’anormaux, a fait d’une manière très complète des recherches d’hérédité et d’antécédents personnels sur des centaines d enfants anormaux. Mais avant d’obliger administrativement le médecin à remplir longuement et consciencieusement la fiche où toutes ces questions ont été posées, il faut se demander sans aucun parti pris à qui et en quoi ce travail peut être utile.

Distinguons ce qui est science pure et ce qui a une portée pratique immédiate. Sans doute on doit faire bon accueil à tout moyen d’instruction qui nous permet de mieux connaître l’enfant. Seulement, les observations précédentes sur son hérédité ne peuvent pas trancher la question de savoir s’il est anormal et ne

l’examen médical des anormaux peuvent jeter que la lumière k plus vague sur son caractère et la manière dont on doit se comporter visà-vis de lui. Pour être anormal il faut être ou instable ou déficient de l’intelligence; quand même on aurait une hérédité alcoolique, cela n’a aucune importance si l’on peut suivre la classe et profiter de l’enseignement ordinaire. Tout au plus, ces renseignements d’ordre pathologique pourraient-ils intervenir dans les cas douteux pour emporter la balance dans un sens péjoratif; et encore, devra-t-on être extrêmement prudent avant de s’engager dans cette voie : car nous ignorons de la manière la plus incroyable l’hérédité et les antécédents des enfants normaux, et tant que notre ignorance sur ce point sera aussi complète, nous ne pourrons pas dire avec exactitude ce qu il y a de pathologique dans l’hérédité et les antécédents des anormaux b Des renseignements de ce genre ne sont donc pas directement utiles.

Quels sont au contraire les premiers problèmes à résoudre? Représentons-nous exactement le point où nous en sommes de l’examen. Voici les enfants triés par les instituteurs. Les inspecteurs ont vérifié euxmêmes l’opération, réformé quelques choix, éliminations peu nombreuses si la sélection a été bien orientée par eux dès le début et consciencieusement exécutée.

\. Dubois rapporte, que dans une visite à une classe d’anormaux de Bruxelles, on lui a indiqué que tel enfant avait été admis comme instable, tel autre comme simple, tel autre comme debile; pour Tun de ces enfants, on a dit simplement : alcoolisme des parents. Ce serait monstrueux, s’il n’y avait pas eu d’autre motif d’admission. Cf. Dubois, Les Arriérés. Pans, 1906.

Il s’agit bien d’enfants retardés dans leurs études. L’examen de la scolarité a démontré d’autre part qu’un défaut de celle-ci n’était pas en cause. L’examen intellectuel a confirmé le jugement porté.

Il reste maintenant à savoir si, parmi tous ces enfants qui ne suivent pas le programme ordinaire d’études, il n’existe pas, non des déficients proprement dits, mais des malades.

Puis, parmi les anormaux avérés, ne peut-on en reconnaître quelques-uns qui réclament un traitement médical plutôt qu’une discipline pédagogique? Exemple : les rnyxœdémateux.

Enfin l’enfant n’a-t-il pas, en même temps que sqn arriération, telle autre maladie qui la complique? Exemple : épilepsie.

Il y a là autant de problèmes essentiellement médicaux qu’il faut résoudre en toute urgence avant de se prononcer sur l’admission d’un enfant. Reprenons-les successivement.

Est-on en présence d’un cas de débilité ou bien d’une affection mentale intercurrente? — L’hésitation à vrai dire ne se posera pas souvent. Elle semble cependant pouvoir se produire, et cela dans deux conditions principalement. Tout d’abord un arrêt dans les études peut exprimer chez certains enfants un état de dépression avant-coureur d’une psychose en voie d’évolution ou être le premier signe delà déchéance de ces dégénérés dont parle Morel, qui semblent n’avoir qu’une « existence intellectuelle limitée ». Ces cas, que quelques auteurs décrivent

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aujourd’hui sous le nom de démence précoce, réclament avant tout un traitement médical.

Il est possible aussi que l’influence à incriminer soit l’alcoolisme. L’alcoolisme des parents est fréquemment la cause des états d’arriération. Mais là ne s’arrêtent pas toujours les effets des habitudes familiales de boisson. On fait boire l’enfant. Et le médecin relèvera par suite quelquefois les traces d’une intoxication : cauchemars nocturnes, tremblement des mains; cette intoxication sera souvent responsable, en partie sinon totalement, de l’absence de tout progrès à l’école, et aussi du caractère irascible que l’enfant montre en classe. Il faudra voir les parents, conseiller une hygiène différente pour leur enfant tout au moins, s’ils ne peuvent pour eux-mêmes renoncer à leurs préjugés. On évitera peut-être ainsi le placement à l’école d’anormaux. Il est évident que même à cette école la suspension de l’intoxication s’impose avec la même énergie.

La rareté de cas de ce genre en rend toutefois l’exposé presque théorique.

L’arriération constatée comporte-t-elle un traitement médical? — Le médecin ne peut-il prescrire lui-même des mesures propres à remédier à l’arriération ou à l’instabilité? Donnons à ce sujet quelques explications. L’action médicale s’exerce soit sur les symptômes de la maladie constatée, soit sur les altérations organiques qui les commandent, soit enfin sur les causes morbides elles-mêmes. La quinine, par exemple, a une action élective sur les parasites de

la fièvre paludéenne; le mercure produit un effet indubitable sur les formations syphilitiques; la méthode des bains froids maintient la température du typhique au-dessous d’un certain niveau pendant toute la maladie. Des effets analogues peuvent-ils être espérés en ce qui concerne l’arriération? Un bref résumé de ce que nous savons de ses causes et des lésions anatomiques qui l’accompagnent dictera notre réponse.

Ce qui domine l’étiologie,, c’est que l’arriération et l’instabilité dépendent d’états héréditaires ou d’états acquis dès les premiers stades du développement. Par états héréditaires, il faudrait entendre strictement ceux qui résultent d’altérations des cellules procréatrices des parents. Une intoxication paraît seule capable d’exercer sur l’organisme de ceux-ci une action assez générale pour atteindre jusqu’aux cellules de reproduction, et l’alcool est de beaucoup le poison le plus fréquent à incriminer 1 . Par états acquis il faudrait comprendre tous lès états, soit congénitaux, soit postérieurs à la naissance, qui résultent de maladies du foetus ou de la première enfance; ce sont surtout des complications, par localisation cérébrale, de maladies infectieuses; après la naissance, par exemple, la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, les méningites comportent des suites ana-

1. Voir notamment Forel : L'âme et le système nerveux, passim. — Demme : 10 familles sobres engendrent 81.9 p. 100 d’enfants intellectuellement normaux; 10 familles de buveurs, seulement 17.5 p. 100.

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logues. Dans tous les cas, sauf exceptions rares que nous mentionnerons tout à l’heure, ce sont des causes qui ne sont plus en activité au moment où l’on constate l’arriération et sur lesquelles, par suite, l’intervention médicale ne peut plus s exercer.

Les connaissances que nous venons de rappeler sur les causes des états d’arriération comportent toutefois certaines conclusions pratiques. L’évolution ultérieure des cas congénitaux et des cas acquis paraît en effet différente, ce qui donne une assez grande importance à l’étude des premières années de l’enfant. Si les premières phases du développement ont été régulières, puis ont été brusquement interrompues, à l’occasion, par exemple, d’une méningite infectieuse que l’anamnèse permet de retrouver avec certitude, on obtient par cela même un élément de pronostic qui n’est pas à négliger. C’est un fait reconnu que les arriérés acquis sont aussi les moins •aptes à faire de nouveaux progrès i . Qu’on hésite à placer un imbécile à l’asile-hospice ou à le recevoir dans une classe d’anormaux, la notion précédente permettra de donner la préférence à l’hospice. Mais encore une fois on ne trouvera pas là une indication de traitement.

1. Notons en passant que ces arriérés acquis sont particulièrement réguliers de traits. Ce que nous avons dit plus au physionomie et des stigmates ne les concerne donc pas. expression n’est en effet que le reliquat de la période anterieure où ils n’avaient encore rien perdu de leur intelligence Cf. Shuttleworth, Les enfants anormaux au point de vue mental. Bruxelles, 1904, p. 78 ; et Voisin, Leçons sur l'Idiotie, p. 82-83-

Quant aux lésions qu’on trouve à l’autopsie, elles sont également multiples et achevées ; aucune action non plus n’est possible sur elles. Ce sont en effet :

1° Des séquelles de la rupture d’un vaisseau intracérébral (à l’occasion, par exemple, d’accouchement au forceps ou d’asphyxie) : du sang s’est épanché dans le tissu nerveux; celui-ci s’est mortifié sur une étendue plus ou moins grande; on ne trouve plus qu’une poche kystique remplie d’un liquide sérosanguin.

2° L’obstruction d’un vaisseau artériel (thrombose septique, par exemple) a empêché l’apport du sang dans un territoire cérébral donné qui s’est également mortifié.

3 ° Dans d’autres cas des lésions plus ou moins vastes de méningite ou de méningo-encéphalite : l’inflammation de ses enveloppes retentit sur le cerveau et par suite sur ses fonctions.

4° Une sécrétion exagérée du liquide céphalorachidien dans lequel baigne normalement tout le système nerveux central peut le comprimer ou distendre ses cavités, notamment les ventricules laté¬

raux des hémisphères, et disjoindre les os du crâne, ce qui produit une tête grosse à forme globuleuse et à front bombé : hydrocéphalie..

5° Ou bien existent simplement des défauts de développement (microcéphalie : front très fuyant, petitesse extrême du crâne relativement à la face; microgyrie, gracilité marquée des circonvolutions), dont la pathogénie reste inconnue.

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60 Enfin, — et c’est le cas le plus fréquent lorsqu’il ne s’agit pas des pires degrés d’arriération, — l’autopsie et même l’examen microscopique des organes restent complètement négatifs.

Ajoutons, d’ailleurs, que la nature même des lésions précédentes paraît sans rapport arec le niveau des facultés intellectuelles. Un groupement anatomopathologique des cas .et un groupement d’après l’état mental, loin d’être parallèles, chevaucheraient donc continuellement. L’étendue des lésions aurait au contraire plus d’influence : les lésions diffuses nuisent plus à l’esprit que les lésions circonscrites, c’est-à-dire limitées à quelques points du cerveau, comme si les fonctions psychiques avaient besoin de tout le concours de l’écorce cérébrale ; et l’on verra assez fréquemment, par exemple, un jugement sain chez un sujet porteur d’une grosse paralysie tandis qu'il sera plus rare qu’une bonne intelligence coexiste avec un certain degré de microcéphalie.

Insistons enfin sur le dernier fait que nous avons mentionné, l’absence de toute lésion. Cette intégrité organique montre en effet ce que contient d hypothétique une théorie récente. Quelques auteurs ont soutenu que tous les états d’arriération et d instabilité observés chez des enfants peuvent être ramenés à des maladies définies dont ces états seraient les symptômes. La question reste controversable. Pour nous, nous nous en tenons à la formule provisoire suivante : l’arriération et l’instabilité sont des états mentaux particuliers qu’il est fréquemment impos-

sible de rattacher à des états pathologiques déterminés.

Ainsi nous ne connaissons aucun traitement médical apte à agir sur les lésions précédentes quand elles existent, et nous ne concevons même point la possibilité d’agir sur elles.

Ce n’est pas cependant toujours le cas. Il faut mettre à part les états liés à ce qu’on a appelé les auto-intoxications, par insuffisance de sécrétion de certaines glandes ; le type de ces auto-intoxications est l’idiotie myxœdémateuse. Les cas très accusés sont faciles à diagnostiquer. Le seul aspect des enfants les signale à un œil exercé : rappelons leur nanisme, leur visage verruqueux et sillonné de plis, la bouffissure de leurs paupières cachant leurs yeux, la proéminence de leur ventre, et, au point de vue mental, leur apathie. Mais on rencontre également des cas frustes, où les caractères précédents ne sont qu’ébauchés; la torpeur aussi est moindre. Ces derniers enfants sont passibles du même traitement que les premiers ; l’ingestion de corps thyroïde de mouton suffît à les améliorer h

T. Le traitement permet la'croissance,'rend l’enfant plus souple et plus vif... Mais que deviennent cependant à la longue ces myxœdemateux ainsi traités ? L’amélioration cesse généralement dès que cesse 1 ingestion. Mais jusqu’où va cette amélioration ? De quel profit est-elle pour l’enfant?... Lasègue remarquait plaisamment que la uree moyenne dune fièvre typhoïde, 3 septénaires, représentait te temps maximum pendant lequel l’attention médicale pouvait se en r fa^p S n r 1 UQ malade ‘ ° n serait bien disposé à lui donner raison en lace de la pauvreté des documents à laquelle on se heurte pour çes, données essentielles, -

l’examen médical des anormaux

D’autres arriérations relèveraient d’une altération de la glande pituitaire. Au médecin de rechercher s’il existe quelque symptôme qui puisse lui faire rattacher l’arriération à une origine de cette nature, et s’il peut préparer une substance propre à remplacer la sécrétion absente.

Le nombre des cas justiciables d’une thérapeutique de ce genre est malheureusement des plus limités 1 . Nous devons dire même que, le plus souvent, nous n’avons rencontré, parmi les anormaux d’école que nous avons examinés, aucun cas d’obésité ni d infantilisme, dont on voit signaler des exemples à la vérité exceptionnels. Même les enfants dont la taille était réduite avaient, hors ce fait, toutes les apparences de leur âge. Il nous reste au contraire à mentionner une dernière influence, celle de la misère physiologique à proprement parler. Sa part contributive à la produc-

1. Signalons enfin ici incidemment, pour être plus complet, un dernier type d’anormal tout à fait spécial, également caractérisé dans sa forme et son évolution fatale : le type mongol. Une petite tête ronde, des joues rebondies et comme colorées de rouge plaqué, des yeux obliques et bridés, un nez petit avec racine élargie que le boutdépasse comme unepetite boule, la peau un peu jaunâtre... tout l’aspect de l’enfant est tel qu'on doute de sa qualité d’européen et qu’on dirait une poupée chinoise, avec des membres en caoutchouc, tant est grande d’autre part la laxité articulaire. La première année le mongol est plutôt torpide et comme assoupi, «trop sage », disent les mères. Puis entre deux ou trois ans il s anime, et son visage prend alors une expression comique et gaie, avec des facultés d’imitation bouffonne curieusement développées et un caractère généralement doux. Tous se ressemblent, et tous aussi « promettent beaucoup et tiennent peu » (Fennell), car ils ne dépassent pas, l’âge aidant, l’imbécillité. (D’après Jean Sens, e mongolisme infantile. Th. de Paris, 1906, et communications diverses de Combv, etc.)

tion de la débilité intellectuelle est à peine esquissée Quelles sont exactement les conséquences sur l’intelligence d’une nutrition trop longtemps défectueuse ou insuffisante? Comment isoler son action de celle d’autres agents, tels que l’alcoolisme, qu’on rencontre trop fréquemment-avec elle? La complexité de pareilles études sociales explique suffisamment qu’elles ne soient encore qu’ébauchées. Rappelons toutefois les résultats que nous avons obtenus d’un essai de ce genre : les parents dans la misère ont plus souvent que les parents dans l'aisance des enfants retardés dans leur développement physique 1 . Il est intéressant d’ajouter que des recherches analogues relativement à l’intelligence ont fourni des résultats de même sens.

En dehors des cas qui précèdent il ne reste plus qu une thérapeutique de symptômes. Deux agents principaux sont à la disposition du médecin : les bromures et l’hydrothérapie. Malheureusement si les bromures présentent une efficacité incontestable chez certains épileptiques il est loin d’en être de même dans la simple instabilité, vis-à-vis de laquelle ils ne sont plus guère que des adjuvants utiles. Quant à 1 hydrothérapie et notamment aux douches froides, leur principale indication est dans les formes nerveuses où leur effet est d’habituer le sujet à se rendre maître de réactions émotionnelles qui sont habituellement exagérées.

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l’examen médical des ANORMAUX 1o5

Le médecin pourra enfin joindre son influence morale à l’action pédagogique et éducatrice de l’école spéciale. Son intervention plus rare, les motifs différents de ses conseils, lui donneront souvent plus d’autorité qu’à l’instituteur. Son action suggestive devra s’exercer selon notre avis avec exclusion de manœuvres hypnotiques.

Existe-t-il chez l’arriéré, à côté de son arriération, quelque maladie définie? — Si les lésions que nous avons résumées comprennent des régions de l’écorce cérébrale qui commandent les muscles d’un membre, on trouver a côté d’un état mental défectueux, une paralysie avec atrophie et contracture. Mais outre ces cas très accentués il peut exister tels autres troubles sensoriels ou moteurs qui, quoique légers, gêneront l’action pédagogique.

Il va de soi que chez un enfant qui ne profite pas de l’enseignement de l’école, un examen de la vision et de l’audition doit être pratiqué de toute nécessité. Peut-être l’aurait-il été déjà par l’instituteur lui-même selon les méthodes que nous nous sommes efforcés de mettre à sa portée 1 . Mais ce premier examen de simple constatation ne suffit pas. Le médecin doit corriger dans la mesure du possible le manque d’acuité signalé. Sans doute ce défaut n’explique pas la débilité mentale de l’enfant, mais il convient qu’à l’école d’anormaux une dureté de l’ouïe par catarrhe de l’oreille moyenne ou une myopie prononcée ne

1. Bulletin de la Société libre pour l'étude psychologique de l’enfance, II, 1906. Examen pédagogique de l’état de la vision.

soient pas un obstacle aux efforts de développement qu’on va tenter.

Au même titre il faut savoir si l’état du système musculaire permet l’acquisition des connaissances manuelles qu’on veut apprendre à l'enfant, s’il n’existe pas des paralysies ou des tremblements qui seront un obstacle à toute orientation de ce côté. Est-on en présence d’accidents transitoires comme une chorée, ou définitifs comme une hémiplégie infantile? quelle est la mesure des efforts permis sans compromettre la santé de l’enfant? Autant de problèmes que le médecin doit solutionner.

Il faut compter enfin avec la coexistence, à côté de l’arriération, d’autres affections.

Epilepsie. — L’épilepsie coexiste fréquemment avec des états inférieurs de l’intelligence.

Or l’épilepsie ne se traduit pas seulement par de grandes attaques convulsives avec cri, chute, perte de connaissance, convulsions, raideur puis secousses des membres, écume aux lèvres, morsure de la langue et émission involontaire des urines. Elle se manifeste aussi par d’autres accidents moins bruyants qu’on a décrits sous le nom de petit mal : ce sont des absences, des vertiges, ou même simplement des perturbations psychiques. Dans l’absence, sans qu’un muscle de sa physionomie tressaille, l’enfant devient tout à coup d’une pâleur livide, il perd conscience, puis continue ce qu’il était en train de faire, marcher, par exemple, ou écrire. Rien de plus impressionnant

l’examen médical des anormaux 157

auand le fait se produit pendant que tous causez avec le petit patient. Vous voyez comme passer le voile Mais rien de plus fugitif, rien qui puisse plus facilement échapper à qui n’est pas prévenu ou accoutumé à observer. Souvent les parents l’ignorent. L’accident est si bref, si peu lourd de conséquences en apparence, que les parents ne pensent pas toujours, s’ils l’ont par hasard remarqué, à vous en parler. Il ne serait pas inutile que l’instituteur d’anormaux fût • instruit des caractères de ce trouble. Il va passer avec les enfants plusieurs heures par jour. Il sera dans les meilleures conditions pour remarquer des absences qui peuvent être rares, mais dont la constatation comporte des indications précises.

Bien qu’un peu plus riche de symptômes, le vertige est cependant très court encore : à la pâleur, à la perte de connaissance précédentes, s’ajoute un peu de résolution musculaire : l’enfant chancelle, il s’appuie à ce qui l’entoure, s’affaisse sur son pupitre ou laisse échapper son porte-plume ; parfois quelques contractions se produisent aussi dans les muscles du visage, la bouche est tirée de côté par de petites secousses ou bien exécute quelques mouvements de mastication ou de déglutition. Et c est tout . pas de convulsions dans les membres; pas de perte des urines; à peine une interruption dans le cours du travail accompli.

Que le médecin découvre ces accidents par l’mterrcgation des parents ou que 1 instituteui, après quel que temps, les lui décrive avec assez de détails pour

qu'il puisse les reconnaître avec certitude, il en résulte un double profit : d’abord une indication de traitement, ensuite une possibilité de prévision. Trop souvent, en effet, ces accidents, pour peu dramatiques qu’ils soient, sont les révélateurs d’une épilepsie qui va conduire l’enfant à une déchéance intellectuelle progressive.

Et ce n’est pas tout encore : quelques jours ou quelques heures avant que les accidents se produisent, ou immédiatement après eux, ou bien enfin, selon quelques auteurs, d’une manière tout à fait indépendante des accidents précédents, le névrose peut développer un état spécial de malaise, d’irritabilité, qui va se traduire par de l’indiscipline, par des réponses insolentes, voire des violences. Il ne faut pas que ces réactions provoquent une répression scolaire, car elles sont d’origine morbide.

Tous ces accidents présentent ce caractère fondamental de ne laisser aucun souvenir dans l’esprit de 1 enfant. Lui-même ne les connaît pas ou ne les connaît que par les récits de son entourage. Il n’est pas besoin d insister maintenant pour qu’on se rende compte avec quel soin les recherches doivent être faites, notamment auprès des parents.

Les épileptiques seront-ils admis dans les classes spéciales? Ils sont en principe refusés à l’école ordinaire. On en trouve cependant, en fait. Ce sont ceux dont les attaques sont assez rares ou assez pauvres en manifestations pour ne pas faire scandale. Il existe probablement des épileptiques ignorés, qui n’ont

l’examen médical des anormaux 159

d’accidents que la nuit ou au réveil, jamais en classe. Seules sont écartées les formes graves. 11 est probable que la même situation se reproduira dans les classes d’anormaux, jusqu’au jour tout au moins où l’assistance des épileptiques sera plus étendue qu’elle ne l’est aujourd’hui. Il sera donc nécessaire de reconnaître ces malades, on les surveillera d’une manière particulière pendant" certains travaux manuels, et, si possible, en même temps qu’on les instruira, on traitera la névrose par un régime approprié.

L 'hystérie, — sans avoir la même gravité, n’est cependant pas moins utile à dépister. Aujourd’hui plus que jamais peut-être, cette névrose est en discussion. Sans exposer ici ce que nous croyons qu’on peut entendre sous ce terme, signalons un caractère des accidents hystériques qui est communément reconnu, et qui a d’autant plus de valeur qu’il dicte les mesures à prendre : les deux principales manifestations de l’hystérie, les attaques convulsives et les récits mensongers, ont besoin pour leur épanouissement complet, de la présence d’un public, d’une galerie; à l’inverse leur disparition est assurée par l’isolement ou une inattention apparente. Déceler ces tendances d’une mentalité dès l’entrée à l’école permettra donc au médecin de prévenir l’instituteur et de lui indiquer l’attitude à tenir vis-à-vis de tels enfants.

Trois autres affections encore peuvent se présenter dont nous devons dire quelques mots : le rachitisme, les végétations adénoïdes et la scrofule.

Rachitisme. — Ce qui le caractérise avant tout ce sont des troubles dans l’ossification. Au lieu de présenter leur rigidité habituelle, les os s’incurvent ; de là résultent des difformités multiples. Les membres inférieurs sont en arc de cercle, les genoux ne pouvant plus venir au contact quand les talons sont réunis; la cage thoracique s’étrangle ou devient gibbeuse, etc. En outre le trouble de la nutrition, qui semble être à l’origine de tous ces désordres, aurait selon certains auteurs un retentissement sur l’organisme entier et en particulier sur le tissu nerveux luimême. Malheureusement, comme le rachitisme est une maladie des toutes premières années, on se trouvera trop souvent en présence des séquelles qu’il aura laissées et avec lesquelles il faudra s’accommoder.

Végétations adénoïdes. — Tout le monde aujourd’hui a entendu parler de ces enfants dont le faciès est si caractéristique : les lèvres sont toujours entr’ouvertes, la physionomie un peu endormie, la respiration pénible. Si l’on regarde la gorge ou si; l’on introduit le doigt dans la bouche de l’enfant pour explorer le pharynx en arrière du voile du palais, on voit ou l’on sent des amygdales volumineuses ou des masses charnues qui obstruent l’orifice postérieur des fosses nasales. On a voulu voir dans ces végétations la cause de la torpeur habituelle à ces enfants et de leur absence de progrès. Il est plus juste de penser qu’il y a coexistence de débilité et de végétations. Pourtant l’enlèvement chirurgical de ces tumeurs rend plus libre la respiration dont la gêne est un obs-

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tacle à une attention soutenue et fait souvent disparaître la dureté de l’ouïe qui peut être la conséquence de l’obstruction par elles de la trompe d’Eustache ; l’opération est donc susceptible d’entraîner une amelioration notable de 1 état intellectuel comme de l’état général. Si l’amélioration est suffisante, le sujet fera retour à l’école ordinaire.

Scrofule , tuberculose. — Un enfant d’aspect lymphatique, dont les tissus sont comme infiltrés de sérosité, dont les ganglions s’engorgent facilement, a besoin avant tout de campagne et d’une alimentation reconstituante. Si on le reçoit à l’école spéciale, il conviendrait tout au moins de soigner son état organique avant de le soumettre à un entraînement mental particulier.

Rachitisme, adénoïdisme, scrofule, le médecin notera donc au passage l’existence dé ces affections chez les enfants qu’on lui présente. Des lésions des poumons, des foyers de tuberculose osseuse devront aussi attirer son attention. Mais ces maladies n’ont pas en réalité chez les anormaux d’indication différente de celles que leur présence comporte chez les enfants d’intelligence moyenne. Elles n'ont pas d effet sur l’admission ou non de l’enfant dans une classe spéciale plus qu’à l’école ordinaire. Leur gravité seule dicte la conduite à tenir à leur égard.

Nous en dirons autant de certaines infirmités, comme l’incontinence d’urine. Si l’on présente pour une classe d’anormaux un sujet de onze ans qui n’est pas encore propre, la marche à suivre est la sui-

vante : soumettre l’enfant à l’examen d’un spécialiste qui déterminera la nature de cette incontinence; si elle est curable, y consacrer d’emblée le temps nécessaire ou donner à l’école des instructions pour essayer l’effet d’une présentation régulière; s’il y a insuffisance irrémédiable des sphincters, parer aux inconvénients par des appareils comme en portent dans ces circonstances les personnes ordinaires.

Voilà donc un certain nombre de points essentiels sur lesquels le médecin va être appelé à donner son avis. C’est lui seul ici qui est apte, de par ses connaissances propres, à éclairer les autres membres du jury. Si l’état mental prête à confusion et nécessite un surcroît d’observation, c’est à lui à l’indiquer. Il évitera ainsi qu’on place dans des classes d’anormaux un aliéné ou un alcoolisé qui n’y trouverait pas les soins nécessaires. Si l’état somatique constaté par lui complique ou aggrave l’arriération, comme peut le faire l’existence de végétations, il formulera le traitement approprié. S’il soupçonne l’existence d’une névrose coexistante, il donnera les instructions utiles pour qu’elle puisse être reconnue et par conséquent traitée. Le médecin .a donc à reconnaître les maladies physiques ou mentales dont l’anormal peut être atteint. Il fait ce diagnostic pour deux raisons : d’abord pour qu’on ne confonde pas avec l’arriération des états maladifs d’un ordre différent ; ensuite pour atténuer, supprimer même, si

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possible, des affections coexistantes dont la présence ne peut avoir pour effet que d’aggraver l’état des enfants et d’entraver l’œuvre de L’école.

Nous arrêterons ici ce que nous avons à dire du rôle du médecin puisque nous nous occupons surtout, dans ce volume, du recrutement des enfants. Mais s’il fallait traiter de manière plus complète le rôle médical, nous serions obligés d’entrer dans de longs développements.

On a pu voir déjà, par quelques détails, que la préoccupation du médecin, quand il a pour sujet d’études un anormal, est toute différente de celle du pédagogue. Il s’attache moins à déterminer avec précision le niveau de son état mental qu’à deviner l’état de son cerveau et à remonter par analyse de tous les symptômes constatés et par enquête jusqu’à l’agent, responsable. C’est là une seconde partie de l’œuvre médicale; mais, .tandis que la première, consistant dans le diagnostic des maladies coexistant avec l’arriération, a des conclusions pratiques immédiates, la seconde est strictement d’ordre scientifique.

Remarquons en terminant l’extension que cette dernière tendance prend de nos jours. Une grand partie des notions médicales ont un intérêt de documentation scientifique plus que d’utilité directe pour le malade. Un exemple concret fera comprendre toute notre pensée : un grand frisson, une élévation subite

de température à 39 ou 40°, de la matité d’un côté de la poitrine, la présence au même niveau de râles crépitants, une expectoration rouillée et visqueuse voilà le syndrome auquel un praticien reconnaît parmi d’autres la pneumonie franche aiguë ; il en a appris d’autre part la durée ; il sait le soulagement que produit l’application de ventouses. A ces notions se réduit ce qu’il est indispensable de savoir pour l’exercice du métier. L’examen posî mortem du poumon hépatisé, son augmentation de consistance et de densité, l’étude histologique des alvéoles et des bronchioles engorgées, les travaux sur le pneumocoque, ses cultures, sa vitalité, tout cela constitue un effort d’explication et de déterminisme dont la portée est bien différente.

Même distinction est à faire dans l’étude médicale des enfants anormaux. Et de ce point de vue dés données au premier abord secondaires reparaissent au premier plan. C’est le cas par exemple pour les stigmates de dégénérescence. Il serait déraisonnable de leur attribuer une valeur individuelle et de tabler sur leur présence pour établir une sériation d’ordre mental entre les enfants. Mais ils constituent dans le travail de synthèse un élément important d’appréciation, quand leur étude amène à les considérer soit comme les effets, et par conséquent les témoins d’ah térations du système nerveux lui-même, soit comme les conséquences de causes assez puissantes pour avoir aussi modifié ce système.

On ne saurait refuser d’ailleurs toute portée pra-

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tique à ces recherches de pathogénie. C’est une erreur de Tolstoï de les considérer comme le passetemps de dilettantes raffinés. Quand l’étude biologique des anormaux conduit à cette conception que la faiblesse intellectuelle des arriérés, comme les troubles du caractère des instables, sont des produits de dégénérescence, les résultats- par exemple de l’alcoolisation d’un pays, elle se répercute aussitôt en mesures d’hygiène sociale.

Seulement, à notre avis, cette seconde partie du travail ne peut être exécutée dans les mêmes conditions que la première. On aura beau prétendre qu’en prenant des observations sur l’hérédité et les stigmates, les médecins recueillent là, dans ces observations journalières, des matériaux pour une grande œuvre scientifique qui se fera plus tard, très lentement. Sans doute, à la rigueur, toutes ces fiches pourraient être un jour extraites des casiers administratifs où il est vraisemblable qu’elles dormiront longtemps; mais quel parti pourra-t-on en tirer, si ce n’est pour des statistiques d’une valeur douteuse? La vérité est que le travail scientifique n’est pas une œuvre automatique et collective; il a quelque chose de personnel, indépendant de toute prescription administrative. Comment utiliser des observations qui ne sont souvent que de la paperasserie? Si l’on veut savoir un jour quel est le rôle de l’hérédité, de l’alcoolisme, de la folie, de la misère, dans la production des enfants anormaux, il faudra que celui qui voudra faire une œuvre vraiment bonne laisse de côté tous ces docu-

raents équivoques et aille droit aux faits en prenant des renseignements de première main et en l es imprégnant d’esprit critique. On ne fait pas la science autrement; ou quand on la fait autrement, elle ne vaut rien.

Nous proposons donc le programme suivant de l’examen médical d’un enfant anormal. Cet examen médical, tel que nous le concevons, comprend deux parties : une partie facultative, parce qu’elle ne présente qu’un intérêt indirect, c’est la partie en quelque sorte historique de la fiche; l’autre partie est obligatoire : aucune des questions qui y sont formulées ne doit rester sans réponse et le médecin placera en regard la règle de conduite qu’il croira devoir en induire.