CHAPITRE IH
LES ENSEMENCEMENTS BRONCHOGENES APRES COLLAPSOTHERAPIE DES CAVERNES TERTIAIRES
Le problème des ensemencements bronchogènes des cavernes tertiaires après collapsothérapie a soulevé de nombreuses discussions. Nous étudierons leurs manifestations cliniques et radiologiques, envisageant successivement les disséminations après pneumothorax intra ou extra-pleural et après thoracoplastie.
A. — ENSEMENCEMENTS BRONCHOGENES AU COURS DE LA COLLAPSOTHERAPIE MEDICALE
Classiquement, le pneumothorax intra-pleural peut être responsable de poussées évolutives dans le moignon pulmonaire collabé. En fait, de telles poussées sont bien rares et nous nous contenterons de les citer. Plus intéressants sont les ensemencements croisés.
ENSEME: JCEMENTS BRONCHOGÈNES CONTROLATÉRAUX.
La question des lésions bilatérales au cours de la tuberculose pulmonaire traitée par pneumothorax a été tres étudiée, mais est restée longtemps dans limprécision. On
th Q
insistait sur le fait que 25 %, des malades environ présentaient une lésion du poumon opposé au cours du traitement par pneumothorax. On insistait également sur le facteur d'appel que représentait le surmenage respiratoire du poumon collabé. Bref, c’est du côté du poumon sain que l’on recherchaïit l'explication des bilatéralisations.
Mais déja Dumaresr faisait la distinction entre les bilatéralisations vraies et le « réveil >» des lésions mal éteintes du poumon traité.
C’est surtout les travaux de DUFOURT et BRETTE qui ont établi une véritable hiérarchie des valeurs en exposant la notion féconde des biiatéralités et des bilatéralisations. La bilatéralité, c’est-à-dire l'apparition simultanée ou successive, mais indépendante de foyers tuberculeux dans les deux poumons, est un accident relativement fréquent. La bilatéralisation, c’est-à-dire l’apparition de lésions successives et secondaires, est au contraire un accident plus rare. Dans les observations que nous avons étudiées, 68 pneumothorax unilatéraux ont été créés ; 5 bilatéralisations sont apparues, soit un pourcentage réduit de 7,33 %. Encore doit-on signaler que 4 d’entre elles sont survenues chez des malades traités avant l’usage de la streptomycine. Nous sommes convaincu qu'actuellement le pourcentage est encore plus réduit que celui que nous donnons.
La date d'apparition de ces bilatéralisations est variable, allant de quelques jours à quelques semaines ou quelques mois. La plus précoce que nous avant notée a été surprise par une radiographie faite deux jours seulement après la création du pneumothorax. BRETTE, dans sa thèse, cite également un cas précoce survenu au 13 jour. Le chiffre maximum que l’on puisse donner semble être de 6 mois. Ce délai passé, les bilatéralisations ne paraissent plus à crain- : dre. .
Autant cliniquement que radiologiquement, ces bilatéralisations sont variables dans leur expression. On pourrait énumérer toute la gamme des formes. cliniques depuis les
ut es
formes muettes, découvertes fortuites de l'examen radiologique, jusqu'aux formes graves avec température, amaigrissement, atteinte de l’état général, toux et expectoration bacillifère.
Toutes les régions semblent pouvoir être atteintes si l’on excepte lextrême sommet, mais peut-être plus électivement la zone axillaire, la base et la région avoisinant le hile. |
Nous ne nous étendrons pas sur les causes de ces bilatéralisations que nous avons étudiées par ailleurs. Nous iusisterons seulement sur le danger que constitue la persistance d’une cavité sécrétante, surtout lorsqu'elle est tiraillée par des brides pleurales. En voici un bel exemple :
O8s. — H... est un jeune Nord-Africain de 21 ans qui entre dans le service pour un infiltrat d’allure pneumonique uloéré de ïa partie moyenne du poumon gauche. Un pneumothorax est institué qui, d’une part, révèle une cavité apicale invisible sur le film standard et, d’autre part, souffle la cavité de la région moyenne Rapidement on voit apparaître un foyer symétrique dans la région moyenne à droite. La streptomycine améliore la situation parallelement à droite et à gauche. Maïs le pneumothorax gzuche est extrêmement bridé et le soufflage cavitaire réapparaît, entraînant une nouvelle aggravation de l’ensemencement du côté droit où Von se voit obligé à créer un autre pneumothorax.
B. — ENSEMENCEMENTS BRONCHOGENES d AU COURS DES EXTRA-PLEURAUX
Les deux grandes méthodes de collapsothérapie chirurgicale : le pneumothorax extra-pleural et la thoracoplastie s'opposent classiquement par la fréquence des bilatéralisations qu’elles engendrent. Boxnior et LE BRIGAND écrivent : « L’extra-pleural crée un collapsus qui, en regard de Ia thoracoplastie et plus encore de l’exérèse, donne peu dévo-
lution tuberculeuse dans les territoires pulmonaires non collabés ».
LU prie
La plupart des statistiques que lon peut trouver émanent de centres chirurgicaux où les auteurs s’intéressent plus particulièrement à la mortalité opératoire.
HERTZOG, HUBERT et PASCOT, en 1950, n’ont aucun décès par poussée contro-latérale sur 257 extra-pleuraux.
Ray, dans sa thèse, en 1950, note 4 décès pour 442 extrapleuraux : 2 survenus après des complications avant l’ère de la strepomycinothérapie, 2 autres chez des malades ayant eu au contraire de grosses doses de streptomycine.
JUTTIN, en 1951, dans sa thèse inspirée par M. BÉRARD,
étudie près de 2.000 observations d’extra-pleuraux: Dans la première année qui suit la création de l’extra-pleural, il trouve 27 décès par évolution sous extra-pleural, 5 par bilatéralisation et 17 par poussée controlatérale. Entre 1 et 6 ans après la création de l’extra-pleural, ses décès s’élevent à 22 par évolution sous pneumothorax, 5 par bilatéralisation et 8 par évolution controlatérale.
Il ne s’agit évidemment dans toutes ces statistiques que de complications majeures des ensemencements bronchogènes au cours de l’extra-pleural. Nous avons voulu nous attacher à la recherche des cas bénins aussi bien que des cas graves. Pour cela nous avons étudié 150 dossiers d’extra-pleuraux, 90 antérieurs à 1947 et 60 postérieurs à cette date qui correspond à l’usage courant de la streptomycine.
J. -— EXTRA-PLEURAL ET STREPTOMYCINE.
Un premier fait ressort de cette étude. Sur les 90 observations de la première période, nous avons relevé 10 observations d’ensemencements bronchogènes, soit plus de 11 des cas. A l'inverse, sur les 60 observations ‘de la deuxième période, 2 observations seulement, dont une discutable, comportent une dissémination bronchique, soit une proportion que l’on peut situer entre 1,5 et 3 %. La disparité entre ces pourcentages est vraiment trop grande pour qu’on ne puisse incriminer qu’une simple loi des séries.
Si on envisage la mortalité secondaire à ces ensemencements, la disproportion s’accroit encore, puisque dans la
EE ET UN D RS BR TUE CPE NT SOU PT PR EU SO OS D OST OS CPI PT PE PT ET ENS TETE CRETE OA
Fr
CPP VE PERTE T
sin
série des malades traités par streptomycine on ne déplore aucun décès, alors que dans l’autre on en déplore 5.
Il est donc un fait certain, c’est que l’avènement de la mycothérapie a réduit à peu de chose les complications postopératoires de l’extra-pleural par dissémination bronchique. RAY écrit : « L’ensemencement dans Pextra-pleural semble donc survenir soit après une complication, soit après une erreur de traitement pré-opératoire (surdosage de streptomycine) ». Bonnior et LE BRIGAND semblent se ranger à cette opinion : « Nous tenons à souligner un fait qui ouvre une parenthèse dans ce rapport, basé des statistiques faites en majorité avant l’usage de la streptomycine. Depuis que nous opérons des malades préparés par la streptomyeine, nous avons eu la surprise de trouver plus de 12 cas d'évolution contrelatérale. À chaque fois il s’agissait de malades ayant reçu des doses importantes de 60, 90, 120 grammes et plus même ».
On peut donc conclure que la streptomycine a diminué dans une proportion considérable les ensemencements bronchogènes après extra-pleural et les a réduits à presque rien. Mais il faut se souvenir que son usage intempestif use l'effet de la drogue et risque d’en diminuer considérablemént l'efficacité.
