III. = INFILTRAT SECONDAIREMENT AUTONOME ET 4 ÉVOLUTION EN DEUX TEMPS

Ainsi, on peut dire que dans la règle, l’évolution des disséminations bronchogènes reste avant tout sous lPétroite dépendance des lésions qui les ont engendrées. Toutefois, il est des cas qui nous ont semblé, d’ailleurs, rares où l’ensemencement bronchogène semble acquérir une véritable autonomie évolutive, Habituellement cette évolution se fait en deux temps. Dans un premier temps, lPinfiltrat paraît obéir à la loi générale et régresse pendant le traitement de la cavité-mère. Mais cette régression est lente, pas franche, et peu à peu l’ensemencement s'aggrave, voire s’ulcère et nécessite une thérapeutique propre, alors même que la cavité-mère est correctement traitée.

OBS. — M. D... est vu en mai 1948 pour une énorme cavité du sommet gauche avec ensemencement classique dans la zone axillaire droite. Il existe en outre un petit infiltrat d’ensemencement dans le tiers inférieur du poumon droit et en situation assez externe. Un pneumothorax suivi de section de brides amène une bonne libération pulmonaire. La cavité s’efface, l’infiltrat axillaire disparaît, mais l’infiltrat bas situé persiste, quoique moins étendu.

Et il persistera tel quel pendant trois ans. Au bout de ce laps de temps, on le voit s’aggraver et se creuser d’une petite cavité. Toutes les tomographies pratiquées montrent un poumon gauche apparemment Sain sous pneumothorax et sans cavité visible, On es! alors dans l'obligation de créer un pneumothorax droit pour enrayer l’évolution autonome secondaire de l’infiltrat bronchogène.

dÆ 1 mm s = "1 IV. — INFILTRAT RAPIDEMENT ÉVOLUTIF ET EXTENSIF

Enfin, il peut arriver que l’ensemencement bronchogène échappe à toutes règles et se mette à évoluer sur un mode extrêmement rapide. On a l'impression d’assister à une chute brusque et à une défaillance complète de la résistance locale. Une cause générale : surmenage, intervention chirurgicale, surinfections exogènes, est souvent retrouvée. Dans d’autres cas, c’est une agression locale qu’il faut incriminer : hémoptysie par exemple, qui est susceptible de créer deux ordres de lésions : lésions d’ensemencements d’une part, et troubles de la ventilation d'autre part, par obstruction bronchique ou bronchiollaire. DurourT, GALY, BÉRARD et Tou- RAINE ont signalé l’importence des troubles de la ventilation par séquelles pleurales, phrénicectomies, sténose bronchique, dans la génèse des poumons opaques qui représente une forme extensive des ensemencements bronchogènes. Nous en citons un exemple :

OBs. — Mme G.., 22 ans, entre dans le service avec une caverne sous-claviculaire gauche et quelques nodules sous-jacents extrémement discrets. Une phrénicectomie fut la seule thérapeutique possible. Rapidement jin poumon opaque se constitue qui entraine le décès de la malade en quatre mois.

Enfin, en dehors de toute cause locale ou générale décelable, on peut saisir la progression d’ensemencements bronchogènes en quelques semaines, voire quelques jours.

OBs. — Mme D.., 25 ans, est vue pour la première fois avec seulement une caverne sous-claviculaire gauche. Le pneumothorax est impossible et la streptomycine n’existait pas encore à cette Cpoque. Six semaines plus tard, tout le poumon est envahi avec aspect pneumonique de la base. .

OBs. —— M. B.., 23 ane, est vu avec de petites lésions nodulaires discrètes au sommet gauche et petit ensemencement basal. Neuï jours plus tard, en dehors de tout traitement, la radiographie montre de grosses lésions ulcéreuses du sommet avec importantes lésions pneumoniques du lobe inférieur.