LES EPERONS A L'ETAT PATHOLOGIQUE ET LEUR VALEUR SEMEIOLOGIQUE

a. — EPERON TRACHEAL.

L'’éperon trachéal présente des modifications pathologiques très variées. La plus importante et la plus fréquente, celle que l’on peut constater alors que l’extrémité du bronchoscope n’est encore qu’à la partie moyenne de la trachée, est la perte. de . cet aspect linéaire, très net, de l’éperon normal.

L’éperon est gros, épaissi; il forme comme une arche de pont convexe vers le haut, entre les orifices des deux bronches souches. Il a perdu les modifications dynamiques de l’éperon sain; il semble figé. En approchant l'extrémité du bronchoscope, on remarque que la muqueuse qui le recouvre n’a plus sa minceur habituelle, qu’on ne peut plus distinguer les arcs cartilagineux par transparence.

Les parties initiales des faces internes des deux bronches souches, au lieu d’être concaves comme normalement, sont légèrement convexes; elles forment un léger renflement dans la lumière des bronches souches : comme si les deux plans de l’angle dièdre de l’éperon

trachéal étaient refoulés par le tissu qui se trouve à l'intérieur de cet angle dièdre. Or l’espace inter-trachéobronchique est généralement occupé par un important ganglion lymphatique. La distension de l’éperon trachéal permet ainsi de conclure à l’hypertrophie vraisemblable du ganglion lymphatique inter-trachéo-bronchique. +

Ce gros éperon peut amener des modifications importantes dans le segment de l'arbre trachéo-bronchique . qui comprend l'extrémité distale de la trachée et l’origine des deux bronches souches. Il peut être déformé, assymétrique, provoquant une certaine diminution de calibre de l’origine d’une des bronches souches; dans ce cas, il est souvent attiré vers le côté de calibre réduit.

L'hypertrophie ganglionnaire peut être isolée; souvent elle est associée à des modifications pathologiques de la muqueuse.

Quand ces modifications £ont minimes, on observe un léger épaississement de la muqueuse avec disparition des arcs cartilagineux, et une coloration plus rosée. Quand elles sont très importantes, la muqueuse paraît tendue; elle est rouge, hémorragique, parfois recouverte d’un enduit de mucus dû à une hypersécrétion des glandes bronchiques : c’est l'æœdème muqueux. On peut le rencontrer à tous les niveaux de l’arbre bronchique, mais il est particulièrement net au niveau de l’éperon trachéal.

La muqueuse est quelquefois plus modifiée : c’est un véritable remaniement avec, sur un des versants, un aspect bourgeonnant. Elle saigne alors au moindre contact. En tenant compte de l’âge du malade et de son sexe, il faut penser au cancer et faire une biopsie de ces bourgeons; il est en effet bien plus fréquent qu'on ne le pensait généralement, et particulièrement chez l’homme aux alentours de la cinquantaine. S'il est classique de redouter de pratiquer une prise biop-

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sique au niveau des éperons et surtout de l’éperon trachéal, il semble bien que l’on ne doive jamais reculer à la faire avec prudence lorsqu'il existe un aspect végétant indiscutable.

On peut voir d’autres aspects de la muqueuse de tout l’éperon, mais plus rares : des ponctuations noires, irrégulières, chez les anthracosiques; un piqueté blanc, finement granuleux à un stade avancé de la granulie et qui serait particulièrement net au niveau de l’éperon trachéal.

Les aspects pathologiques de la muqueuse peuvent être limités à une des faces de l’éperon, ou même à un endroit bien circonscrit de cette face.

Une zone nettement limitée, d’une blancheur éclatante, un peu surélevée, non modifiée par l’aspiration ou par le tamponnement avec un coton sec, entourée d’une zone où la muqueuse est rouge, irrégulière, tomenteuse, réalise l’image bronchoscopique d’une ulcération dont la nature nous est fournie par prélèvement du caséum qui la recouvre soit au porte-coton, soit avec une pince à biopsie tellement il est adhérent : il fourmille de bacilles tuberculeux.

Quelquefois, on découvre sur une des faces de l’éperon un bourgeon charnu, en choux-fleur, obstruant partiellement une des bronches souches. La muqueuse qui l'entoure est rouge, infiltrée : c’est la tumeur maligne. Plus rarement, c’est une masse plus ou moins arrondie, sessile ou pédiculée, au milieu d’une muqueuse absolument saine. Cette tumeur saigne facilement au contact et l'examen anatomo-pathologique en démontre la nature relativement bénigne.

L’éperon trachéal présente aussi des modifications pathologiques dynamiques. Les unes sont négatives aucun mouvement à la respiration. Dans ces cas, l'éperon est toujours plus gros que normalement et il faut penser à une hypertrophie ganglionnaire qui dépasse

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largement l’éperon dans le médiastin et le fixe à d’autres organes en formant un bloc qui n’est plus influencé par les mouvements respiratoires.

Une modification dynamique très importante peut se voir par bronchoscopie alors que l’éperon trachéal est normal ou plus rarement épaissi. C’est la constatation bronchoscopique de ce que HOLTZKNECHT et BÉCLÈRE avaient constaté radiologiquement, au début du siècle. Au cours de l'inspiration, on voit l’éperon trachéal se déplacer latéralement en masse d’un trajet de 5 à 10 millimètres et à l'expiration, il reprend sa situation normale un peu à gauche de l’axe médian de la trachée. Ce mouvement de translation latérale n’est pas entravée par la présence du bronchoscope à l’intérieur de la trachée; le calibre extérieur du bronchoscope est nettement plus petit (la moitié environ) que le calibre intérieur de la trachée. De nombreuses discutions ont porté sur l'interprétation de ce signe : HOLTZKNECHT en faisait un signe de sténose bronchique du côté où se faisait le déplacement médiastinal à l'inspiration, BÉCLÈRE un signe de « sclérose pulmonaire unilatérale ». L’interprétation de HOLTZKNECHT nous paraît le plus fréquemment contrôlée, quoiqu’elle subisse des exceptions.

Ce signe paraît bien indiquer, dans la grande majorité des cas une hypoventilation du poumon en direction duquel se déplace l’éperon à l’inspiration. Quand le médiastin n’est pas fixé par des modifications pathologiques ou non, le déplacement est dû au refoulement provoqué par le poumon sain qui compense l’incapacité respiratoire de l’autre poumon. De plus, dans les cas d’obstruction bronchique, il peut être dû également à l'attraction du poumon malade qui suit le mouvement des côtes et du diaphragme sans pouvoir se remplir d’air à cause de l’obstacle bronchique.