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de la bronche souche et de la bronche lobaire, au lieu d’être normalement concaves (fig. V).

À cette augmentation de volume qui lui donne un aspect comparable à celui de l’éperon trachéal, s’ajoutent parfois les modifications muqueuses que nous avons déjà observées : œdème et hypersécrétion de mucus. Comme on sait qu’à l’intérieur de cet éperon se trouve un relais ganglionnaire, cette constatation à elle seule permet de dire qu’il existe une hypertrophie ganglionnaire.

La bronche lobaire supérieure droite est une bronche de deuxième ordre; elle a un calibre moins important que la bronche souche.

C’est pourquoi l’hypertrophie ganglionnaire provoque des modifications de calibre bien plus sensibles sur la bronche lobaire que sur la bronche souche. C’est aussi pour cette raison qu’on observe fréquemment des aspects anormaux de l’orifice que commande cet éperon : aplatissement en fente, sténose circulaire jusqu’à l’aspect ponctiforme et la sténose complète. Nous avons d’ailleurs pu suivre l’organisation de certaines sténoses : c’est le groupe ganglionnaire de l’éperon qui est touché le premier, et la propagation de l’inflammation se fait aux groupes voisins (à ce niveau, les bronches sont entourées de nombreux relais lymphatiques). Ainsi s'expliquent la constitution de ces sténoses plus ou moins circulaires qui deviennent de plus en plus serrées.

Associé ou non à un gros éperon, nous avons remarqué plusieurs fois sur la face lobaire de l’éperon un petit pertuis (fig. VI), visible surtout à chaque inspiration, au moment où les arcs cartilagineux sont écartés les uns des autres; la couche de mucus s’invagine alors au niveau de cet orifice ponctiforme, ce qui donne l'impression qu’il respire. Nous avons pensé à la possibilité d’une bronche aberrante mais les vérifications ana-

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tomiques nous ont montré qu'il s’agit de fistules ganglionnaires cicatricielles borgnes, ouvertes seulement

dans la bronche.

Fieure VI.

M. A Félix, 45 ans. — Cavité à la partie moyenne du poumon droit. B. K. :—..

Ovalisation de l’orifice de la bronche supérieure droite. Sur la face supérieure de l'éperon, petit orifice. Sécrétions au pied de l’éperon, dans la bronche souche.

Le ganglion peut réagir différemment et avoir un rôle plus actif. C’est ainsi qu’il nous a été possible d’observer, trois fois, sur la face de l’éperon formée par la

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paroi externe de la bronche souche, une petite plage noirâtre, à limites nettes, faisant saillie dans la lumière de la bronche souche. Un prélèvement à la pince à biopsie nous a montré qu’il s'agissait d’une masse anthracotique provenant vraisemblablement du ganglion, ayant perforé la paroi bronchique et saillant dans ia bronche. Ce fait ne constitue d’ailleurs qu’un stade intermédiaire; il nous a été donné d’observer le stade initial et le stade final de cette migration dans des cas de calcification ganglionnaire.

Le stade initial, l’affieurement d’une calcification à la paroi bronchique, est constitué par une modification locaiisée de la muqueuse; à ce niveau, la muqueuse bronchique est irrégulièrement épaissie, végétante, et en impose pour une néoformation épithéliale. Le diagnostic ne peut être fait que par l’examen microscopique du fragment biopsié.

Le stade terminal s’observe chez des malades qu: ont « craché des pierres ». C’est quelquefois l’éperon de la bronche lobaire supérieure droite qui est en cause et, à la bronchoscopie, on ne retrouve qu’une simple cicatrice de la muqueuse qui est en voie de reconstitution; à cet endroit, elle est rouge, facilement hémorragique, ce qui explique l’hémoptysie presque constante qui accompagne le rejet de calcifications.

Nous savons que l’éperon de la bronche lobaire supérieure droite permet de repérer et d'examiner cette bronche lobaiïire. Dans le cas d’un éperon très gros, sténosant l’orifice de la bronche, on-ne peut faire que deux constations : ou bien l’orifice réduit est libre, ou bien, ce qui est plus fréquent, il sert de passage à des sécrétions muco-purulentes. Celles-ci s’écoulent dans la bronche souche quand elles sont puriformes et épaisses, ou forment des bulles dans la bronche lobaire quand les sécrétions sont fluides et constituées surtout de mucus

séreux,; ces bulles viennent éclater dans la bronche souche, toujours à l'expiration (1).

On observe aussi, dans les sténoses partieiles très serrées une goutte de pus comblant l’orifice réduit de la bronche lobaire; cette goutte purulente a un mouvement de va-et-vient. Elle pénètre légèrement dans la bronche lobaire à l'inspiration et elle sort un peu dans la bronche souche à l'expiration. Fait important, c’est toujours la même goutteiette qui subit ce mouvement de va-et-vient dans l’orifice; ceci nous permet d’affirmer que tout le lobe qui devrait être ventilé par cette bronche ne respire pas ou très peu.

Nous remarquons d’ailleurs dans ce cas une modification dans la dynamique de l’éperon : il n’est plus influencé par les mouvements respiratoires et n’effectue aucun déplacement aux deux temps de la respiration.

Si l’hypertrophie de cet ‘éperon est la modification pathologique la plus fréquente on peut cependant observer souvent diverses autres lésions de natures variées, assez semblables à celles de l’éperon trachéal.

Une muqueuse hémorragique avec des bourgeons, à la surface d’un éperon souvent déformé doit faire penser au cancer; on constate le même aspect qu'au niveau de l’éperon trachéal. Il est important de noter que le cancer se développe avec prédilection sur cet éperon. Le bourgeon peut être très important; il siège alors le plus souvent à l’origine de la bronche lobaire déjà rétrécie et il l’obstrue partiellement ou complètement. La muqueuse de l’éperon est tomenteuse, saignant au moindre contact et l’éperon n’a plus sa mobilité normale. On fait une biopsie sur une partie de ce bourgeon

(1) l’auscultation permet d'entendre des râles bulleux. Il est donc possible d'émettre des hypothèses sur l'importance des 6perons et des orifices qu'ils commandent dans la formation des râles

bulleux.

à LS

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et l'examen anatomo-pathologique indiquera qu'il s’agit de tumeur maligne, vingt fois plus fréquente que les tumeurs dites bénigaes. Ces dernières sont assez souvent implantées sur j’éperon du lobe supérieur droit : 50 % des cas de J. M. LEMOINE. Aucun élément de leur aspect bronchoscopique ne permet de les distinguer des tumeurs malignes. | N

Les ulcérations tuberculeuses que nous avons décrites sur l’éperon trachéal se trouvent avec une très grande fréquence sur l’éperon de la bronche lobaire; c'est le même enduit bianc nacré, adhérent, entouré d'une muqueuse rouge, irrégulière, œdématiée. Quand on arrive à déterger la muqueuse, on trouve une ulcération cratériforme, à bords taiilés à pic plus ou moins profondément dans la paroi bronchique. Le fond est sanieux, bourgeonnant par place, de couleur rouge sombre. Ces ulcérations restent localisées à l’éperon, ou plus souvent s'étendent : en général, elles remontent vers la trachée.

Les ulcérations tuberculeuses peuvent être traitées bronchoscopiquement et guéries, mais l’éperon conserve presque toujours un volume anormal; un an ou deux après cette guérison apparente, on revoit quelquefois les malades pour une expectoration abondante sans bacilles de Koch. On découvre alors à la bronchoscopie une sténose de l’orifice lobaire avec un gros éperon déformé; la sténose provoque des phénomènes de rétention et de suppuration en amont. Nous sommes en présence du tableau qui a déjà été décrit plus haut.

Si l’éperon de la bronche lobaiïire supérieure droite est normal, on va pouvoir examiner la bronche et ses éperons de division. Ils peuvent présenter un éiargissement comme les éperons déjà étudiés, avec une muqueuse œdématiée. S'ils sont tous modifiés, on ne pourra faire qu'une localisation lobaire, mais quelquefois un seul de ces éperons est élargi et cette consta-