HISTORIQUE

En 1905, von Biland publie une observation d’épididymite aiguë à staphylocoque. Le premier, en France, Quénu publia en 1909 des cas d’épididymités aiguës à staphylocoques se déclarant au cours d’une staphylococcémie. Là, l’épididymite n'est qu’un épiphénomène au cours d'un état septicémique caractérisé. Dubois, en 1909, signale une épididymite spontanée à staphylocoque avec fonte du testicule. Les premières observations bien étudiées d’épididymites chroniques dues au staphylocoque sont celles de Dorn (1920). Il décrit, entre autres, le cas d’un homme de 51 ans qui avait souffert d’une épididymite droite ayant guéri par un traitement médical, sans antécédents vénériens. Il restait une tuméfaction diffuse épididymaire. Le testicule et le déférent étaient normaux comme consistance et comme volume, et il n’y avait pas de lésions prostato-séminales. Le diagnostic clinique conclut à une forme tuberculeuse, d'autant plus que la réaction de Pirquet avait été positive. L'examen histopathologique mon- . tra une infiltration plasma-cellulaire et la présence de petits abcès sans aucune trace de tuberculose. La nature staphylococcique de la lésion fut établie en se basant sur la présence de ces germes dans les urines, sur l’épreuve culturale des urines positive pour le staphylocoque et sur la présence du germe lui-même dans la sécrétion prostatique, tandis que plusieurs examens au point de vue gonocoque furent constamment négatifs ainsi que les tentatives répétées de réactivation du germe lui-même. En 1920, Chevassu a l’occasion d'observer une épididymite au cours d’une infection à staphylocoque.

Viennent ensuite les observations de Flesh-Tebesius (1921)

dont nous rappellerons le cas suivant. Il s’agit d’un homme de 56 ans qui avait souffert de gonorrhée à 24 ans, à la suite d’un effort musculaire, il ressentit une douleur dans le testicule gauche. Après avoir présenté de la furonculose d’un membre supérieur, il remarqua une tuméfaction à évolution lente du testicule. L’épididyme était très tuméfié, bien séparé du testicule également augmenté de volume. Des staphylocoques pyogènes furent isolés du pus des abcès. On pratiqua l’hémicastration. L'examen histopathologique montra une infiltration inflammatoire banale, chronique avec présence d’abcès.

En 1922, Matignon cite un cas d’épididymite dont la nature staphylococcique fut prouvée par l'élimination rénale du straphylocoque.

Schæffer a isolé six fois par ponction de l’épididyme le staphylocoque doré. |

Crescenzi isola dans une épididymite chronique un staphylocoque blanc.

Dittrich (1923) étudie le traitement des épididymites à staphylocoque et préconise le traitement conservateur.

Burmeister et Cahn (1926) remarquent la fréquence des épididymites à staphylocoques chez les individus à antécédents tuberculeux. Ils pensent également que les staphylocoques infectant l’épididyme proviennent d’une affection secondaire des voies urinaires. Ils pensent aussi que l'infection peut se communiquer par voie ascendante uréthrale.

Lindgren et Suren (1929) pensent que dans plusiurs cas d’épididymites à staphylocoques, le foyer primitif serait dans la prostate.

Seifert (1930) sur 23 cas d’épididymites non spécifiques a trouvé treize fois la présence de staphylocoques pyogènes.

Redon (1930) rapporte plusieurs cas d’épididymites chroniques à staphylocoque. Dans l’un d’eux, il s’agit d’un homme de trente ans, présentant une épididymite grossièrement nodulaire, de consistance fibreuse, indolore, localisée à la

queue avec déférentite. On pratique l’épididymectomie, et des fragments fut isolé un staphylocoque.

Philippowicz rapporte un cas d’épididymite suppurée à staphylocoque doré : il s’agit d’un homme de 42 ans atteint de gonorrhée douze ans auparavant, présentant une tuméfaction des deux épididymes plus notable à droite avec prostatite. Il n’y a pas de précédents tuberculeux. Le Wasserman est négatif. L'épididymectomie est pratiquée à droite. L'examen montre une inflammation chronique fibreuse avec gros abcès d’où fut isolé le staphylocoque doré. Cinq mois après, 1l est également opéré à gauche. On obtient une guérison complète.

Mazzacuva (1930) décrit un cas d’orchiépididymite chronique, staphylococcique, à type pseudo-néoplasique : C’est un homme de 61 ans présentant depuis quelques mois une augmentation de volume progressive de l’hémiscrotum du même côté. La peau est adhérente en un point. La tuméfaction est ovoïde, lisse, à consistance inégale. Le Wasserman est négatif. La réaction de Pirquet est douteuse. L’orchidéférentectomie fut pratiquée. L'examen montre l'existence d’un tissu de couleur jaunâtre, néoformé, présentant une cavité pleine de caillots hématiques. De la partie réséquée, fut isolé en culture pure le staphylocoque pyogène doré. Mazzacuva pense que l'infection est venue par la voie urétro-déférentielle, favorisée par les mouvements antipéristaltiques du déférent, grâce à des germes assez atténués dans leur virulence.

En 1932, Bolognesi et Redi présentent une étude très intéressante à propos de deux épididymites à staphylocoque.

Dans la première observation, il s’agit d’un homme de 45 ans, atteint depuis longtemps de hernie inguinale gauche, sans antécédents vénériens, qui, il y a trois ans, a été soudainement pris de douleurs avec tuméfaction et rougeur de lhémiscrotum gauche, de façon aiguë avec fièvre à 409. Deux mois après le début de l'affection, et pendant la période de refroidissement, on pratiqua une orchiectomie. Le malade guérit, mais un an après, un abcès se forma sous la cicatrice

aie

opératoire. L’abcès fut incisé et la guérison fut rapide. Un an après, le patient, sans traumatisme préalable fut repris de fièvre élevée (39°) et remarqua une rapide tuméfaction douloureuse de l’hémiscrotum droit. Les caractères aigus disparurent assez rapidement, mais une nouvelle tuméfaction aiguë, avec température moins élevée, se manifesta deux semaines après et se termina par suppuration.

La culture du pus extrait par ponction donna le développement de staphylocoques dorés. L’abcès s’ouvrit et laissa une fistule sans caractère de tuberculose.

L’affection, examinée à ce moment, se présentait comme une tuméfaction diffuse épididymaire, adhérente à la peau, fistulisée, de consistance fibreuse, avec atteinte du cordon et participation légère du testicule.

Cette épididymite fut cliniquement suspectée d’être de nature tuberculeuse. Une épididymectomie fut pratiquée. L'examen prouva qu'il s'agissait d’une fibrose avec abcès sans caractère de spécificité. Les cultures des fragments donnèrent le développement d’un staphylocoque doré. L’épreuve biologique fut presque négative : la transplantation de fragments épididymaires chez un cobaye n’a donné que le développement d’un petit noyau sous-cutané avec caractère d’inflammation simple.

Le deuxième cas concerne un homme de 39 ans, sans antécédents vénériens, qui avait subi quelques années auparavant l’hémicastration droite pour lésion inflammatoire orchiépididymaire. Puis 1l remarque une augmentation de volume de l’hémiscrotum gauche avec manifestations douloureuses sans fièvre. La tuméfaction, dont le début avait été insidieux accusa dans les derniers mois un cours légèrement fébrile (3705, 380). À l'examen, on relève une tuméfaction épididymaire plus accentuée vers la queue, nodulaire, dure, fibreuse avec atteinte du cordon et déférentite. Légère hydrocèle. Prostalite moyenne. On établit le diagnostic clinique d’épididymite Euberculeux. On pratique l’épididymo-déférentectomie, et l’on oblient, en culture pure des fragments, l’isole-

ment du staphylocoque doré. Dans les deux cas, la guérison clinique de la lésion fut obtenue.

Le premier malade, examiné quelques mois après l’opération, avait augmenté de huit kilogrammes.

L’histopathologie montre, dans les deux cas, l'existence d’une épididymite chronique, sans caractères de spécificité, affectant plus particulièrement dans le premier, une forme fibreuse avec abcès, et dans le deuxième une forme fibrogranulomateuse avec déférentite.

Bolognesi et Redi admettent l’origine staphylococcique de la lésion. L'examen cultural de l’épididyme enlevé, l’évolution de la lésion, sa guérison rapide et aussi les antécédents, confirment cette opinion.

Bouillé, dans sa thèse, en 1932, rapporte plusieurs cas très intéressants d’épididymites à staphylocoques.

Il faut également signaler la communication de Gouverneur et Motz à la Société de chirurgie en 1933.

Enfin, le professeur Chauvin de Marseille a présenté au Congrès de l’association française d’urologie de 1934 un travail considérable sur les orchiépididymites en dehors de la tuberculose et de la syphilis, travail dont nous nous sommes inspirés à plusieurs reprises au cours de cette thèse.

PATHOGENIE

Deux hypothèses sont à envisager dans la pathogénie de l'infection : la voie sanguine et la voie canaliculaire.

1. La voie sanguine poutrait en effet, au cours d’une septicémie à staphylocoque, amener une localisation épididymaire. Motz, Chevassu, Redon, Gouverneur ont cité dans ce sens des épididymites à straphylocoque observées à la suite de staphylococcies cutanées. Seifert admet la voie hématogène comme une possibilité. Et pourtant plusieurs faits cliniques viennent à l'encontre de cette théorie. En effet, les métastases septicémiques se font toujours sur le testicule; telle est l’orchite des oreillons; et si l’épididyme est atteint: le testicule est toujours intéressé. Mais les observations que nous présentons sont toutes essentiellement épididymaires, et le testicule est toujours peu atteint ce qui est en désaccord avec la théorie hématogène. En outre, l’atteinte du canal déférent et du cordon est fréquente dans les épididymites à staphylocoque et précède parfois l’épididymite. Et ceci ne s'explique pas non plus dans une localisation épididymaire

par voie sanguine.

2. Le second mode d'infection possible est la voie cana- Hculaire.

Le point de départ peut être dans : la prostate et les vésicules séminales, les reins et la vessie, l’urèthre postérieur.

La fréquence des lésions prostatiques et vésiculaires, son existence constatée dès le début de la maladie, nous inclinent à penser que prostate el vésicules séminales jouent un rôle important dans la pathogénie de l'infection.

tes

Pour beaucoup d'auteurs, la grande voie d’apport serait la voie urinaire descendante. Bouillé écrit « l’atteinte unique du testicule et de l’épididyme est exceptionnelle. Elle est précédée le plus souvent d’une pyélonéphrite à staphylocoque ou au moins d’une staphylococcurie ». Mais si les signes de cette localisation sont relativement fréquents, ils ne sont pas constants dans les antécédents des malades. Chauvin, à propos de malades examinés à ce sujet, a dit qu’il n'existait aucun signe d'irritation uréthro-cervicale.

Il reste à envisager un troisième point de départ possible à l'infection : c’est l’urèthre postérieur. Une uréthrite à staphylocoques peut précéder l’épididymite. D'autre part, Pfeiffer a trouvé, dans des uréthres présumés sains, des staphylocoques dans 21% des cas. Et on peut penser qu’à un moment donné, des traumatismes bénins viennent exalter la virujence de ces saprophytes.

Quel que soit le point de départ de l’infection, il reste à établir comment le staphylocoque progresse jusqu’à l’épididyme. L'opinion la plus générale est que l’infection gagne de proche en proche en suivant le canal déférent. Il n’est pas rare en effet de voir la déférentite se rendre progressivement de la région inguinale jusqu’à l’épididyme. Lavenant pense que l’infection peut suivre les voies Ilymphatiques. Il est fréquent, en effet, d'observer de la funiculite diffuse bien plus que de la déférentite nettement individualisée. On peut penser que dans ces cas de funiculite diffuse, la propagation s’est faite par la voie lymphatique.

Mais si ce mécanisme est réel, ce mode d'infection devrait entraîner des modifications de l’épithélium susjacent aux espaces lymphatiques.

Or, il y a des cas où l’examen histologique a montré l’épithélium du canal déférent absolument intact, aussi une dernière hypothèse a été émise récemment suivant laquelle la propagation se ferait non par infiltration tissulaire, mais à travers la lumière du canal déférent par des mouvements antipéristaltiques. Les mouvements péristaltiques existent

Ho.

normalement de l’épididyme aux canaux éjaculateurs au moment du coîït.

Oppenheim, le premier, déclare avoir provoqué des mouvements antipéristaltiques en irritant les nerfs hypogastriques. Par contre, Frey n’a jamais pu en provoquer.

En résumé, on peut dire que la voie sanguine et surtout la voie canaliculaire sont les deux voies d’infection des épididymites à staphylocoque. Le staphylocoque proviendrait, dans le cas d'infection par voie canaliculaire, soit d’une lésion prostato-vésiculaire, soit de l’urèthre postérieur, soit des urines.