ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Il faut distinguer à ce sujet les formes aiguës et les formes subaiguës et chroniques.

1. Dans les formes aiguës, on voit, macroscopiquement, un épididyme considérablement augmenté de volume, à tel point qu'on l’a comparé « à une saucisse couchée sur le testicule ». Il est de coloration rouge foncé. Quelques adhérences le réunissent au testicule. Une hydrocèle généralement peu abondante existe. Microscopiquement, on est frappé par l'intégrité du système tubulaire. L’épithélium n’est pas desquamé et les lumières sont vides. Par contre, les vaisseaux sont très dilatés. Ce que l’on remarque surtout, c’est le développement considérable du tissu conjonctif, développement sans systématisation ni tubulaire, n1 périvasculaires. Les fibres conjonctives sont infiltrées par de nombreux leucocytes.

2. Dans les formes subaiguës et chroniques, Chauvin décrit une forme nodulaire, une forme suppurée et une forme fibreuse. Dans la forme nodulaire, l’épididyme n’atteint pas le volume des formes aiguës. Il est également moins rouge et de consistance plus ferme. À la coupe, on constate l’existence de points jaunâtres que l’on a souvent pris pour des tubercules en voie de caséification. Ces points jaunâtres peuvent se caséifier et former un ou plusieurs abcès.

C’est alors la forme suppurée. Les points de suppuration se forment fréquemment au niveau de la queue. Philippowicz rapporte qu'ila constaté chez un de ses malades l’épididyme transformé des deux côtés en un unique abcès enkysté dans une paroi épaisse.

Dans la forme fibreuse, l’épididyme est peu augmenté de volume et de consistance très dure. A la section, on voit parfois des bandes de sclérose entourer des points abcédés. |

Microscopiquement, on constate dans les formes nodulaires une infiltration leucocytaire intense autour des tubes épididymaires. Redon écrit dans une de ses observations : on trouve à la coupe des manchons inflammatoires péricanaliculaires constitués par des polynucleaires et des lymphocites, par en- | droit, l’épithélium des tubes est infiltré, ailleurs, on note des lésions épithéliales de desquamation. La lumière des tubes est souvent obturée par des bouchons purulents. Sur cette coupe, on constate également des éléments microbiens appartenant au type staphylocoque (amas de coccis gram positit).

Dans les formes fibreuses, les fibres conjonctives prolifèrent et enserrent les aocès. Les conduits épididymaires sont également écrasés par cette sclérose. Leur lumière s’efface et ils finissent par disparaître entièrement.

Les vaisseaux peuvent également être le centre de nodules inflammatoires comme les tubes épididymaires. C’est ainsi que Redon écrit dans une autre de ses observations : Les tubes épididymaires ont une lumière visible, mais sont encerclés par un manchon inflammatoire analogue à ceux que nous avons déjà décrits. Quelques canaux sont obstrués par des bouchons constitués à la fois de polynucléaires et de cellules épithéliales desquamées... En d’autres points, on retrouve. des nodules inflammatoires subaigus autour des vaisseaux sanguin.

SYMPTOMATOLOGIE

Il s’agit en général d'individus jeunes. Sur 57 observations recueillies par Chauvin, 36 malades sont âgés de 20 à 40 ans, soit plus de 60 %. Mais les vieillards ne sont pas épargnés. Lindgren publie même une observation d’un vieillard de 75 ans. On constate également des cas semblables dans le eune âge. Campbell a observé une épididymite à staphylocoque chez un enfant de 22 mois.

Le staphylocoque frappe l’épididyme aussi bien à droite qu'à gauche, puisque sur 48 observations, le côté droit est atteint 25 fois, le côté gauche 23 fois.

Les autres localisations staphylococciques passées ou présentes doivent être recherchées avec soin car elles sont très fréquentes. Sur trois cas, Motz a trouvé une fois un furoncle, une fois une otite. Dans une autre statistique, sur 15 cas d’épididymites à staphylocoque, primitives en apparente, 3 cas ont été précédés de furoncles, 2 d’anthrax, 1 d’un phlegmon de l’éminence thénar.

Nous allons maintenant envisager deux types cliniques, les épididymites aiguës d’une part, les épididymites subaigues et chroniques d'autre park.

Hervé. 2

EPIDIDYMITES AIGUES

Observation I

Publiée par DUMONT et TISSIER.

Le 9 janvier 1918, on amenait à l’ambulance de Sapincourt, un malade de 23 ans qui semblait atteint de fièvre typhoïde. Malade depuis quelques jours, il se plaignait de céphalée, d’anorexie avéc vomissements; sa température atteignait 400; ses urines étaient albumineuses. Une hémoculture faite le 13 janvier décelait le staphylocoque doré. En l'absence de blessure récente, nous pensâmes à une endocardite aiguë dont il restait à déterminer la porte d’entrée. Or le soldat parti en permission le 17 décembre avec un furoncle à la fesse l'avait ouvert le. 21 avec une épingle. L'évolution avait été rapide et bénigne. Une nouvelle hémoculture confirma le résultat de la précédente.

L'évolution de la maladie justifia la gravité du pronostic. Le 13 janvier, les bruits du cœur s’assourdissaient. Des douleurs rhumatoïdes se localisaient au niveau des genoux. Le 16 janvier, apparaissaient un gros: frottement péricardique et un foyer pleuropneumonique gauche, dont la ponction retira un liquide hémorragique.

Le 19 janvier, un nouveau foyer broncho-pulmonaire se déclarail à droite, et, pour la première fois, le malade crachait une expectoralion muco-purulente très riche en staphylocoques,.

Sous l’influence de la vaccination autogène, de la médication scannique, d’abcès de fixation, la fièvre tomba peu à peu de 40 à 380, mais le 29 janvier, le malade s’éteignait dans l’asthénie après une vingtaine de jours de maladie. Au milieu de ces manifestation cardio-pulmonaires, avaient évolué des accidents génito-urinaires plus particuliers

Brusquement, le 14 janvier à 21 heures, le malade se plaignait de son testicule droit. L'examen du scrotum révélait une douleur au pôle inférieur de l’épididyme. Par ailleurs, l’uréthre était normal

le malade n’avouait aucune blennoragie antérieure. Le lendemain, les phénomènes s'étaient amendés. Mais les urines un peu troubles contenaient du pus et des staphylocoques en quantité. Le

16 janvier, le scrotum s’œædématiait, l’épididyme se gonflait à son pôle inférieur. Jusqu'au 23 janvier, à part une pyurie modérée, l’état resta stationnaire. La tuméfaction occupant le pôle inférieur du testicule avait le volume d’une noisette, empâtée mais non fluctuante, semblant vouloir se terminer par la résolution.

À l’autopsie, le canal déférent droit était normal et de couleur et de volume, sans contenu purulent. Il venait se perdre dans une tuméfaction du tissu cellulaire du scrotum où se fusionnait la queue de l’épididyme. La coupe de celle-ci montrait un abeès central du volume d’un pois à contenu purulent, jaune visqueux, limité par l’albuginée épididymaire. Le corps de l’épididyme était congestif. Par contre, le testicule droit, la vaginale, la prostate et les vésicules séminales étaient à l’état normal.

Le rein droit était farci d’abcès. On notait enfin une péricardite séro-fibrineuse, une endocardite végétante de la grande valve mitrale, et des infarctus suppurés dans les deux poumons.

Dans ces lésions on décela à l’état pur, un staphylocoque doré typique analogue à celui du sang.

En résumé, au cours d’une staphylococcémie consécutive à un furoncle banal, nous avons vu survenir des accidents pulmonaires consécutifs à l’ouverture dans les cavités droites d’un abcès du cœur. Nous avons assisté, d'autre part, à des localisations génitourinaires droites, ayant pour point de départ une endocardite du cœur gauche.

La localisation génitale fut un abcès de la queue de l’épididyme respectant le testicule. Bien qu'elle ait été accompagnée et suivie de pyurie, nous croyons pouvoir affirmer son origine embolique. Son début brusque, l’absence de toute lésion du canal déférent, des vésicules séminales et de la prostate sont en faveur de l’origine vasculaire de cette épididymite.

Observation ÎI

Publiée par BOUILLÉ

Le 26 février 1932, M. P..., 50 ans vient à la consultation pour un phlegmon de la main gauche. I n’y a rien à signaler dans les antécédents. Le malade est surmené de travail.

Histoire de la maladie. — Vers la mi-février, au cours de son travail, le malade se fait au pouce gauche une petite plaie avec un instrument malpropre. Il néglige sa blessure, et, quelques jours après, apparaît un phlegmon très douloureux, avec température à 400. Le 25 février au soir, c’est un phlegmon diffus sous-cutané de l’éminence thénar et de l'espèce thénaro-interosseux. On incise,

Mol

et on traite par le vaccin anti-staphylococcique de l'institut Pasteur. Deux ou trois jours après, le malade commence à souffrir de sa cuisse gauche. On note un état fébrile qui atteint 390 le 29 au soir. — Bientôt, se développe une tuméfaction au siège de la douleur. L'état général est mauvais. La température s'élève à 400 le 2 mars. |

Le 3 mars, la tuméfaction de la cuisse gauche est incisée. Les milieux de culture ensemencés avec le pus recueilli montrent de nombreuses colonies de staphylocoques dorés à l’état pur.

Le 5 mars, le malade constate que ses urines sont troubles. Le lendemain, apparaît une douleur spontanée dans la région inguinale et testiculaire droite, douleur vive s'irradiant vers la fosse 1liaque droite et la région lombaire. Cette douleur s'accompagne de tuméfaction et rougeur de la bourse correspondante. Pas de troubles de la miction, pas d'écoulement uréthral. Le médecin fait enduire la bourse d’une pommade au collargol et ordonne le port d'un suspensoir.

Le 9 mars, le malade revient à la consultation : la partie droite du serotum est augmentée de volume et rouge. Le palper, difficile par suite de la douleur, montre au niveau de la queue de l’épididyme une tuméfaction fluctuante de la grosseur d’une petite noix, adhérente à la peau du scrotum. Le reste de l’épididyme est régulièrement augmenté de volume, sans bosselures. Le testicule paraît sain. [1 n’y a pas de liquide dans la vaginale. Le déférent est gros dur, rigide, très douloureux. Testicule, épididyme et déférent gauches sont intacts. Pas d'écoulement uréthral. Au toucher rectal, la prostate pareit normale, les urines sont toujours troubles.

Le malade n’avoue aucune blennoragie antérieure. On fait le diagnostic de déférento-épididymite droite, de nature staphylococcique probable, secondaire aux autres localisations et on intervient.

On incise la tuméfaction de la queue de l’épididyme en évitant le testicule et la vaginale. On enfonce une pipette stérile et, par aspiration, on retire un pus crémeux, verdâtre qui à la culture mon tre de nombreuses colonies de staphylocoques dorés. La plaie se répare en huit jours sans fistule. Il n’y à pas eu depuis d’autres manifestations staphylococciques.

Observation III Publiée par le professeur CHAUVIN.

Marius D.., 26 ans m'est adressé le 23 avril par le professeur Fabrègues pour une épididymite droite, Le début remonte à dix jours. Il a été assez aigu et s’est accompagné de douleurs lombaires et de sciatique droite, La température s’est élevée jusqu'à 3802.

2 0 de

Le sujet avait déjà eu, ii y a un an. une poussée épididymaire du même côté, avec tuméfaction et sensibilité de l'organe. Il a eu une blennoragie en 1915, entièrement guérie en 40 jours.

À l'examen, tuméfaction diffuse et régulière de la queue et du corps épididymaire. La masse volumineuse déborde le testicule. Le déférent est dur et gros, sur toute la moitié inférieure de son trajet. Petite hydrocèle, prostatite légère, diffuse, vésicules normales, la droite peut-être un peu plus sensible que la gauche. Rien à l’urèthre. À l’analyse d'urine : albumine 0,10, présence nette de pus, présence de sang et de quelques rares cellules épithéliales. Pas de microbes à l'examen, pas de bacilles de Koch. La culture donne des staphylocoques.

Iodex, suspensoir, repos. Le 13 septembre, les douleurs ont entièrement disparu, l’épididyme est réduit des deux tiers. Le 12 décembre, l’épididyme est encore un peu gros, uniformément dur. non bosselé, insensible à la pression. Il ne s’agit plus que d’un résidu fibreux, cicatriciel, et le malade échappe à ma surveillance.

Observation IV

M. le docteur BLANCHOT de Bordeaux.

Malade de 75 ans, prostatique, faisant une rétention avec un résidu habituel de 200 cm3 environ, mais qui refuse de se laisser traiter. Il m'a fait appeler en mai 1923 pour une orchi-épididymite donnant d’abord l’impression d’être bénigne. Cette épididymite est survenue sans sondage. Elle coïncide avec une poussée de prostatite constatée dès le premier examen.

Au bout de quelques jours, l’état du malade s'aggrave rapidement. Tandis que la fièvre monte à 3895, 390, la masse épididymo-testiculaire devient énorme. La peau rougit, et vers le dixième jour, après la recrudescence, se rompt, donnant issue à du pus dans lequel on ne trouve que du staphylocoque.

Une hémoculture faite deux jours après l’ouverture de la masse scrotale révèle aussi du staphylocoque dans le sang. Quatre semaines après le début de la maladie, le malade mourait sans avoir fait d’autres localisations apparentes de sa staphylococcie.

Ce malade a donc fait incontestablement une épididymite à staphylocoques. Mais chez lui, cette épididymite n'a été qu'un épisode au cours d'une infection staphylococcique ayant abouti à une véritable septicémie.

Il est essentiel, en effet, de préciser que depuis un an M. X..., avait constamment des furoncles. C’est donc à sa furonculose, d’ailleurs négligée, qu'il faut attribuer les complications qui l'ont emporté,

one Observation V

M. le docteur LAVENANT, de Paris.

M. W.., 50 ans, plombier. Le 2 février 1934, piqûre septique de deux cm. au niveau du pli médian, facde palmaire droite : gonflement sans phlegmon de la main, mais lymphangite de Pavant-bras, nécessitant l’incision. Aucune issue de pus. Etat général extrêmement grave. Très amélioré, quand le 15 février, apparaîit une grosse épididymite droite, avec température élevée, puis fluctuation qui nécessite une incision (pus à staphylocoque doré). Le 3 mars, nouvelle poussée épididymaire gauche, mais sans suppuration. Traité par vaccin antistaphylococcique.

Le 8 avril, il présente une légère température vespérale, urines albumineuses. À gauche, petit testicule, noyau épididymaire., À droite, testicule moyen : cicatrice antérieure du scrotum venant de la queue de l’épididyme. Ni d’un côté m de l’autre, on ne sent de modification du cordon.

Un peu de douleur lombaire. Prostate normale. Masse vésiculaire des deux côtés.

Examen du liquideobtenu par massages : staphylocoques et idem en culture. ; È

16 mai 1934 : Vaccination.

Amélioration de l’épididymite gauche. Urines claires, vésicules souples. Mais deux noyaux épididymaires.

Observation VI Due à l’obligeance de M. le professeur DUVERGEY

S.. Jules, 25 ans, étudiant, présente, en novembre 1933, une poussée de furonculose au niveau du cou avec suppuration durant 2 mois. En janvier 1934, présente un gonflement un peu douloureux de la région scrotale droite, pour lequel il vient me consulter. À l’examen, je note un épididyme augmenté de volume dans tout son ensemble, un peu bosselé, avec testicule indemne et un feu d’hydrocèle. La température vespérale oscillait autour de 380,

2» Jours après, en février 1934, apparition d’une zone fluctuante, douloureuse, en bas et en arrière du testicule droit. Un abcès est incisé à ce niveau, Pus bien lié, crémeux. A l’examen staphylocoques dorés, Urines aseptiques. La guérison est obtenue avec reliqual de petit noyau dans l’épididyme droit,

La prostate et la vésicule ont toujours été indemnes,

or

Les épididymites stapholococciques aiguës présentent des caractères communs aux formes aiguës par les germes les plus variés. On peut distinguer deux formes : l’une suppurée et l’autre non suppurée.

Les symptômes généraux sont d'apparence assez grave. Il y a d’abord la température qui s’élève en quelques heures et peut atteindre 399, 400, précédée de frissons violents avec sensation de froid.

La douleur est vive, spontanée, obligeant le malade à se coucher, avec irradiations iliaques, lombaires et parfois jusque dans la racine des cuisses.

L'examen montre une tuméfaction dont le siège le plus fréquent est la queue de l’épididyme. Cette tuméfaction s’installe le plus souvent très rapidement en même temps que la température monte. et que le malade accuse la douleur. La peau est rouge, tendue, adhérente. Quelquefois, on constate un léger hydrocèle. Le testicule paraît indemne dans la plupart des cas. D'ailleurs, l’examen est gêné par l’épanchement et la douleur. Aussi, arrive-t-on difficilement à délimiter testicule et épididyme.

Le cordon spermatique est souvent atteint. Gros et douloureux, il participe au processus inflammatoire soit sous forme de funiculite totale (on peut percevoir alors un empâtement douloureux), soit sous forme de déférentite, cette dernière se manifestant le plus souvent par un épaississement fibreux, diffus. La plupart du temps, prostate el vésicules séminales ne sont pas atteintes.

Les urines sont troubles, le plus souvent, mais pas toujours pyuriques. Généralement on y constate la présence de staphylocoque. Certains auteurs ont noté lPexistence d’une uréthrite, occasionnée par le staphylocoque. Mais 1l est très rare que l’on constate un écoulement uréthral appréciable.

Pour établir le diagnostic, en plus des faits cliniques cités plus haut, il faudra rechercher l'existence de staphylococcies cutanées dans les antécédents immédiats. On remarquera, en effet, que sur les six observations que nous avons publiées

précédemment, cinq notent des localisations staphylococciques dans les antécédents. Il faudra aussi se baser sur les résultats bactériologiques : culture des urines, de la sécrétion uréthrale éventuelle, du liquide de la vaginale s’il existe, du pus des abcès épididymaires, et du sang.

Dans la plupart des cas, c’est le staphylocoque doré qui a été isolé.

Le diagnostic différentiel se fera d’abord avec les orchiépididymites grippales et surtout ourliennes. Ces affections sont généralement évidentes, mais parfois l’orchiépididymite des pyrexies médicales survient d'emblée sans que la maladie causale ait été cliniquement manifeste. Il faut alors se baser surtout sur la notion d’épidémicité. Herbst, observant certaines épididymites aiguës de cause indéterminée en période d’épidémie grippale, les a rapportées à la grippe. Enfin, grippe et oreillons donnent la plupart du temps des lésions testiculaires. La staphylocoque donne, au contraire, des lésions essentiellement épididymaires.

Le diagnostic différentiel se posera également avec la forme aiguë de la tuberculose génitale. Les symptômes de début sont identiques. Mais dans le cas de tuberculose génitale, à pariir du 5€, 6€ jour, la douleur diminue. L’épididyme perd sa tuméfaction régulière. Il présente par endroits des bosselures rapidement fluctuantes qui tendent à s'ouvrir et à demeurer fistuleuses.

Enfin, et surtout, le diagnostic, avec les épididymites blennorragiques, se basera essentiellement sur les antécédents uréthraux du malade. Seule, la notion d’une uréthrite gonococcique antérieure peut nous guider de façon précise. Chauvin déclare qu'on doit tenir pour blennorragique toute atteinte orchiépididymaire survenue au cours d’une uréthrite à gonocoque, même si le gonocoque n’est pas l'agent de la localisation génitale, et même s’il a disparu apparemment du canal.