ÉPILEPSIE PARTIELLE SENSORIELLE. — MIGRAINE OPHTALMIQUE

Parmi les phénomènes qui accompagnent l'épilepsie partielle ou alternent avec elle, il faut citer les migraines sensorielles et en particulier la migraine ophtalmique qui peut leur servir de type (1) et qui, à l'état d'isolement, constitue une véritable épilepsie sensorielle avec ses phénomènes d'excitation, les scotomes scintillants, et les phénomènes d'épuisement, l'hémiauopsie, et quelquefois la somnolence.

La migraine ophthalmique, que l'on peut trouver liée aussi à l'hystérie, à l'ataxie locomotrice, à la paralysie générale, etc., est caractérisée par des troubles oculaires variés, consistant soit en sensations subjectives d'un spectre lumineux coloré ou non, soit en l'oblitération d'une partie du champ visuel, etc., précédant l'apparition de la douleur de tête qui apparaît généralement sur un point limité de la tempe , d'où elle s'irradie à la moitié du crâne, du côté où se sont manifestés les troubles oculaires. La douleur de tète se termine par des nausées ordinairement suivies de vomissements. Outre les troubles vaso-moteurs du côté de la face, la douleur de téte s'accompagne quelquefois de phénomènes divers du côté des membres ou môme d'altéralion de fondions cérébrales, notamment de troubles localisés de la sensibilité et de la motilité des membres, de troubles de la parole.

Il peut arriver que les troubles oculaires viennent se surajouter à la douleur de tôle chez des sujets atteints d'une céphalalgie périodique, d'une migraine ordinairement simple. Mais, le plus souvent, la migraine ophtalmique apparaît complète d'emblée

(I l Ch. Féré, Conlribution à l'étude de la mlgmine ophtalmique. {Revue de médecine, iSSl.j

EPILliPSIE PARTKiLLE SENSORIELLE oi

avec un type bien délini qui se reproduit à chaque accès. La plupart du temps, en effet, tous les accès se ressemblent chez le même malade ; mais nous verrons bientôt qu'il peut n'en être,

pas toujours ainsi.

Dans rimmense majorité des cas, ce sont les troubles visuels qui ouvrent la scène; il est exceptionnel qu'ils soient précédés de céphalalgie. Ils pourraient éti'e précédés de sensations diverses aux extrémités, comparables à l'aura épilep tique.

Ces troubles sont très variables par leurs caractères et par leur intensité. Quelquefois c'est une ohnubilation passagère ^ un léger brouillard qui ne fait que passer pour ainsi dire et sur lequel il faut appeler l'attention du malade pour qu'il en ait une notion précise. Ce nuage s'accompagne parfois d'une sorte de vibration que plusieurs malades comparent à celles qui se passent dans l'air chauffé sur un poêle.

D'autres fois, c'est une hémiopie transiloire qui apparaît dans quelques cas graduellement, mais dans d'autres semble se produire subitement tout i\ coup ; le malade est surpris de ne plus voir que la moitié des objets ; s'il est en train de lire, il ne voit plus tout à coup que la moitié de la page, etc. La diminution du champ visuel semble ne jamais atteindre le point central ou à de rares, exceptions près ; c'est plutôt un rétrécissement latéral du champ visuel qu'une véritable hémiopie. Ce rétrécissement est toujours homonyme. C'est quelquefois cependant la partie interne ou la partie externe qui est obnubilée dans les deux yeux ; d'autres fois même, c'est la partie inférieure ou supérieure du champ visuel qui est supprimée, mais ces faits exceptionnels sont peut-être d'une nature différente. Quelquefois encore, le malade n'a la sensation que d'un simple obscurcissement de la vue ; mais, en l examinant de près, on constate qu'il s'agit d'une véritable perte de la vision. Quelquefois la limite du champ visuel restée intacte est limitée par une hgne droite, le champ visuel est plus ou moins nettement coupé, mais le plus souvent peut-être, cette limite est marquée par une ligne ondulée plus ou moins irrégulière. Au lieu d'un simple rétrécissement du champ visuel, on peut observer une cécité complète. Un phénomène spécial peut accompagner les autres troubles

ÊPILEPSIES ET EPILEPTIOUES

de la vue ou exister seul : c'est le scotome sciiilillant, qui se préseute sous didérentes formes ; raremeut c'est un scotome central foncé oblitérant plus ou moins complètement la vision et limité par un bord lumineux, quelquefois séparé de la partie obscure par une zone claire où la vision persiste. Le plus souvent le scotome occupe les parties périphériques du champ visuel et en particulier la région externe, à ce que pensent les malades ; mais ce n'est là qu'une apparence, et le scotome est à proprement parler hémiopique, il prédomine seulement dans l'œil qui est affecté du côté externe. Lorsque les malades en sont atteints pour la première fois, ils ne se rendent pas un compte exact de son aspect spécial : ils ne perçoivent qu'un éblouissement comparable à celui qu'on éprouve lorsqu'on cherche à regarder fixement le soleil, ou ils ont la sensation d'un feu d'artifice, d'une gerbe d'étincelles ; mais, quand ils arrivent à se rendre mieux compte de ce qu'ils éprouvent, ils en donnent presque tous une description identique. C'est un globe de feu plus ou moins volumineux. C'est une roue dentée rouge, blanche ou phosphorescente, qui est animée de vibrations très rapides et en môme temps d'un mouvement de rotation incomplète autour de son centre ; peu à peu, la roue s'élargit, son centre s'obscurcit et elle s'ouvre du côté qui correspond au point de fixation. Quand le. centre est devenu obscur, les dents de la roue ressemblent aux angles d'un plan de fortificalio?i ; kmesure que le cercle s'ouvre et s'élargit, il dépasse la limite du champ visuel en haut et en bas, et le malade finit par n'en plus voir que la partie externe, sous forme d'une ligne brisée lumineuse dont les angles continuent à trémuler jusqu'à ce que tout disparaisse. Dans certains cas, le scotome est constitué par un zigzag lumineux semblable à une étincelle électrique ou par une lueur vibrante. Le scotome scintillant est quelquefois blanc, d'autres fois il offre la coloration de la lumière électrique, d'autres fois encore les divers segmenta du cercle de feu présentent des couleurs variées. Airy a bien figuré la forme la plus habituelle du scotome scintillant, et nous avons cru devoir reproduire le dessin qu'il en a donné (flg. 8). La sensation de scintillement persiste quand l'œil est fermé. Le scotome peut coïncider avec Thémiopie ou avec

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l'obscurcissement du champ visuel, et il se présente ordinaire-

Fig. 8. - Différentes phases du scotomc seintillant, rt après Hubert Airy (Les lettres indiquent les diverses colorations : rouge, bleu, etc.) ■

ment dans la môme zone; mais tantôt il suit l'hémianopsie, tantôt et plus souvent il la précède. Mauthner pense que ce scotome

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d'origine cérébrale peut se distinguer du scotome rétinien par ce fait, que, dans le dernier, on ne peut pas provoquer de phospliènes par pression de l'œil.

Ces troubles de la vision, béniianopsie vraie oufausse, scolonie scintillant, peuvent prédominer dans un œil. Le récit du malade peut faire souvent croire qu'il n'existait que dans un œil ; mais, en y regardant de près, on s'assure que les phénomènes occupent un côté du champ visuel ; mais, comme nous l'avons déjà fait remarquer, le scinlillement dépasse très fréquemment la ligne médiane.

On n'a que rarement eu l'occasion d'examiner l'œil au moment de l'accès de migraine. Quand on a pu le faire, on a trouvé ordinairement les pupilles contractées, et souvent inégalement, celle du côté affecté de migraine étant la plus petite (Latham); cependant, dans un cas de migraine avec cécité périodique, M. Galezowski a observé un élargissement de la pupille. Le môme auteur a vu coexister avec les troubles de la vision l'anémie de la papille, anémie variable, lorsque l'hémianopsie par exemple était ellemême variable.

Souvent, les troubles visuels s'accompagnent de douleurs névralgiques ou d'une sensation de tension dans l'œil affecté, qui est sensible à la pression; quelquefois, les deux phénomènes apparaissent plus ou moins brusquement, ot les douleurs sont assez intenses pour qu'on puisse croire à l appaiMtion d'un glaucome aigu (Dianoux). L'amblyopie avec névralgie croisée (Galezowski) est exceptionnelle. La douleur oculaire ou orbitaire peut s'accompagner de larmoiement, de photophobie.

Les troubles visuels, avec ou sans douleur oculaire, précèdent la douleur céphalique qui les suit dans un espace de temps variable de quelques minutes à une demi-heure, une heure et même plus. Quand la céphalalgie se développe avant que les troubles oculaires aient disparu, on voit souvent ceux-ci diminuer à mesure que la douleur de tète augmente. Cette douleur a ordinairement pour siège la région fi'ontale au-dessus de l'œil du côté affecté, ou encore la tempo du côté correspondant; mais on peut la trouver dans la région pariétale et môme dans le cou", comme chez une de nos malades. Au début, la douleur est limi-

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tée à un espace très peu étendu; quelques malades la comparent à la sensation d'un clou qu'on leur enfonce dans le crâne ; quelquefois elle est soulagée par la pression (Latliam). Peu à peu, elle s'irradie à toute la moitié du crâne du côté de l'œil afTecté, et quelquefois même elle s'étend du côté opposé, mais avec une intensité moindre; en général, c'est une véritable hémicrânie. La téte est chaude et bat, la douleur est augmentée par les mouvements.

Quand la douleur céplialique est arrivée à son summum, elle s'accompagne souvent d'une sensation de vertige plus ou moins accusée. Les verliges apparaissent quelquefois plus tôt avec les troubles visuels et d'autant plus marqués que ceux-ci sont plus prononcés, et ils peuvent persister pendant tout le temps que dure la migraine.

Enfin, pour terminer la scène, on voit survenir des nausées, ordinairement suivies de vomissements qui marquent généralement la fin de l'accès.

Ainsi des troubles visuels, variables suivant les individus, et précédant généralement les autres phénomènes, une céphalalgie spéciale suivie de nausées et de vomissements, tel estl'enscmble symptomalique ordinaire de la migraine ophtalmique. Mais le syndrome peut éire incomplet; il existe des migraines ophtalmiques frustes. Quelquefois, par exemple, les troubles oculaires existent seuls à l'état périodique pendant de longues années et peuvent paraître constituer toute la maladie. D'autres fois, les troubles oculaires sont suivis d'une migraine légère ou forte, mais les nausées et les vomissements manquent; d'aulres fois encore, on n'observe qu'une légère obnubilation de la vue, telle, ment passagère qu'elle passe presque inaperçue du malade luimôme, et on semble avoir afifaire à une simple migraine ordinaire périodique, suivie de vomissements. Enfin on observe des faits dans lesquels le syndrome est pour ainsi dire dissocié ; les troubles oculaires et la migraine, tout en restant quelquefois à peu près régulièremeni périodiques, sont séparés par un espace de temps plus ou moins long et semblent se manifester isolément ; certains sont sujets à une amblyopie passagère ou à des attaques de scotome scintillant sans accompagnement d'aucun

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autre trouble, puis, quelques jours après, survient une migraine suivie de nausées et de vomissements. Ces migraines dissociées sont intéressantes en ce sens qu'elles établissent une transition entre les migraines frustes ou plutôt incomplètes, auxquelles il manque un ou deux tableaux de la scène morbide. D'ailleurs, et c'est un point sur lequel M. Cbarcot appelle particulièrement l attention, il peut arriver qu'une migraine d'abord incomplète et constituée soit par un scotome périodique seul, soit par une migraine isolée, se complète plus tard, quelquefois au bout de plusieurs années, pour constituer une migraine ophtalmique plus ou moins régulière, dont les éléments avaient été méconnus d'abord, parce qu'ils étaient isolés.

La migraine ophtalmique complète ou incomplète se complique souvent de troubles accessoires. Les troubles divers que l'on rencontre le plus fréquemment dans la migraine ophtalmique accompagnée sont des troubles de la parole ou des troubles sensitifs ou moteurs du côté de la face, des membres ; ces troubles se manifestent généralement en même temps que le scotome ou l liémianopsie ou les suivent de près.

Cependant ils peuvent apparaître séparément sous la forme paroxystique comme la migraine. Certains individus sont sujets à des aphasies transitoires, sans migraine, et à des accès de migraine ophtalmique. J'ai observé un malade qui présentait des accès de migraine et attaques d'hémiplégie droite passagères durant quelquefois une demi-heure ou une heure et absolument complète sans douleur de téte ni aucun trouble migraineux contemporain. Tous ces troubles paralytiques ou anesthésiques peuvent s'établir à l'état permanent.

Parmi les phénomènes qui accompagnent fréquemment la migraine ophtalmique, il faut citer l'épilepsie et en particulier l'épilepsie partielle. La migraine ophtalmique peut se présenter chez des sujets qui ont eu autrefois de l'épilepsie partielle et auxquels il reste des troubles moteurs sensitifs localisés.

Observation IX. — Epilepsic hémiplégique; crisest (roigourdissenient héniiplcfpqup. — Mir/raine ophlnlmiqne.

M"" A., 41 ans, forte, très grasse , a eu deux enfants, bien réglée, pas de maladies antérieures, sauf des accidents nerveux dont elle se-

plaint actuellement encore. A l'âge de 8 ans, elle aurait eu des attaques convulsives paraissant avoir été limitées au côté droit du corps et qui se seraient reproduites pendant deux ou trois mois.

Depuis huit ou dix ans elle est sujette à des engourdissements limités à la main droite et plus marqués dans la sphère du cubital; ils se manifestent exclusivement le matin au lever et se reproduisent à peu près tous les jours ; jamais ils ne remontent dans le bras, mais quelquefois elle perçoit des sensations analogues dans la jambe. Elle éprouve en même temps une sorte de battement autour de la bouche, surtout à droite; ces sensations sont quelquefois suivies de vertiges avec sensation de constriction dans la partie postérieure de la lôtc. Pas de troubles de la parole. Rien du côté de la miction. Ces accès matutinaux d'engourdissement durent environ une heure (1). Ces troubles ne paraissent pas avoir altéré la santé générale; la malade est restée très replète.

L'engourdissement périodique et passager de la main droite a été pendant plusieurs années le seul trouble nerveux éprouvé par la malade. Depuis deux ans seulement, elle a commencé à éprouver des phénomènes particuliers du côté de la vision ; quelquefois elle s'aperçoit que la partie inférieure ou une des parties latérales du champ visuel s'obscurcit et qu'elle ne distingue plus rien dans ces régions; d'autres fois, elle aperçoit une sorte de roue dentée lumineuse blanche comme la lumière électrique dont les dents trémulent constamment. A ce moment, la vue est troublée, tantôt dans tout le champ visuel, tantôt seulement dans la moitié inférieure : elle verrait seulement la partie supérieure des objets, la partie inférieure étant couverte parle scintillement brillant. Le scotome disparaît peu à peu au bout d'un quart d'heure environ, en se déviant sur le côté gauche. La crise se termine avec des nausées, mais qui ne sont pas suivies de vomissement.

D'autres fois au contraire, on voit la migraine précéder l'apparilion de l'épilepsie. D'autres fois encore les deux syndromes apparaissent en même temps. Dans quelques cas la migraine ophtalmique s'atténue après l'apparition de l'épilepsie partielle..

OBSERVATiOiN X. — Migraine ophlalmiqne, épilepsie partielle.

Mouh..., 50 ans, graveur sur pierre. Vers l'âge de deux ans, il aurait été mis en garde, et, quand on l'a repris un an plus tard, la colonne vertébrale présentait déjà une cyphose très marquée. Pas de trace de rachitisme sur les os des membres, la tète est bien conformée. Quoiqu'un peu faible, il a toujours joui d'une assez bonne santé et n'a jamais fait de grande maladie. lia toujours eu la tête un peu faible et n'a jamais pu bien faire ses affaires.

Depuis sa jeunesse, il a des accès de migraine. C'est seulement

a) Cette paralysie par accès matutinaux mérite d'être rapprochée au point de vue

én 1871 qu'est apparue Tépilepsie partielle, et dès lors les accès de migraine se sont beaucoup atténués.

Autrefois, les accès de migraine revenaient à peu près tous les mois et étaient facilement provoqués par les excès de tous genres ou par les changements dans son genre de vie ; ils duraient de douze à vingtquatre heures.

Cette migraine était caractérisée par une douleur au niveau de la région pariétale gauche avec sensation de pesanteur et de chaleur, la pâleur du visage, un scotome scintillant figurant une fortification lumineuse et occupant la partie gauche du champ visuel ; puis survenaient des nausées qui n'étaient pas suivies de vomissements. A la fin de l'accès, le malade éprouvait du côté droit du corps des fourmillements et comme une sensation de froid. Ces fourmillements commençaient par le côté droit de la face, remontaient vers l'oreille droite, puis gagnaient le membre supérieur droit, et finalement l'extrémité des doigts. Ces sensations de fourmillement ne se produisaient que dans les attaques un peu fortes, et elles étaient le prélude de la fin de l'attaque.

C'est en 1871 qu'il eut son premier accès d'épilepsie partielle avec chute et perte de connaissance. Ces accès n'ont pas cessé de se reproduire depuis. Au début, ils revenaient tous les huit jours ; puis, à la suite d'un traitement par le bromure de potassium, il est resté il y a quatre ans pendant une année sans avoir d'attaque, enfin les attaques sont revenues, et elles se reproduisent maintenantà peu près périodiquement tous les huit ou quinze jours, ordinairement la nuit et après minuit.

Ces attaques se caractérisent ainsi : Le malade sent un frémissement au bout des doigts de la main droite (du même côté qui était le siège de l'engourdissement à la suite des accès de migraine) ; ce frémissement est pour lui un avertissement ; il se lève pour mieux résistera l'attaque et il a toujours le temps de le faire. Presque aussitôt après, les doigts (de la main droite) se contracturent en flexion. Tout peut se borner là, le malade agite volontairement son membre pour faire cesser sa crampe, et tout s'arrête. D'autres fois, les choses vont plus loin ; le membre supérieur tout entier est pris de tremblement, puis la tète s'incline spasmodiqucment vers l'épaule droite, et la bouche se dévierait à gauche. Enfin, dans un certain nombre de cas, il y a perte de connaissance, généralisation des convulsions à la face et aux membres, morsure de la langue ; ces attaques avec perte de connaissance sont plus fréquentes que les autres : il n'a jamais uriné au lit, ni dans ses vêtements. Après les attaques, il est triste, pleure, a des idées de suicide. Quelquefois, le même scotome qui accompagnait la migraine annonce l'attaque.

Quand il se présente à la consultation pour la première fois, le 10 avril 1880, on ne trouve pas trace de paralysie dans les membres; la force dynamométrique est égale dans les deux mains. Les réflexes tendineux sont normaux.

Le malade est hémorrhoïdaire, ordinairement constipé, et une purgation même légère amène une crise épileptiformc.