CHAPITRE X

Si on peut dire qu'il n'y a pas deux épileptiques dont les manifestations convulsives se ressemblent, et s'il est rare aussi que chez le môme sujet les paroxysmes convulsifs se présentent avec une identité parfaite, il n'est pas moins certain que la durée des accès varie autant que leur forme. Lasègue affirmait qu'une véritable attaque d'épilepsie ne dure jamais plus d'une minute; mais cette opinion me paraît inacceptable. Il est certain qu'en général la durée d'une attaque convulsive ne dépasse guère, comme l'ont indiqué Delasiauve, Calmeil, Trousseau, Voisin, deux ou trois minutes ; il est rare qu'elle dépasse cinq minutes, mais on ne doit pas révoquer en doute les observations de Tissot, qui signale des attaques de dix minutes de durée ; j'en ai vu de plus de huit minutes.

On ne peut étabhr aucun rapport entre l'intensité des spasmes et leur durée. Quant à la durée relative des périodes toniques et cloniques, elle est aussi extrêmement variable. En général, la période tétanique est extrêmement courte ; mais chez certains malades, la trépidation tétaniforme est remplacée par une sorte de contracture générale sans aucun mouvement apparent, qui chez un de mes sujets dure près de trois minutes.

Quant au stertor, sa durée est souvent difficile à apprécier, surtout chez les malades où il se continue sans transition avec le sommeil post-paroxystique ; chez quelques-uns, il est plus court que les deux autres périodes. D'ailleurs, presque tous les malades présentent des attaques incomplètes dans lesquelles une des périodes est plus ou moins rudimentaire ou môme complètement supprimée.

Si la durée des accès est très variable, leur fréquence ne l'est

pas moins. On peut citer des malades qui n'ont eu qu'un unique accès dans toute leur vie ; quelques-uns passent plusieurs années sans en avoir ; un plus grand nombre n'ont qu'un ou quelques accès par an. Il est assez difficile d'établir une statistique de ces cas à paroxysmes rares, parce que assez souvent leur nature est méconnue et qu'ils échappent à l'observation du médecin. Chez un certain nombre, les accès se répètent mensuellement, c'est ainsi qu'on a pu croire à l'influence des phases lunaires; il n'est pas douteux, d'ailleurs, que chez quelques femmes, les attaques d'épilepsie coïncident fréquemment avec les périodes menstruelles. Il n'est pas rare que les attaques aient une fréquence plus grande encore, se reproduisent plusieurs fois par mois, môme plusieurs fois par semaine. Les épileptiques qui ont des attaques tous les jours ou plusieurs fois par jour sont généralement profondément atteints dans leur intelligence.

Nous aurons à étudier plus tard les causes déterminantes des accès, mais il importe ;de signaler ici, qu'en dehors de toute espèce de cause connue, certains malades présentent à des époques indéterminées des recrudescences de paroxysmes. Ces recrudescences se manifestent sous forme d'accès répétés en série dans la môme journée ou la môme nuit, tantôt séparées par des intervalles de calme et de lucidité plus ou moins longs, tantôt se succédant immédiatement, les convulsions étant ou non interrompues par une phase de stertor sans retour de la connaissance. Les accès par séries continues, présentent souvent des modifications phénoménales importantes, ils deviennent subintrants (attaques imbriquées de Trousseau), chaque paroxysme plus ou moins incomplet est interrompu par le début du suivant, et le malade ne reprend pas connaissance avant la fin de la série. Ces accès sériels s'accompagnent d'une élévation de température plus considérable que les accès isolés, et ils sont suivis d'une dépression générale plus durable. Toutes les formes de paroxysmes épileptiques peuvent se présenter en séries; à nombre égal, les séries vertigineuses sont généralement suivies d'une hébétude moins considérable que les séries de grandes attaques. Les séries de secousses sont quelquefois suivies d'une sensation de courbature souvent localisée dans les groupes

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musculaires les plus affectés. Chez quelques malades, les convulsions prédominent tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, dans les accès qui se succèdent en série, comme si les deux hémisphères cérébraux se déchargeaient successivement.

La répétition des paroxysmes peut se présenter sous une forme plus grave que la série, c'est ce que l'on désigne depuis longtemps à la Salpôtrière et à Bicétre sous le nom d'état de mal.

L'état de mal n'avait pas complètement passé inaperçu des anciens auteurs. M. Calmeil (1) le signale succinctement, mais avec exactitude, en ces termes : « ... Il est des cas où un accès c'i peine fini, un autre recommence, et successivement coup sur coup, si bien qu'on peut compter quarante, soixante accès sans interruption ; c'est ce que les malades appellent entre eux état de mal. Le danger est pressant; beaucoup de sujets succombent. Il ne faudrait pas dire ici qu'on a vu l'accès durer une heure, quatre heures, tout un jour, mais bien qu'un grand nombre d'attaques n'ont cessé de se succéder, ce qui n'est pas la môme chose pour le diagnostic. » Herpin connaissait aussi l'état de mal, qu'il désigne sous le nom de « paroxysme », et n'ignorait pas non plus qu'on en pût mourir : il cite plusieurs observations de terminaison fatale (2).

L'état du mal n'a guère été décrit avec soin que depuis les travaux de M. Bourneville (3). MM. Crichton Browne (4), Goggin (3), Bevan Levis (6), Leroy (7), etc., en ont rapporté un certain nombre d'exemples. Cet état est constitué par deux périodes; une période convulsive et une période d'épuisement. Tantôt l'état de mal s'établit d'emblée, tantôt il a été précédé à intervalles variables de séries de deux ou trois crises ou plus.

(1) Calmeil, De l'épilepsie étudiée sous le rapport de son siège et de son influence sur la production de l'aliénation mentale ; thèse, 1824, p. 13.

(2) Herpin, Du pronostic et du traitement curatif de l'épilepsie, 1852, p. 371.

(3) Bourneville, Études cliniques et thermométriques sur les maladies du système nerveux, 1872. {Bull. Soc. Biologie, 1874.)

(4) Crichton Browne, The West Riding lunatic Asylum. [Med. Reports, 7ol. VIII, 1873, p. 152.) — Dealh in status epileplicus. {Journ. of Mental Se, april 1873, p. 32.)

(5) Epilepsy, in a Child death.{The Boston Med. Journ., 1874, vol, XCI, p. 93.)

(6) On the t/iermal changes in Epilepsy and epHeplic status. {Med. Journ. and Gaz:, vol. I, p. 275.)

(7) De l'état de mal épileptique; th. 1880.

La période convulsive est caractérisée par la répétition à peu près incessante des paroxysmes spasmodiques , tantôt les attaques sont complètes et séparées par un court intervalle, tantôt elles sont incomplètes et subintrantes, imbriquées. En tout cas, et c'est ce qui caractérise Tétat de mal, le malade ne reprend pas connaissance et reste dans l'intervalle des attaques dans un coUapsus comateux. Au bout d'un certain temps, il arrive qu'une moitié du corps reste flasque dans l'intervalle des paroxysmes, et enfin tout spasme s'arrête et le malade reste dans le stertor. La respiration devient remarquable par sa fréquence et son peu d'amplitude ; le pouls devient d'une rapidité extrême, et la température s'élève. Cette élévation de la température, qui dans les accès isolés ou sériels ne dépasse guère 38 ou 39°, peut atteindre dans l'état de mal 40 ou môme M" (Bourneville) ; elle monte en général dès les premiers accès, et reste élevée jusqu'à la mort, nonobstant la suspension momentanée ou définitive des accès ; il peut même arriver qu'elle monte encore après la mort. Lorsque la tempéra ture s'abaisse en même temps que les accès s'éloignent ou deviennent moins intenses, cet abaissement constitue un signe favorable.

La période convulsive, qui est quelquefois précédée d'une série de secousses ou d'une répétition plus fréquente des accès, mais débute souvent d'emblée, dure de quelques heures à deux ou trois jours avec ou sans suspensions pendant lesquelles le malade reprend partiellemement connaissance. Les accès sont plus ou moins fréquents ; quelquefois ils se répètent plus de cent fois dans les vingt-quatre heures, on peut alors dire que le pronostic est fatal. Quelquefois la mort arrive au milieu des convulsions, la période d'épuisement manque, et on ne peut pas assigner de règle fixe ni même un nombre approximatif de paroxysmes suffisant pour entraîner la terminaison fatale. Quelquefois le malade succombe à la suite d'une trentaine d'accès, d'autres fois il ne succombe qu'après un long collapsus qui a été précédé de plusieurs centaines d'attaques. En général, l'évolution de l'état de mal dure trois jours, mais elle peut durer jusqu'à huit ou neuf.

Lorsque l'état de mal doit se terminer heureusement en même

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temps que la température s'abaisse, les attaques deviennent moins fréquentes et moins graves, le malade répond aux excitations extérieures par des mouvements dont le caractère volontaire s'accentue de plus en plus; puis la connaissance revient progressivement.

Lorsqu'au contraire l'état de mal doit se terminer par une période d'épuisement, les mouvements diminuent aussi graduellement, mais la respiration reste précipitée de môme que le pouls et la température se maintient élevée ; la face est d'une pâleur cadavérique, la peau se couvre d'une sueur visqueuse. Le malade ne répond à aucune excitation. La respiration de plus en plus superficielle se ralentit en môme temps que le pouls s'affaiblit, et la mort arrive dans le collapsus. Pendant toute cette période aussi bien que pendant la période convulsive, il existe une constipation opiniâtre. Mais la période d'épuisement se caractérise par la paralysie des membres qui succède aux convulsions. Cette paralysie n'est en quelque sorte que l'exagération de l'affaiblissement musculaire que l'on constate à la suite des accès isolés. C'est une paralysie flasque qui prédomine dans le côté qui a été le plus atteint par les convulsions et qui, quand elle est très prononcée, peut s'accompagner de perte absolue des réflexes tendineux : les pupilles restent largement dilatées, et la dilatation est plus marquée du côté le plus paralysé. La paralysie vaso-motrice paraît jouer un rôle important dans la persistance de l'élévation de température qui peut continuer à monter jusqu'à l'heure de la mort et même après : M. Parinaud a observé 42°, 2 avant la mort, et 43°, 3 un quart d'heure après ; MM. Bourneville et Leflaive ont vu la température monter à 44° après la mort.

Il faut noter que l'état de mal n'est pas nécessairement constitué par de grands accès d'épilepsie générale, il peut résulter de la succession sans interruption d'attaques d'épilepsie partielle, d'accès incomplets, de vertiges (1).

Lorsque le malade guérit de l'état de mal il ne se relève que lentement. Tous les phénomènes d'épuisement sont

(1) Morlot, Sur une forme grave de Vépilepsie; th. 1881.

beaucoup plus marqués qu'à la suite des accès isolés ou môme desaccès sériels. Nous avons vu que la paralysie motrice fait partie de cet état, ;la sensibilité n'est pas moins troublée que la motilité : elle est atteinte sous toutes ses formes. La stupeur consécutive à l'état de mal met un temps considérable à se dissoudre et on ne peut bien se rendre compte de sa durée que par la mesure du temps de réaction. Chez un malade qui était resté couché deux jours après le dernier de cent vingt-six accès, j'ai constaté la persistance d'un retard de la réaction jusqu'au dixième jour, alors qu'il se promenait depuis une semaine et pouvait paraître depuis longtemps complètement remis.

L'état de mal détermine un abaissement énorme de la pression artérielle, je l'ai vue plusieurs fois descendre jusqu'à 450 chez des individus chez qui elle était normalement de 800 ou 850. Cet abaissement de pression peut persister pendant deux ou trois jours après la cessation des accès.

L'état de mal détermine en outre un abaissement considérable de la quantité d'oxyhémiglobine dans le sang, et cet abaissement s'accentue encore pendant les premiers jours de la période de réparation. Même lorsque le malade est soumis à une alimentation surabondante pendant toute la durée de l'état de mal, il subit une perte de poids, et cette perte de poids continue après que le malade a repris connaissance, quelquefois pendant plusieurs jours. Nous reviendrons plus loin en détail sur tous les phénomènes d'épuisement qui succèdent aux paroxysmes épileptiques.

Quelques malades sont en quelque sorte libérés pour un temps de leurs attaques à la suite d'un état de mal; mais cet armistice n'est pas durable. L'état de mal peut précipiter la démence principalement chez les sujets âgés.

Les crises sérielles et l'état de mal constituent en quelque sorte une forme aiguë de l'épilepsie. Cette épilepsie aiguë, qui se produit chez des malades ordinairement atteints de grandes attaques épileptiques ou de paroxysmes incomplets ou anormaux, se manifeste souvent sans cause appréciable; mais d'autres fois elle se déclare sous l'influence d'une émotion vio-

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lente, d'un excès de boissons ou de toute autre cause d'excitation, ou encore elle constitue une sorte de décharge complémentaire à la suite d'une suspension plus ou moins prolongée des attaques isolées, que cette suspension ait été spontanée ou provoquée par un traitement quelconque. Dans ces sortes de cas on ne cherche pas à différencier l'épilepsie aiguë de l'épilepsie vulgaire. Lorsqu'au contraire ces séries ou cet état de mal se montrent chez un malade qui n'est pas ordinairement atteint de décharges épileptiques, sous une forme quelconque, mais apparaissent à propos d'une crise physiologique, comme la dentition , la puerpéralité, ou d'une maladie générale , bon nombre d'auteurs veulent en faire une manifestation différente de l'épilepsie, et on la désigne généralement sous le nom d'éclampsie. Cette distinction n'est pas plus fondée que celle qu'on a cherché à établir entre l'attaque d'épilepsie dite vulgaire et l'attaque d'épilepsie symptomatique.