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o BCP.

Fig. 3. — Epithélioma sous-glottique au début.

En haut : coupe horizontale.

En bas : coupe verticale.

(Cas Reyn… Coupes Curie n° 22.689).

C’est également cette notion qui nous fait nous élever contre le fait de toujours considérer un cancer envahissant la corde vocale et la sous-glotte comme un cancer de la corde vocale à extension sous-glottique.

Mais nous comprenons que cliniquement l’erreur soit possible, car le cancer sous-glottique soulevant la corde vocale, la déforme, la modifie, à tel point qu’elle paraît. néoplasique.

2. En avant. — Beaucoup plus souvent qu'il n’est classique de le dire, le cancer envahit l’angle antérieur et déborde du côté opposé en passant, non par la commissure antérieure proprement dite, mais par la région sous-commissurale (cf. fig. 4 et observation VIT).

Il peut même à ce niveau attaquer le cartilage thyroïde (cf. observation VI).

Fig. 4. — Extension antéro-inférieure de l'épithélioma sous-glottique.

En haut : coupe horizontale montrant l’envahissement de la région sous-commissurale antérieure et l’intégrité de la région aryténoïdienne. En bas : coupe verticale montrant l'extension sous-muqueuse vers le bas, et l'intégrité de la muqueuse de la corde vocale. (Cas Touz.. Coupes Curie n° 24.774).

3. En bas. — Très fréquemment, la limite inférieure de la tumeur se trouve sur un plan passant par le bord inférieur du cartilage thyroïde ou ne le dépassant que de quelques millimètres.

Mais parfois l’extension vers le bas est beaucoup plus importante. Et seules, des coupes en série mettent cette extension en évidence, car il s’agit de fusées sous-muqueuses

(ef. fig. 5), qui passent souvent inaperçues même à l'examen de la pièce opératoire. Nous verrons plus loin que cliniquement, seule la radiographie est capable de déceler les différentes formes d’extension vers le bas de ces cancers sousglottiques. Où

A) La fusée épithéliomateuse s'étendant en bas et en avant, envahit toute la région sous-commissurale an-

Fig. 5. — Extension postéro-inférieure de l’épithélioma sous-gloitique. En haut : coupe horizontale montrant l’extension du cancer en dehors de l’aryténoïde qui est simplement érodé.

En bas : coupe verticale montrant l’extension sous-muqueuse inférieure, et l’intégrité de la muqueuse de la face supérieure de la corde.

(Cas Delaun… Coupes Curie n° 24.761).

térieure et aboutit à la membrane crico-thyroïdienne qu’elle peut traverser. Notons que dans ce cas, 1l existe alors d’une façon constante une adénopathie souvent discrète d’ailleurs, de la région thyro-cricoïdienne latérale. Signalons également que dans une de nos observations cette adénopathie était croisée par rapport au côté où, par laryngoscopie seule, on avait cru pouvoir localiser le cancer.

S’étendant davantage, l’épithélioma peut atteindre l’arc ericoïdien. De là, il a vite fait, par une extension circulaire, d’envahir tout le cricoïde, mais en arrière le chaton ericoïdien est longtemps respecté.

B) Beaucoup plus rarement, la fusée épithéliomateuse s'étend d'emblée en bas et en arrière à tel point que l’atteinte du chaton cricoïdien peut paraître primitive. Cette éventualité nous semble exceptionnelle. Nous en rapportons néanmoins une très belle observation (cf. observation IX). Sans la radiographie, le diagnostic clinique laryngoscopique d’une telle forme est absolument impossible à faire.

4. En arrière et en haut. — Si l'extension directe en bas et en arrière d’un cancer sous-glottique vers le chaton cricoïdien, tout en étant très rare, est possible comme nous venons de le voir, son extension vers la région aryténoïdienne est tout à fait courante et même, dirons-nous, presque la règle.

Mais il s’agit encore ici d’une extension sous-muqueuse difficile à distinguer cliniquement d’un simple œdème réactionnel de la région aryténoïdienne.

Le cancer progresse en arrière et en haut :

À. — En passant exceptionnellement en dedans du cartilage aryténoïde. Il se. bilatéraliserait alors par la région aryténoïdienne.

B. — Dans la règle, il contourne par en dessous le cartilage aryténoïde pour filer en dehors de lui (parfois sans même l’éroder) (cf. observations V et VIT).

Il atteint ainsi progressivement la gouttière pharyngée et avant d’y aboutir, peut envahir la moitié postérieure de l’aile thyroïdienne, alors que l’aryténoïde et le cricoïde sont conservés intacts.

Il s’agit alors d’un envahissement profond impossible à diagnostiquer cliniquement sans le secours de la radiographie et contre lequel l’hémi-laryngectomie risque d’être insuffisante. Nous reviendrons sur ce point.

NOTIONS ANATOMIQUES POUVANT EXPLIQUER LE MODE D'EXTENSION PROPRE ÀA CHAQUE LOCALISATION

Les lignes précédentes démontrent que chacune des locahsations de l’épithélioma dans l’endo-larynx a son territoire d'extension qui lui est propre. Celui-ci, pendant la plus grande partie de l’évolution de la tumeur, paraît indépendant du territoire voisin. Existe-t-1l des notions anatomiques capables d'expliquer l’individualité de chacun de ces territoires et les voies d’extension propres à chaque forme ?

La configuration même du larynx séparé en plusieurs étages, les formations ligamentaires et musculaires qui le constituent et le divisent, la densité plus ou moins grande du tissu conJonctif sous-muqueux suivant les points considérés, sont autant de facteurs capables d’influer sur la voie suivie par le cancer dans son extension. Ce sont là des éléments d'anatomie topographique normale du larynx, connus, et sur lesquels 1l est inutile d’insister plus longuement.

L’inégale répartition des lymphatiques endo-laryngés et l’existence de troncs collecteurs propres à chacun de leurs territoires d’origine, sont des notions qui nous semblent également devoir être prises en considération.