QS EN

Coupe horiz. AA'

Coupe vert. C

Fig. 59. — Obs. VIIT. — Coupes en série de la pièce opératoire. (Cf. repérage fig. 58) (Coupes Curie n° 23.345).

Contrôle des renseignements fournis par la radiographie concernant l'extension du néoplasme.

Les coupes horizontales mettent en évidence que :

19 En avant, le cancer contourne l’angle antérieur et s’étend vers le côté opposé sur une étendue beaucoup plus grande que ne l'avait fait supposer l’examen de la pièce, en infiltrant les plans profonds tout en respectant la muqueuse.

2° En arrière, le cancer arrive au contact du bord antérieur de l’aryténoiïde, sans l’envahir.

Le cartilage thyroïde est presque complètement ossifié. Sur les coupes verticales, on voit que toute la partie située en regard du ventricule, est ossifiée et envahie par le cancer. Les zones sus et sous-jJacentes sont constituées par une bande centrale d’imprégnation calcaire extrêmement marquée, entourée d’une lamelle osseuse périphérique.

Sur les coupes horizontales on voit que seul le 1/3 antérieur des lames thyroïdiennes est resté cartilagineux et qu’à droite (où les lésions étaient pourtant moins marquées) l’épithélioma vient effleurer le cartilage.

ForME HisrooGiQue (Coupes Curie, n° 23345). — Epithélioma à évolution épidermoïde complète du type des muqueuses ou parakératosique. Architecture lobulée.

Epithélioma sous-glottique à localisation postérieure

Nous rapportons ce dernier cas comme un exemple de cancer sous-glottique d’une extrème difficulté de diagnostic clinique et radiographique, et où seuls les examens histologiques et anatomopathologiques ont permis de préciser la nature et le siège exact des lésions.

M. Le...n, 33 ans.

HISTOIRE CLINIQUE. — Malade, spécifique depuis l’âge de 22 ans, malgré un traitement institué dès le début ; sa femme a fait 3 faussescouches et une quatrième grossesse à terme, l’enfant présentant des manifestations hérédo-syphilitiques en activité.

Janvier 1934, 11 ans après l'infection syphilitique, enrouement progressif, traité comme « laryngite chronique ».

Octobre 1934. Apparition d’un ganglion carotidien gauche ; dyspnée croissante, s’accompagnant d’un léger cornage. Aucune douleur, aucune dyspnée.

LaRYNGoscoprE. — (cf. fig. 62) L'examen laryngoscopique pratiqué à ce moment est diflicile. On voit cependant que la corde droite est fixe et que l’aryténoïde du même côté, est un peu œdématié. (Paralysie récurentielle ?)

Le ganglion carotidien gauche (adénopathie croisée) soulève le muscle sterno-cléido-mastoïdien sous forme d’une saillie assez volumineuse et adhère en partie à la lame thyroïdienne. Les plans de la région thyro-cricoïdienne antérieure sont épaissis à la palpation.

EXAMEN RADIOGRAPHIQUE (cf. cliché fig. 60 et schéma fig. 61). Lésion d'aspect spécial.

19 Ombre anormale sous-glottique, étendue de la corde à la partie moyenne du chaton cricoïdien, et se confondant, en avant, avec la commissure antérieure, qui semble normale.

2° Epaississement anormal des plans thyro-cricoïdiens antérieurs, dont le maximum siège en regard de l'anneau du cricoïde.

3° Modifications d'aspect de la région du chaton cricoïdien. Celuici n’est pas déplacé en avant, par rapport à la colonne cervicale, mais est épaissi dans le sens antéro-postérieur. La région aryténoiïdienne et la région de la bande ventriculaire avoisinante, sont œdématiées.

L'interprétation de ces images est extrêmement difficile : il semble s’agir d’une lésion développée dans la sous-glotte, dont le maximum semble siéger latéralement, et en arrière, au niveau du chaton cricoïidien, mais qui s’étend également en avant, vers les plans thyroïdiens

antérieurs.

INTERVENTION. — Le malade subit trois interventions chirurgicales, dans l’ordre suivant :

19 Exérèse de l’adénopathie carotidienne gauche, sans diagnostic précis. À l'intervention, on trouve un ganglion en voie de suppuration et dont la nature néoplasique ou tuberculeuse ne peut être aflirmée par le simple examen macroscopique.

À l’histologie (n° 23144) on trouve un ganglion complètement envahi par un épithélioma pavimenteux.

20 Trachéotomie. Quelques jours après cette exérèse ganglionnaire, nous pratiquons une trachéotomie sans avoir connaissance des résultats histologiques précédents. Nous trouvons, devant la mem-

Fig. 60. — Obs. IX. — Cliché radiographique,

Epithélioma sous-glottique postérieur.

Ombre sous-glottique postérieure. Epaississement anormal des plans prévertébraux. Epaisseur considérable du chaton cricoïdien. Ventricule visible, Commissure antérieure libre.

OBSERV ATIONS 141

Fig. 61. — Obs. IX. — Schéma du cliché radiographique ci-contre,

Coupe verticale BB’

Fig. 64. — Obs. IX. — Coupes en série de la pièce opératoire. (Cf. repérage fig. 63) (Coupes Curie n° 23.294).

Contrôle des renseignements journis par la radiographie concernant l'extension du néoplasme.

brane thyro-cricoïdienne, un tissu lardacé, blanchâtre, très suspect et dont nous prélèvons un fragment pour examen histologique qui montre : (n° 23195) épithélioma épidermoïde parakératosique.

30 Laryngectomie totale, par M. Hauranr, sans que le diagnostic de localisation exacte ait pu être fait chiniquement d’une façon certaine, les seuls renseignements précis, en dehors des quelques signes cliniques et radiographiques, orientant simplement le diagnostic vers une localisation sous-glottique, étant fournis par l’histologie.

Pièce OPÉRATOIRE. (cf. fig. 63) — Le larynx est ouvert de haut en bas, en suivant l’angle antérieur.

Toute la sous-glotte droite est le siège d’une infiltration néoplasique qui donne à la muqueuse un aspect mamelonné particulier, surtout marqué dans la moitié postérieure de la sous-glotte, mais descendant en avant jusqu’au niveau de la membrane crico-thyroidienne. En arrière, elle paraît ne pas atteindre la commissure postérieure alors qu’en réalité cette dernière est envahie. Mais à ce niveau, l'infiltration est sous-muqueuse, respectant la muqueuse, sauf en un point où celle-ci paraît avoir éclaté.

COUPES EN SÉRIES DE LA PIÈCE OPÉRATOIRE (Contrôle de la radiographie). (cf. fig. 64) — Des coupes verticales sont pratiquées l’une un peu à gauche de la commissure postérieure, l’autre à l'union du tiers moyen et du tiers postérieur de lhémi-larynx droit.

La première montre l’envahissement des trois quarts supérieurs du chaton cricoïdien. Le cancer s’arrête en arrière au périchondre et aux muscles rétro-cricoïdiens, alors qu’en avant il déborde largement le périchondre en refoulant vers la cavité laryngotrachéale la muqueuse qui, à ce niveau, est respectée.

Cet envahissement cricoïdien s’oppose à l'intégrité absolue de l’aryténoiïde.

La seconde coupe met en évidence :

1) que la tumeur est strictement sous-glottique n’envahissant pas le plancher du ventricule ;

2) que la muqueuse à ce niveau est elle-même néoplasique ;

3) que le cartilage thyroïde est respecté ;

4) que, par contre, l’arc cricoïdien est atteint et que la tumeur perfore la membrane crico-thyroïdienne latérale pour s’extérioriser,

Forme misroLo@iQuEe (Coupes Curie, n° 23294). Epithélioma épidermoiïde du type intermédiaire, lobulé.

APPLICATION DES NOTIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES ET RADIOGRAPHIQUES PRÉCÉDENTES A L'ÉTABLISSEMENT DES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUÉS

Une étude anatomo-topographique des épithéliomas intralaryngés basée sur les coupes en série de 60 pièces opératoires montre qu’à chacune des localisations du cancer (vestibule, ventricule, corde vocale ou sous-glotte) appartient un territoire d'extension qui lui est propre et qui pendant une grande partie de l’évolution de la tumeur paraît en quelque sorte indépendant du territoire voisin.

Les voies d’extension propres à chaque localisation sont expliquées par la configuration anatomique du larynx et par la répartition des lymphatiques intra-laryngés sous-muqueux et de leur tronc collecteur.

Ces notions anatomo-topographiques que nous n’avons envisagées qu’au point de vue descriptif sont à considérer lorsqu'il s’agit d'établir les indications thérapeutiques.

Cliniquement, l'extension réelle du néoplasme est souvent difficile à préciser. Il est néanmoins indispensable d’avoir une idée aussi exacte que possible de son étendue avant d'entreprendre une intervention chirurgicale ou un traitement radiothérapique.

C'est alors que la radiographie prend tous ses droits.

Dans les cas où s'impose un traitement chirurgical, la radiographie, précisant l'extension de la tumeur, permettra de modifier la technique dans un sens économique ou élargi.

Et lorsqu'il est indiqué d’entreprendre un traitement ra-

Leroux-Robert. 10

diothérapique des clichés successifs permettront de suivre la fonte progressive du cancer.

Les différentes localisations du cancer intra-laryngé peuvent en effet bénéficier suivant les cas d’une thérapeutique soit radiothérapique, soit chirurgicale, soit combinée radio-chirurgicale.

Voici ce qu'écrivait récemment M. H. Coutard au sujet des indications respectives de ces différents traitements.

Les épithéliomas du larynx qui n’infiltrent que très peu les muscles laryngés, laissant à l’organe sa mobilité quasinormale, guérissent facilement par les radiations. Ils offrent un succès constant à la rœntgenthérapie. Mais la chirurgie les guérit également dans une très grande proportion. Si la conservation de la voix est moins parfaite après la chirurgie qu'après la radiothérapie, en revanche, la rœntgenthérapie, lorsqu'elle échoue, rend une intervention ultérieure dangereuse du fait des modifications provoquées dans les tissus. Les radiations peuvent au contraire s’exercer sans danger sur une récidive post-opératoire.

Tout au contraire, lorsqu'un eancer de e corde (et ceci vaut a fortiori pour le cancer sous-elottique) a immobilisé celle-ci par infiltration des muscles et surtout s’il a gagné les cartilages ou provoqué une périchondrite et lorsque lexamen histologique fait soupçonner un épithélioma particulièrement résistant, l’insuccès de la radiothérapie est généralement la règle. Mais si dans de tels cas, comme M. Hautant l’a fait à diverses reprises, une résection des parties très infiltrées et des masses infectées ou adhérentes au cartilage a été effectuée (sans que l’acte opératoire prétende à la suppression de toutes les parties néoplasiques, la rœntgenthérapie peut conduire à la disparition définitive du processus néoplasique »

Mais, disait pour conclure M. H. Coutard, étant donné le grand nombre des variétés histo-pathologiques et des localisations parmi les épithéliomas du larynx, il est encore très

difficile de préciser les différentes méthodes thérapeutiques qu'il convient de leur appliquer de préférence ».

Le but du présent travail est de faciliter en quelque sorte ce choix thérapeutique en apportant une plus grande précision au diagnostic des formes histo-pathologiques et des formes de localisation et d'extension des épithéliomas intralaryngés.

L'ÉPITHÉLIOMA DE LA BANDE VENTRICULAIRE doit être confondu avec celui de la moitié inférieure de l’épiglotte, car il déborde toujours la ligne médiane en avant. Il attaque toujours le cartilage épiglottique. Il n’évolue jamais vers l'étage sous-glottique, mais lorsqu'il est diagnostiqué, il est exceptionnel qu’il n’ait pas déjà envahi tout ou partie de la loge pré-épiglottique, alors que cliniquement, il peut paraître n’envahir que la bande et être unilatéral.

La radiographie montre cet envahissement de la loge pré-épiglottique.

L'importance de cette extension limite les indications de la chirurgie. Par ailleurs, cette partie de l’endo-larynx est souvent le siège d’un épithélioma de forme histologique radio-sensible. La radiothérapie semble donc la méthode de choix. C’est la conclusion même des travaux de M. Cou- TARD insistant sur l'efficacité des rayons X dans le traitement des cancers de la bande ventriculaire.

Si l’on envisage le traitement chirurgical, on ne doit le faire qu’en combinaison avec la radiothérapie.

La laryngectomie totale faite d'emblée risque de passer en plein tissu néoplasique devant l’épiglotte à moins qu’on ne pratique une intervention élargie avec, le cas échéant, résection de l’os hyoïde.

Il semble que dans de tels cas, si l’on veut faire de la chirurgie, la technique la plus indiquée soit la laryngectomie totale après radiothérapie préalable. La radiothérapie fait généralement rétrocéder la tumeur de sa zone d’envahisse: ment pré-épiglottique, ce que la radiographie permet de

suivre. On peut ensuite chirurgicalement enlever le néoplasme redevenu intra-larvngé.

L’ÉPITHÉLIOMA DU VENTRICULE naît généralement de son plancher et, contournant le fond du ventricule, remonte vers la bande. Au niveau du fond du ventricule, 1l attaque précocement le cartilage thyroïde. C’est la seule forme d’épithélioma qui soit à cheval sur les étages sus et sous-glottiques. Îl se bilatéralise assez rapidement mais moins vite, semble-t-il, que l’épithélioma de la bande ventriculaire.

Cette forme bénéficie des mêmes indications de la radiothérapie que la forme précédente. C’est une des formes les plus justiciables de ce traitement. L’atteinte cartilagineuse du thyroïde que peut révéler la radiographie, si elle nécessite des précautions techniques particulières, ne doit pas nécessairement être considérée comme une contre-indication.

Lorsque l’on préfère la chirurgie, on serait souvent porté sur la vue de l’image laryngoscopique, à pratiquer une hémilaryngectomie. En réalité, du fait de l’extension anatomique des lésions, celle-ci doit être généralement rejetée au profit de la laryngectomie totale.

L’ÉPITHÉLIOMA DE LA CORDE VOCALE n'a qu’une tendance très tardive à l’extension et à l’infiltration en profondeur. Il évolue très lentement par rapport aux formes précédentes et revêt très fréquemment la variété purement exophytique. Il se bilatéralise rarement, où, du moins, ne franchit la commissure antérieure que tardivement lorsque le cancer n'est déjà plus limité à la corde et qu’il a déjà empiété sur les territoires sus-et sous-Jacents.

Lorsqu'il est petit, bien localisé et que la corde reste parfaitement mobile, la thyrotomie avec ablation sous-pé-

richondrale de la corde vocale et des muscles sous-jacents, suffit.

Dès que l’on constate une diminution de mobilité de la corde, une intervention plus large s'impose. Cette diminution de mobilité ne veut pas toujours dire qu’il y ait un envahissement profond, il peut ne s'agir que d’une simple sclérose sous-jacente au cancer atteignant les plans musculaires de la corde. Mais ceci n’est qu’une constatation anatomique et ni la clinique, ni la radiographie ne permettent de faire la différenciation. Aussi, est-il indiqué dans ces cas de faire d'emblée une hémi-laryngectomie.

La chirurgie n’est pas le seul traitement du cancer de la corde. La radiothérapie a également à son actif des succès bien établis. Elle peut être la seule thérapeutique indiquée du fait de l’âge ou de l’état général du malade.

L'ÉPITHÉLIOMA DE LA SOUS-GLOTTE est plus fréquent qu’on ne le signale classiquement et ceci tient au fait que beaucoup d’épithéliomas sous-glottiques sont considérés comme des épithéliomas de la corde vocale par suite d’un aspect trompeur de laryngoscopie. Lorsque la face supérieure de. la corde paraît néoplasique, elle n’est souvent que le siège d’une infiltration sous-muqueuse profonde, le point réel du cancer étant la face inférieure de la corde et la sous-glotte proprement dite. Ceci explique que des biopsies successives puissent rester négatives. Aussi, dans cette forme de localisation du cancer, la radiographie présente un intérêt tout particulier.

Elle permettra de juger de l'extension vers le bas, ce que la laryngoscopie habituelle est incapable de faire.

Elle pourra dans certains cas montrer la bilatéralité du néoplasme. Le cancer sous-glottique, en effet, envahit assez souvent en avant la région de l’angle antérieur, immédiatement en dessous de la commissure des cordes, puis la région de la membrane thyro-cricoïdienne et l’anneau du cricoïde. En arrière, il est exceptionnel qu’une extension postérieure isolée atteigne directement le chaton cricoïdien.

La radiographie présentera l'intérêt majeur de permettre dans un grand nombre de cas le diagnostic de ces extensions,

invisibles généralement en laryngoscopie, et de distinguer les cas qui relèvent de la laryngectomie totale de ceux qui relèvent de l’hémi-laryngectomie. Le traitement du cancer sous-glottique est, en effet, actuellement avant tout un traitement chirurgical.

Quant au traitement radiothérapique son eflicacité doit n'être encore acceptée, pour le moment, qu'avec réserve, probablement du fait du caractère infiltrant que cette localisation de l’épithélioma revêt dans la plupart des cas. Mais les progrès de la technique radio- ou radiumthérapique permettent d’envisager une amélioration des statistiques.

Vu : Le Président, Vus LewDoyer LEMAITRE. ROUSSY.