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benzol, s’accompagnant d’un cortège de signes infectieux ct pouvant revêtir des types éruptifs très variés, mais se rapprochant le plus souvent de celui des fièvres éruptives connues, rougeole, scarlatine, rubéole, mais pouvant aussi prendre la type d’érythème maculo-papuleux, polymorphe. Ges éryhtèmes, qui ne durent habituellement que quelqu:s Jours, ont une particularité importante, c’est qu'il est possible, chez ces malades, de reprendre ultérieurement le traitement par l’arsénobenzol et de le continuer jusqu'aux doses nécessaires.

20 Des érythèmes toxiques. Bien plus rare, de type uniforme, plus tardif, survenant habituellement vers la fin de la cure arsenicale et où, à l’érythème, s’ajoute l’œdème, la tendance à la vésiculation et à la désquamation, c’est l’érythrodermie vésiculo-ædématéuse. D’évolution parfois grave, pouvant même, dans certains cas, se terminer par la mort, cette érythrodermie est toujours d’une durée assez longu?, c’est un accident toxique qui contre-indique formellement la reprise ultérieur: de toute médication arsenicale.

C’est cette division qui nous fournira le plan de ce travail et, adoptant les théories de M. Milian, nous envisagerons donc successivement :

Les érythèmes biotropiques.

Les érythèmes toxiques.

Il nous a paru qu’il s2rait fastidieux de décrire à la suit: tous Bs accidents éruptifs qui peuvent survenir au cours du traitement par les arsénobenzols, c’est pourquoi nous nous sommes limité à l’étude des éruptions érythémateuses (les plus importautes), que nous étudierons en détail.

Nous éliminerons donc complètement de cette étude les autres éruptions bulleuses, pustuleuses et les purpuras.

Après un chapitre d’étiologie générale, nous passerons à la description clinique de ces deux types d’érythème, biotropiqu2

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et toxique. Nous verrons ensuite leur évolution, leur diagnostic, leur traitement.

Dans un chapitre particulier, nous réunirons l’ensemble des recherches expérimentales que nous avons faites à leur propos, notamment sur l’étude de la sensibilité cutanée aux arsénobenzols, et sur la recherche des phénomènes d’anaphylaxie.

Nous verrons alors les arguments qu’on peut en tirer pour l’étude de la pathogénie de ces érythèmes, chapitre par lequel nous terminerons ce travail et où nous montrerons toutes les

raisons qui militent en faveur de notre manière de voir.

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE

Nous n’envisageons dans ce travail que les éruptions provoquées par les arsénobenzols au cours d’un traitement. Il est d’ailleurs à noter que lee éruptions professionnelles sont, pour ainsi dire, inconnues chez les ouvriers manipulant ces médicaments.

De 1909 jusqu’à 1914, on employait surtout le 606 initial et le 914. Dès cette époque, les auteurs discutaient pour savoir quel était le plus érythématogène des deux. Depuis la guerre, le nombre des arsenicaux employés contre la syphilis s’est augmenté de nouveaux composés qui sont tous capables de provoquer des érythèmes.

Nous envisagerons donc les éruptions provoquées par tous les arsénobenzols en général, c’est-à-dire aussi bien par les arsenicaux trivalents, comme le novo-arsénobenzol (914), le sulfarsénol, que par les arsenicaux pentavalents, tels que le tréparsol, le stovarsol, l’acétylarsan.

Il faut bien savoir, en effet, que chacun de ces composés arsenicaux est capable de provoquer des éruptions. La plupart du temps cependant, il s’agit d’érythème dû au 914, puisque le novo-arsénobenzol est le composé le plus employé.

La voie d'introduction joue-t-elle un rôle dans la détermination de ces éruptions ? On l’a cru pendant longtemps et certains auteurs prétendent encore qu’en employant l’arsénobenzol par voie intra-musculaire, sous-cutanée ou buccale, on se met à l'abri des accidents. Il n’en est rien comme on peut s’en aper-

cevoir facilement, et si les éruptions surviennent surtout chez les malades traités par les injections intraveineuses, il ne faut pas oublier que cette voie d'introduction est de beaucoup la plus utilisée. On peut donc voir survenir soit des érythèmes biotropiques, soit des érythrodermies, au cours des injections souscutanées et intramusculaires (comme l’ont signalé Hudelo et Rabut) et comme c’est le cas dans nos observations XII et XIII. On peut en voir également après l’ingestion de tréparsol ou de stovarsol (comme l’ont signalé Milian et Lafourcade, observation VI de ce travail).

On a invoqué pendant longtemps des altérations chimiques du médicament et l’on accusait certaines séries d’ampoules d’être érythrogènes. Actuellement, cette façon de voir n’est guère plus admise et M. Milian avait déjà montré d’une façon expérimentale qu’une série d’ampoules incriminées et qui avaient donné des éruptions (du type érythème du neuvième jour) dans un autre service, se sont montrées être hors de cause une fois la période de contagion terminée.

D'ailleurs un autre argument s'oppose encore à l’idée des « séries » d’ampoules toxiques, c’est Le fait que lorsqu'on observe des séries d’éruptions, il s’agit toujours d’érythèmes précoces de type infectieux, et non d’érythrodermies vésiculo-cœdémateuses exfoliantes. La pathogénie infectieuse de ces érythèmes du neuvième jour permet seule d’expliquer cette contradiction entre la fréquence des séries d’érythèmes infectieux biotropiques survenant dans une salle de malades traités par le 914, et l'absence de séries d’érythrodermies (accident toxique) avec des ampoules de même numéro de fabrication.

Fréquence. — Rien n’est plus difficile que d’apprécier la fréquence des éruptions cutanées au cours du traitement par les arsénobenzols. Il existe, en effet, des différences considérables entre les chiffres fournis par les divers auteurs.

en cer

Au début de emploi du 606, les érythèmes paraissaient fréquents, notamment après les injections intra-musculaires, et c’est ainsi que Zieler donnait 10 % de fréquence après les injections intramusculaires et 1 % seulement après les injections intra-veineuses.

C’est l’époque où l’on discutait pour savoir quel est le plus érythématogène du 606 ou du 914, les uns avec Stühmer, croyant que le 914 provoquait plus d’éruptions que le 606, Milian disant que l’un n’est pas plus érythématogène que l’autre, Lacapère, Nicolas et Moutot déclarant même que les éruptions sont très rares au cours du traitement par le 914.

Toutes les statistiques publiées montrent donc des écarts assez considérables dans les appréciations, Si Hudelo, Montlaur, et Bodineau en 1912, accusent 28,75 % d’accidents cutanés, les statistiques de Kall ne donnent que 13 % et Queyrat, en 1917, signale que sur 7.162 injections de salvarsan, il n’a observé que quelques crises nitritoïdes. Leredde, à la même époque, considère les éruptions du néosalyarsan comme exceptionnelles.

Brocq, Fernet et Françon ne notent que 2 érythèmes sur 88 malades traités, ce qui donne une proportion de 2,25 % alors que Thibaut et Schulmann n’accusent que 0,3 % dans leur statistique de 1918,

Debon, en 1920, additionnant diverses statistiques, arrive à 2,25 % en ce qui concerne le 606, et 1,20 % en ce qui concerne le 914 (ces proportions se rapportant au nombre de malades et non au nombre d’injections),

Si l’on examine des statistiques plus récentes, on remarque toujours les mêmes différences, parfois considérables. C’est ainsi que si Meirowsky note 48 réactions cutanées (dont 17 étyrhrodermies) sur 225.000 injections, soit une éruption pour 4,700 injections, si Laurant n’accuse que 3 éruptions sur 27.000 injections (chez 2,800 malades), Harrisson, par Contre, enregistre, sur 80.000 injections chez 10.000 syphilitiques, 124 cas de der-

matite ; et Hanck signale un cas de dermatite pour 400 injections et une érythrodermie pour 2.000 injections. :

En additionnant les statistiques de Harrisson, Hanck, Meirowsky, Moor et Kleidel, Laurent, Stokes et Cathcart, Decrop et Salle, on arrive au pourcentage de 0,61 pour 100 injections, ce qui fait environ 0,06 pour 100 malades. Ce chiffre de 0,06 nous parait d’ailleurs un peu faible. En examinant nos chiffres personnels nous trouvons en effet un pourcentage bien plus élevé, qui tient d’ailleurs à la véritable épidémie d’érythèmes du neuvième jour qui a atteint la salle des femmes du service de notre maître Milian, où nous avons recueilli ces chiffres. Nous avons observé en effet 17 éruptions sur 170 malades traités, ce qui donne la très forte proportion de 10 %, dont 2 érythrodermies, soit environ 1,2 %.

Mais cette statistique ne peut représenter le pourcentage vrai des éruptions des arsénobenzols car, pendant que nous observions 40 % d’érythèmes à la salle des femmes, dans la salle des hommes, où le nombre des malades est plus élevé, on ne notait que 1,2 % d’éruptions, et cela s’explique par la rareté des érythèmes du neuvième jour dans cette salle pendant l’année 1928.

De même, lorsqu'il s’agit de malades traités de façon ambulatoire, au dispensaire, à la policlinique, ou en pratique de ville, on trouve un pourcentage plus faible, l’érythème du neuvième jour y étant bien moins fréquent que chez les malades hospitalisés.

En résumé, on peut estimer que la fréquence des éruptions survenant en cours du traitement par les arsénobenzols, atteint de 4 à 2 % environ, en insistant sur le fait que, parmi ces éruptions, les érythèmes biotropiques occupent la plus grande place puisqu'ils sont environ 8 à 10 fois plus fréquents que les érythrodermies toxiques.

Nous indiquerons plus loin pour chaque variété les précisions étiologiques particulières aux divers types d’éruptions.