ERYTHÈME DU NEUVIÈME JOUR

Ce type d’éruption individualisé par Milian (1920) reproduit trait pour trait dans certains cas le tableau des fièvres éruptives banales.

La variété des types éruptifs des érythèmes du neuvième jour s’opposé donc d’emblée à laspect toujours sensiblement uniforme des érythèmes toxiques, de l’érythrodermie vésiculoœdémateuse.

Comme nous l’avons déjà dit, ce qui réunit ces érythèmes du neuvième jour, c’est leur date d'apparition au cours du traitement, le cortège de symptômes infectieux qui les accompagne toujours, la possibilité de reprendre le traitement arsénobenzolique une fois que l’éruption est terminée. |

ÉTIOLOGIE

La fréquence de ces érythèmes biotropiques du neuvième jour s’oppose à la rareté relative des érythrodermies toxiques. En effet, alors que sur 170 malades nous observons 15 érythèmes du neuvième jour de types variés, nous notons seulement deux érythrodermies vésiculo-ædémateuses, soit une fréquence de 8,8 % d’érythèmes du neuvième jour contre 1,2 % d’érythrodermies. Autrement dit, les érythèmes du neuvième jour sont 8 à 10 fois plus fréquents que les érythrodermies.

Chez quels sujets va-t-on voir survenir de préférence ces érythèmes biotropiques ?

Me

M. L. Maigron dit que ce sont surtout les femmes qui en sont atteintes. Mais cela dépend, croyons-nous, du milieu où sont recueillies les observations. Nous avons déjà dit qu'en ce qui concerne les observations de malades hospitalisés, les femmes représentaient près des 3/4 des cas. Par contre, si l’on recherche le pourcentage sur les malades traités ambulatoirement, au dispensaire ou à la policlinique, on arrive à un nombre à peu près égal d'hommes et de femmes. De même, à l’hôpital Claude Bernard où sont transportés de nombreux cas d’érythèmes du neuvième jour, on observe un pourcentage sensiblement équivalent de femmes et d'hommes. Gjessing même, sur 41 de ces éruptions du neuvième jour, signale qu’il s’agit neuf fois d’hom: mes et deux fois de femmes (mais il est vrai qu’il a surtout des hommes dans son service).

En tous cas, ce sont toujours des individus jeunes, qui sont atteints d’érythème infectieux du neuvième jour, et surtout ceux qui ont des antécédents riches en maladies infectieuses : fièvre éruptives dans l’enfance, grippes saisonnières, angines à répétition. Comme le note d’autre part très justement M. EL. Maigron, ce sont surtout les syphilitiques primaires et secondaires qui sont atteints alors que le fait est plus rare pour les syphilitiques tertiaires. (Nous verrons l'intérêt de cette remarque quand nous aborderons la pathogénie de ces éruptions biotropiques). Cependant on a pu, dans quelques cas, observer des érythèmes du neuvième jour chez des sujets non syphilitiques traités par le 914 comme la malade de Milian qui, attente d’une maladie de Dubring, fit un érythème morbilliforme à la troisième injection de novo-arsénobenzol.

Date d’apparition. — On peut dire que plus de 90 % de ces érythèmes surviennent au neuvième jour exactement qui suit la première injection d’arsénobenzol. Parfois cependant, l’éruption apparaît plus tôt, au septième jour (cas de Milian pour un

= 90 érythème polymorphe) ou au onzième jour (comme dans notre observation I d’érythème morbilliforme).

C’est done le plus souvent autour du neuvième jour qu’apparait l’éruption et cela quelle que soit la façon dont on espace les doses de l’arsénobenzol administré. En effet, on voit survenir l’éruption à la même date fatidique du neuvième jour après la première injection, qu’il s'agisse soit de sulfarsénol injecté tous les deux jours par voie intramusculaire (observation II), de novarsénobenzol injecté tous les cinq jours comme c’est la règle dans le service de notre maître Milian, de tréparsol pris quotidiennement par voie buccale (observation de Milian et Lafourcade publiée plus loin).

Seule compte la date de la première absorption, peu importent les doses ultérieures, les dates auxquelles elles sont données, l'intervalle qui les sépare, la voie par laquelle elles sont introduites. Cependant, comme il s’agit le plus souvent de malades traités par la voie intraveineuse, on peut dire que, dans la majorité des cas, l’éruption survient après la deuxième injection de 914, trois ou quatre jours après cette deuxième injection (0,45) dans le service de notre maître Milian, où les piqûres sont faites tous les cinq jours ; le lendemain de la troisième in} ection, dans les services où l’on injecte d’abord 0,15 de novar, 0,30 au bout de 48 heures, et 0,45 six à sept jours après. C’est donc, en somme, le plus souvent après cette dose de 0,45 que survient l’érythème.

Peu importe également la façon dont le malade a toléré la première injection, si, dans certaines de nos observations, nous relevons une élévation de température dès la première piqûre, nous avons observé par contre de nombreux cas où la première injection n’avait provoqué aucune réaction.

Mais si l’éruption survient habituellement neuf jours après le début du traitement, il est fréquent de voir survenir avant elle des symptômes du syndrome infectieux qui earactérise ces érythèmes précoces.

SYMPTOMATOLOGIE

Syndrome infectieux. — Les signes infectieux ne manquent jamais au cours des érythèmes du neuvième jour dont ils constituent la caractéristique majeure. Ce syndrome est d'intensité variable, d’une part d’un malade à l’autre, d’autre part suivant le type éruptif envisagé. Cependant, il est constitué d’un ensemble de signes qu’on peut retrouver dans presque toutes les variétés d’érythème du neuvième jour.

19 Période d’invasion. — C’est habituellement la fièvre qui est le symptôme le plus précoce, mais l’ascension thermique est habituellement précédée de frissons, parfois simples frissonnements, d’autres fois frissons intenses, répétés, violents. La température commence alors à s'élever, le plus souvent le lendemain de la deuxième injection (18 heures après la piqûre en moyenne), c’est une fièvre parfois modérée à 380, 3805, atteignant d’autres fois 3905 ou 40°. Cette température se distingue de la réaction fébrile qui peut suivre toute injection de 914, d’abord parce qu’elle est plus tardive que la réaction fébrile d’intolérance qui suit d’assez près l’injection, d'autre part parce qu’il n'existe en général aucun des symptômes habituels de l’intolérance : pas de crise nitritoïide même fruste, pas de diarrhée. Par contre, il peut exister dans certains cas des vomissements mais qui, apparaissant le lendemain de l'injection, ne sont alors qu’un des éléments du syndrôme infectieux et se distinguent donc des vomissements de l'intolérance. (Ges vomissements se voient surtout chez les malades qui ont ultérieurement un érythème scarlatiniforme). Enfin, autre caractère important, cette température va esquisser une descente incomplète le lendemain de cette deuxième injection, mais remonte bientôt pour atteindre 390, 400 (voir la courbe n° I parfois même 410 (voir observation III), le septième ou le huitième jour après le début du

traitement:

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Cette ascension thermique est le signe avant-coureur de grande valeur et il nous est arrivé plus d’une fois de prédire l'apparition d’un érythème du neuvième jour sur le simple examen de la feuille de température. Mais c’est là un symptôme qu’on n’observe facilement que chez les malades hospitalisés pendant le traitement arsénobenzolique. En pratique de dispensaire, dans la clientèle de ville, les malades ne prennent pas toujours leur température, mais souvent par l’interrogatoire, on peut apprendre qu'ils se sont sentis fiévreux le lendemain de cette deuxième injection de 914.

Un autre caractère de cette ascension thermique c’est de s'accompagner d’un malaise général : courbature généralisée, parfois intense, douleurs articulaires, atteignant les grosses articulations du genou, des coudes, des épaules, parfois même le rachis. Ces douleurs articulaires, accompagnées ou non de douleurs musculaires, sont d’une acuité variable. La céphalée est habituelle, elle est généralement vive et tenace,

Parfois, dès le septième ou le huitième jour, le patient accuse de la dysphagie et on peut alors trouver à l'examen avant l’éruption, une angine qui constitue un signe des plus importants.

Angine. — Cette angine est de type variable, plus ou moins intense : parfois ce n’est qu’une rougeur diffuse de tout le voile du palais, atteignant les piliers et les tonsiles elles-mêmes, d’autres fois c’est une angine rouge typique : les amygdales sont grosses, saillantes, d’un rouge intense, vernissé (cela surtout chez les malades qui vont avoir un érythème scarlatiniforme). D’autres fois, il s’agit d’une véritable angine pultacée (voir observation III). Les amygdales sont plus ou moins recouvertes d’un enduit blanc jaunâtre, pseudo-membraneux dans certains cas, parfois localisé aux cryptes amygdaliennes, réalisant alors l'aspect de l’angine cryptique.

Cette angine, qui s'accompagne habituellement de dysphagie plus où moins vive, peut, chez certains malades, rester silen-

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cieuse et n'être alors découverte qu’à la faveur d’un examen systématique de la gorge. C’est ainsi que tout récemmext encore, nous avons trouvé une angine pultacée des plus nettes chez une malade qui n’a accusé aucune dysphagie et qui eut, le lendemain même, une éruption rubéoliforme caractéristique.

Dès cette période peuvent apparaître également des adénopathies sous-maxillaires accompagnant l’angine, soit au contraire plus généralisées, adénopathies cervicales (surtout le long du bord antérieur du trapèze), mastoïdiennes, ce deuxième type d’adénopathies se voit surtout au cours des éruptions rubéoliformes.

Dans certains cas enfin, mais plus rarement, on peut voir survenir, avant l’éruption du catarrhe oculo nasal.

29 Période d’état. — Dans la nuit du huitième au neuvième jour le plus souvent, parfois plus tôt, parfois seulement vers le dixième ou le onzième jour, paraît l’éruption. Quel qu’en soit le type, elle est constituée par un exanthème et un énanthème, variables suivant les types éruptifs que nous décrirons plus loin.

A cette époque l’examen de la bouche et de la gorge montre une inflammation plus ou moins marquée des muqueuses et, dans les cas où l’angine a été retardée et n’a pas precédé l’éruption d’un jour ou deux comme c’est fréquent, on la constate alors. Il est de règle également de noter de l’anorexie et un état saburral des voies digestives.

Un autre signe va compléter souvent ce syndrome infectieux, c’est l’albuminurie. Albuminurie légère (toujours moins d’un gramme), transitoire, elle disparaît rapidement dès que léruption a cessé. C’est un symptôme fréquent que nous avons pour ainsi dire toujours trouvé dans les cas d’érythème du neuvième jour où nous l’avons cherché. C’est une albuminurie fébrile,

comme il est banal d’en voir dans presque toutes les fièvres érup-

tives à la période d’état.

Pendant le début de la période d’état, le syndrome infectieux

peisiste mais, rapidement, tous les signes généraux commencent à diminuer d'intensité, leur acmé se faisant habituellement le soir du huitième jour, dans la nuit qui précède l’éruption (voir courbe n° 1), si bien que le neuvième jour, lors de la sortie de l’érythème, la fièvre a diminué, la température est tombée à 3805, 380.

Évolution. — L’éruption dure en moyenne trois ou quatre jours pendant lesquels elle s’étend plus ou moins rapidement à l’ensemble des téguments. Cependant, dans certaines formes légères, et notamment dans certains érythèmes maculo-papuleux polymorphes, la phase éruptive est raccourcie, ne durant parfois que douze heures.

L’exanthème se modifie parfois au cours de son évolution ; de morbilliforme pur qu'il était au début, il prend peu à peu le type mixte scarlatiniforme et morbiliforme, réalisant ainsi l'aspect classique de la rubéole, comme nous le verrons plus loin.

L’énanthème persiste également deux ou trois jours en s’atténuant progressivement. Tous les symptômes généraux rétrocèdent aussi, mais ( comme nous l’avons déjà dit et comme il est de règle dans la fièvre éruptive), la fièvre, le malaise général, la céphalee, la courbature ont déjà diminué dès la sortie de l’éruption. En général, la période d’état dure de trois à cinq jours.

Dans la plupart des cas, la phase de desquamation n'existe pas, sauf dans certains érythèmes scarlatiniformes.

En résumé, en une semaine environ. tout est rentré dans l’ordre.

Réactions aux injections ultérieures. — Que va-t-il se passer lors de la reprise du traitement ? En effet, dans tous ces cas d’érythème du neuvième jour, on peut et on doit reprendre le traitement par le 914 qui s'impose d'autant plus qu'il s’agit

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le plus souvent de syphilis à la période primaire ou secondaire.

Il est important de noter que, dans la plupart des cas, la reprise du traitement arsénobenzolique va s'accompagner d’une reprise des signes infectieux. Mais il importe de distinguer.

Dans certains cas, en effet, on observe une véritable récidive (atténuée) de l’ensemble du syndrome : la température s'élève à 3895, 399, la céphalée, la courbature reprennent, l’éruption reparaît de même type que la première fois, l’angine peut récidiver également. Mais tous ces symptômes sont alors bien moins violents que lors de leur première apparition, c’est un érythème du neuvième jour « en miniature », de durée éphémère puisqu'il ne dure habituellement que le jour de la reprise du traitement. Dans d’autres cas au contraire, seuls certains symptômes réapparaissent : exanthème fruste durant quelques heures, fièvre modérée, et l’on peut voir alors de véritables formes dégradées de l’érythème du neuvième jour.

Cette reprise de l’éruption est-elle constante ? Certainement non, nous avons observé plusieurs malades qui n’ont présenté aucun phénomène lors de la reprise du traitement. Nous pensons qu’elle se produit plus particulièrement chez certains malades qui ont une immunité instable. D'autre part, elle se produit plus souvent chez les malades qu’on injecte avant la disparition totale du syndrome infectieux, ou parfois même pendant l’éruption. C’est pourquoi M. Milian conseill2 d'attendre une huitaine de jours pour permettre au malade de

recouvrer son immunité.

Dans un de nos cas cependant (voir observation I), la reprise du 914, dont il fut injecté 0 gr. 60 cinq jours après le début de l’érythème morbilliforme, n’entraîna aucune récidive des symptômes infectieux, sauf une légère élévation de tem-

pérature à 389.

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La reprise de ces phénomènes aux injections ultérieures se produit en général à la première injection, rarement à la deuxième (observation II1), exceptionnellement à la troisième. En tous cas, la continuation du traitement est toujours possible et, chez un de nos malades (observation I) nous avons pu sans le moindre inconvénient injecter successivement après l’éruption 0 gr. 60, 0 gr. 75, O0 gr.90, 0 gr. 90, 4 gr. 05, 1 gr. 05.

Le sang au cours de l’érythème du neuvième jour. — Dans sa thèse, M. L. Maigron dit qu’elle n’a jamais trouvé d’éosinophilie sanguine. Il ressort au contraire de l’ensemble de nos recherches que l'examen du sang montre une hyperleucocytose légère et une éosinophilie modérée mais constante.

Dans tous les cas, en effet, nous avons trouvé une augmentation du nombre des polynucléaires éosinophiles qui atteignent 3 à 10 % le plus souvent. Une seule fois nous avons noté une éosinophilie dépassant ce chiffre et atteignant 12 % (observation I). Par contre, dans l'observation de Milian et Lafourcade, « érythème du neuvième .jour provoqué par le tréparsol » et reproduite plus loin, il ne fut pas constaté d’éosinophilie. Mais il faut bien savoir que l’éosinophilie est surtout nette quand on la recherche au début de l’éruption.

Nous renvoyons au chapitre spécial que nous avons consacré aux recherches expérimentales pour ce qui concerne la sensibilité cutanée à l’arsénobenzol et la recherche des phénomènes anaphylactiques au cours des érythèmes du neuvième jour. Disons simplement ici,que dans 91 % des cas, nous avons obtenu une intradermoréaction négative au 914, et que les recherches des précipitines dans le sérum des malades ainsi que la transmission de l’anaphylaxie passive se sont toujours montrées négatives.

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