CHAPITRE VI. — PRONOSTIC

puis Pons, rappelant la division de Maurice Raynaud en érythèmes précoces et tardifs, accordent aux premiers une bénignité qu’ils n’ont pas toujours, aux seconds une -malignité qu'ils ne présentent pas forcément. Les deux cas mortels du Professeur Roger n’étaient-ils pas observés dès le début de la fièvre typhoiïde ? Les érythèmes rubéoliformes de Lovy, tous bénins, ne se sont-ils pas manifestés à la fin de la période d'état, annonçant Ja « crise salutaire ». Remlinger a vu aussi les érythèmes bénins, survenir au moment de la défervescence, mais, de - Sa statistique générale, il conclut que le pronostic dépend fort peu de l'apparition précoce ou tardive de l’éruption.

C’est la conclusion à laquelle nous arrivons. La date d'apparition de l’érythème n'a aucune influence sur son pronostic. |

D’après Remlinger, dont l'opinion a été adoptée par Lesieur, la gravité du pronostic aurait des rapports étroits avec le type éruptif : les érythèmes scarlatiniformes auraient un pronostic toujours fatal, les érythèmes morbilliformes donneraient une mortalité de 25 p. 100, les érythèmes polymorphes, 28 p.1100.

Dans notre statistique générale, les caractères de l’éry-

thème sont indiqués dans 151 observations ; nous trou- VOnS : |

Erythème scarlatiniforme : 29 cas, 18 décès (62 p. 100).

Erythème morbilliforme : 57 cas, 21 décès (37 p. 100).

Erythème polymorphe : 52 cas, 26 décès (50: p. 100).

Les autres concernent des érythèmes ortiés, noueux, etc, et des cas de syndrome sans érythème.

Ces chiffres semblent confirmer ceux de Remlinger, . avec une atténuation pour la gravité des érythèmes scarlatiniformes et une aggravation pour celle des érythèmes morbilliformes et polymorphes. Mais ici encore nous ne pouvons tirer de conclusions d’une statistique d'ensemble : nous le répétons, c’est affaire de série ; nous voyons, par exemple, dans celle de Leroux et Lorrain, les érythèmes morbilliformes et polymorphes donner une mortalité de

près de 100 p. 100, alors qu’ils aboutissent tous à la guérison dans celles de Lovy et de Remilinger.

Peut-on tirer un élément de pronostic de la généralisa-: tion plus ou moins complète et de l'intensité de l’éry-. thème ? Nous ne le croyons pas davantage. Il n'existe aucun rapport constant entre l’étendue et l'importance de cesmanifestations cutanées et la gravité du pronostic. Certains érythèmes discrets et très limités s’accompagnent de phénomènes généraux graves et aboutissent promptement à la mort, tandis que d’autres, qui couvrent la totalité des téguments, y compris la face, guérissent, sans avoir, à aucun moment éveillé une idée de gravité : témoin le malade de notre obs. VII En réalité, chaque sujet réagit à sa façon ; c’est le malade qui fait son éruption limitée ou généralisée. :

La gravité du pronostic a des rapports plus étroits avec l’âge des malades. D’après Remlinger, la mortalité des sujets Âgés de moins de quinze ans est de 47 p. f00 ; celle des sujets âgés de plus de quinze ans n’est que de 32 p. 100. Nos cas de l'hôpital Trousseau ne concernent que des enfants de moins de quinze ans : 25 cas d’érythème typhique ont donné 18 morts; soit 72 p. 100. Dans notre statistique générale, nous trouvons 88 observations d'enfants, donnant 56 morts (64 p. 100), alors que la mortalité globale est de 50 p. 100.

Le milieu où apparait l’érythème, le {errain sur lequel il évolue doivent aussi être pris en considération : la gravité est certainement plus grande à l'hôpital, en raison de l’encombrement ; si le sujet est débilité par la misère, s’il est taré par une maladie antérieure, héréditaire ou acquise, si le foie ou le rein sont lésés, il est évident que le syndrome secondaire devra revêtir un caractère plus accusé de malignité. Nous insistons particulièrement sur cet état antérieur du foie et du rein, qui nous semble capital au point de vue de Févolution du syndrome (Obs. IV, X, XV, XXVI, Obs. de Trastour, etc.)

Mais, en dernière analyse, Les grands facteurs de gravité seront surloul les signes généraux concomitants. Réduite

CHAPITRE VI. — PRONOSTIC 79 à l’éruption, la complication n’éveillera aucune idée de gravité, quels que soient sa date d'apparition, son type éruptif, ou son degré de généralisation. Il faudra cependant redouter la possibilité d’une rechute de l’érythème, au cours de laquelle pourraient se manifester les phénomêneg généraux graves qui aboutiront à la mort.

Si d'emblée l’érythème s'accompagne de signes généraux graves, ou s'il a été précédé par eux, le pronostic est de la plus haute gravité, et celle-ci est à peu près la même, qu'il s'agisse d’éruption morbilliforme, scarlatiniforme ou polymorphe, que l’érythème ait apparu au début, à la période d’état ou dans la convalescence de la fièvre typhoide. \

Ce nest donc pas l'érythème qui fait la gravité d'un cas donné, c’est l’ensemble des symptômes concomitants. Les vomissements verts répétés et persistants, la diarrhée verte incessante, le facies pseudo-péritonéal, la chute de température suivie d’une réascension progressive, sont les signes qui, réunis, nous ont semblé presque toujours coïin-. cider avec une terminaison fatale. Le pronostic n’est cependant pas désespéré et nous avons vu que, même dans les cas d’allure très grave, la guérison pouvait se produire ; mais le malade reste longtemps épuisé, affaibli, et sa convalescence est d’une très longue durée.