PI

11 Janvier, — Même état. La température continue son mouvement de descente ; matin : 370 ; soir: 3702 P.: 108. Ventre souple et non douloureux. Apparition de diarrhée verte.

12 Janvier. — T. m.: 3608 ; s.: 3708, P. : 108. Sur le front sont apparues trois pustulettes de la grosseur d'un pois ; l’examen bactériologique du pus n’y décèle que du staphylocoque.

13 Janvier. — La température remonte à 39,2; le pouls s'accélère et bat 120. Les vomissements verts sont incessants ; la diarrhée augmente, verdâtre et très fétide. L’abdomen reste souple, de sonorité normale, non douloureux. La prostration est extrême. L'enfant répond d'une voix faible et avec peine aux questions ; elle semble d’ailleurs indifférente à tout ; le regard est morne, sans expression, exprimant l'abattement extrême plus que la souffrance. La petite malade est méconnaissable ; l’amaigrissement a fait en quatre jours des progrès énormes ; les pommettes et les arcades orbitaires sont saillantes, les yeux enfoncés à l’extrême, cerclés d’une énorme bordure rouge bleuàtre ; le nez est pincé et effilé, le teint pâle, le front parsemé de nombreuses pustules reposant sur une base rouge. Les lèvres sont épaissies, ulcérées, saignantes ; la malade arrache l'épiderme qui les recouvre. Les narines et lès bords ciliaires s’ulcèrent.

L’auscultation du cœur et des poumons est normale. Les urines tombent à 100 grammes dans les 24 heures.

La malade succombe le 14 janvier, la température atteignant 400, A aucun moment, elle n’a présenté d’érythème.

Aulopsie, le 16 janvier : Le péritoine est sain ; il my à pas. trace de perforation intestinale. L’intestin présente des segments très congestionnés, d’autres plus pâles, d’autres bleuâtres; ceux-ci surtout dans le voisinage de la valvule ilæo-cœcale. :

L'ouverture de l'intestin révèle une congestion diffuse de la muqueuse, avec foyers multiples de petites suffusions sanguines ; les follicules lymphatiques sont très saillants, mais les plaques de Peyer sont à peine appréciables ; une seule, assez mal délimitée, fait une légère saillie au niveau d’un foyer congestionné. Il n'y à pas d’ulcérations sur l'intestin grêle, mais le cœcum et le côlon ascendant, très congestionnés, présentent quelques ulcérations superficielles.

Ganglions mésentériques congestionnés et hypertrophiés.

Rate volumineuse, molle, diffluente, gorgée de sang ; poids : 180 grammes. Ù

Foie : 1.300 grammes, assez ferme, jaunâtre, d'aspect gras, avec

quelques taches blanchâtres sous la capsule ; à la coupe, foie gras dans toute son étendue. La vésicule biliaire est normale.

Reins : 170 et 180 grammes, œdématiés, mous ; ce sont des reins tachetés typiques, A l'incision de la capsule,, la substance rénale fait hernie, comme si elle était comprimée. La décortication se fait mal. Hypertrophie de la substance corticale, qui est pâle ; saillies des glomérules hypertrophiés. Etoiles de Verheyen très nettes. Bassinets un peu dilatés et congestionnés.

Poumons : congestion hypostatique des bases.

Cœur légèrement hypertrophié.

Encéphale paraît normal.

Examen histologique du foie. — Dégénérescence granulograisseuse très marquée, avec prédominance dans la zone sushépatique ; vacuoles très petites. Nécrose en foyers des cellules ‘hépatiques qui forment des blocs uniformément teintés par l’éosine, sans noyaux apparents ou à noyaux non colorés par l'hématéine, Aucun nodule infectieux.

OBSERVATION V (Personnelle), du service de M. Netter. — Be... Léon, 12 ans, entre salle Bergeron, no 7, le 16 décembre 1906. L’enfant depuis 15 jours se plaignait de la tête ; il était fatigué et avait perdu l'appétit. La diarrhée est apparue il y a huit jours ; depuis lors, il a la fièvre et garde le lit.

À son entrée nous constatons un abdomen légèrement météorisé, un peu douloureux au niveau de la fosse iliaque droite. Quelques taches rosées très discrètes. Rate appréciable à la percussion. Diarrhée jaune. Langue blanche, rouge sur les bords, tremblotante, humide. 'Sibilances dans toute la hauteur des deux poumons. Pouls dicrote, à 100. T: 394: Urines : pas d’albumine ; indican en quantité notable.

Pas d’abattement ; bon état général.

17 Décembre. — T. m. : 3904 ;'s. : 4004, P. : 108.

18 Décembre. — T. m.: 3802 ; s. : 3906, P. : 100. La séro-réaction est positive à 1/20 pour le bacille d'Eberth, négative pour les paratyphiques. Culture de 5 centimètres cubes-de sang : bacille d'Eberth.

19 Décembre. — T.: 3808. La diarrhée a cessé ; la céphalée a beaucoup diminué, La rate est très appréciable. 21 Décembre. — T.: 370, La malade entre en convalescence. Jusqu'au 2 janvier, la convalescence est normale. \ \ \

3 Janvier. — T. soir : 3804.

# Janvier. — T. m. : 3806 ; s. : 3905. L'enfant est un peu abattu ; il accuse une légère céphalée: mais il n’a ni diarrhée, ni vomissements. Pas de taches rosées. La rate est plus volumineuse que les

Jours précédents ; on accroche facilement son pôle inférieur. La

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Courbe n° 3. — Obs. V

séro-réaction de Widal est positive à 1/100.

9 Janvier. — T. : 3802. L’abdomen est légèrement météorisé et douloureux. 1.

Dès le 7 janvier, la température est revenue à la normale. La peau est particulièrement sèche ; l'enfant présente une abondante desquamation. Il n’a pas présenté de sudamina.

Le 11 janvier au soir, l'enfant a deux vomissements alimentaires. T. : 3702.

12 Janvier. — T. : 3608 L'enfant assez abattu a des vomisse-

* ments verdâtres, qui augmentent de fréquence le lendemain.

1} Janvier. — Les vomissements persistent. Apparition de diarrhée verte. Les yeux 'sont excavés, cerclés de noir, le facies s’altère. L'abdomen, légèrement creusé en bateau, reste souple et’ de sonorité normale, légèrement sensible à la palpation ; la température est à 370; le pouls égal, régulier, à 84 Les yeux sont larmoyants, un peu injectés ; les bords ciliaires sont rouges. L’haleine est fétide ; il y a un peu de stomatite ulcéreuse. La langue est sèche, la lèvre inférieure est épaissie, comme infiltrée. Il n’y a-pas de rougeur de la gorge, pas de catarrhe nasal ; l’enfant ne tousse pas.

126 LES ÉRYTIHÈMES GRAVES

15 Janvier. — Pendant la nuit est apparue une éruption, qui siège sur la face dorsale des mains, des poignets et des avantbras, sur les coudes, sur la face dorsale des pieds et autour des genoux. Cette éruption, très nettement symétrique, rappelle l’érythème iris : ce sont des macules arrondies, d’un rouge violacé, s’effaçant sous la pression du doigt, à centre plus pâle, à pourtour rosé. Quelques-unes sont très légèrement saillantes, comme si des éléments papuleux avaient d'emblée pris naissance sur la peau. Ces éléments ne sont pas confluents. :

La blépharite, la stomatite ulcéreuse se sont accentuées ; la lèvre inférieure est fissurée, saignante. T. : 370. Pouls petit, filiforme, incomptable.

Examen des urines : l'examen n’a pu porter que sur la petite portion recueillie depuis la veille : albumine : 0 gr. 50 par L ; chlorures : 5 grammes ; urée : 6 grammes ; présence d’indican et d’urobiline. |

L'état général est extrêmement grave. Le facies est de plus en plus altéré ; l’enfant très abattu, presque inerte, insensible. à tout, ne répond plus aux questions. Les vomissements verts persistent, reparaissant dès qu'on imprime un mouvement au malade. La diarrhée verte est incessante ; l'enfant est constamment souillé par un liquide dans lequel flottent des grumeaux verts. L’abdomen reste souple et peu sensible.

L'état s'aggrave rapidement et l'enfant succombe en pleine adynamie, à 9 heures du soir, moins de 24 heures après le début de l’érythème, quatre jours après l'apparition du premier vomissement. :

La culture de 5 centimètres cubes de sang, en aérobie, dans 300 centimètres cubes de bouillon, faite le 15 janvier à 11 heures du matin, est restée stérile. c

Autopsie, 17 janvier. — Il n'y a pas de péritonite, L’intestinn’est pas perforé. À l'ouverture de l'iléon, on constate de nombreuses plaques de Peyer, en pleine période de cicatrisation. Pas de ‘lésions de l’appendice, ni du gros intestin.

Ganglions mésentériques nombreux, congestionnés, turgescents. Rate: 120 grammes, congestionnée, diffluente.

Foie : 1.200 grammes, jaunâtre, décoloré par places, d'aspect gras. Vésicule distendue par une bile trouble, de coloration pâle, renfermant des grumeaux en suspension.

Cœur : de coloration et de volume normaux.

Reins : mous, pâles, avec hypertrophie de la substance corticale, 140 et 170 grammes.

Capsules surrénales très volumineuses : 12 grammes chacune.

Examen histologique du foie. — Dégénérescence granulograisseuse massive ; toutes les parties du lobule sont atteintes ; les vacuoles sont de petites dimensions, sauf dans la zône périportale, où elles sont plus grosses. Ca et là, foyers de nécrose, avec noyaux cellulaires non colorés et contours flous des cellules. Les capillaires sont vides de sang. Il n’y a pas de nodules infectieux.

OBSERVATION VI (Personnelle), du service de M. Netter. — Va... Louis, 12 ans, entre le 28 décembre 1906, salle Bergeron, n° 5. Il a eu la rougeole, la varicelle et la scarlatine. Il semble être au 4° ou 5e jour d’une fièvre typhoiïide qui a débuté par une angine et une épistaxis. Céphalée, insomnies. Rate appréciable. Ventre souple, un peu sensible à droite. Légère diarrhée jaune. T.: 3808. P. : 100. : £

Urines : un peu d’albumine, indican.

Le 30 Décembre, séro-réaction positive à 1/100.

Le 2 janvier, quelques taches rosées, très discrètes, sur l’abdomen et le thorax.

La maladie a une évolution normale ; la température oscille entre 38° et 3905 ; le pouls, entre 84 et 100. L'enfant n’est pas abattu, la langue reste humide, la diarrhée est modérée : une ou deux selles par. jour. $

14 Janvier. — L'enfant, voisin de lit de Be..: Léon, (Obs. V), présente comme lui quelques vomissements verdâtres. T. : 3804. 1P52202) Ë

15 Janvier. — Quatre vomissements verts. Pas de douleurs gastriques, ni abdominales. Le malade est un peu RAR: mais le facies et le pouls restent bons. T. : 3806.

16 Janvier. — Les vomissements ont cessé. La température est tombée à 3702, et, en même temps, sont apparus au niveau des coudes et des genoux, face d'extension, de petits placards d'érylhème séarlatiniforme, secs, légèrement squameux, ,non prurigineux. L'enfant paraît plus fatigué, plus abattu ; il est très pâle.

11 Janvier. — L'érythème s’est étendu autour des genoux et

de nouveaux placards scarlatiniformes sont apparus sur les fesses. Un vomissement. T. m. : 3802 ; s. : 386.

18 Janvier. — L'érythème scarlatiniforme couvre le dos et les fesses ; au niveau des coudes et des genoux, il constitue des plaques d’un rouge vif, à contours festonnés, avec quelques intervalles de peau saine ; quelques placards érythémateux sont apparus sur les jambes et sur les poignets. L'enfant ne se plaint pas ; il n’a pas vomi, a des selles moulées. La gorge n’est pas rouge.

Langue saburrale, humide. Lt

Le facies n’est pas bon ; l’enfant est pâle, triste ; les yeux sont enfoncés, cerclés de bistre. Il y a un peu de concrétion purulente à l’angle externe de l'œil gauche. Il existe un petit abcès du cuir chevelu, au niveau de la protubérance occipitale externe ; on en fait sourdre un pus épais, mêlé de sang, où le microscope ne décèle que du staphylocoque. Le pouls est bon, à 88. T.: 3801. Pas d’albumine.

19 Janvier. — L'érythème a diminué au pourtour des Ne lations. Il est resté tel dans le dos, a augmenté au niveau des fesses el de la crête iliaque. L'état général ést assez satisfaisant.

Le 20, l'a ttèmne a en partie disparu ; le 21, il ne persiste, très atténué d’ailleurs, qu'au niveau des fesses.

Du 23 au 26, nouvelle poussée d'érythème au niveau des avant-bras, des mains, des coudes, des genoux, des fessès. Etat général assez satisfaisant ; pas de vomissements.

Le 26, l’éruption a disparu.

27 Janvier. — L'érythème reparaît pour la troisième fois, au niveau des mains et dés fesses, toujours exclusivement scarlatiniforme. Un vomissement le soir. Pas de diarrhée.

28 Janvier. — Erythème très accentué sur le dos, les quatre membres et la face. La gorge est intacte. T. : 380, L’état général laisse beaucoup à désirer ; l’anorexie est absolue, les nausées sont fréquentes, l’amaigrissement est très marqué. L'enfant est abattu, les yeux sont profondément enfoncés et cerclés, le nez est un peu pincé. La situation semble vouloir s’aggraver et nous portons un mauvais pronostic.

Les jours suivants , l’état reste stationnaire. Il n'y a ni vomissements ni diarrhée, mais l’amaigrissement et l’affaiblissement augmentent.

1x Février. — L'érythème est en voie d’effacement : il ne persiste qu'aux jambes et à la région sacrée. Desquamation abon-

dante, lamelleuse, surtout au pourtour des articulations.

-Pouls régulier, à 100, T. : 3706.

2 Février. — L'érythème a disparu ; l'enfant se trouve mieux. Mais les jours suivants, il présente des oscillations fébriles ; la fièvre atteint 400 le 4 février au soir ; aucun signe ne permet d’ailleurs de songer à une rechute de fièvre typhoîde.

La température ne revient à la normale que le 17 février. Pendant tout ce temps, desquamation abondante, lamelleuse, généralisée, surtout marquée au pourtour des articulations. L’appétit et. les forces reviennent peu à peu.

21 Février. — On constate une vingtaine de macules purpuriques sur la face postérieure des avant-bras. Aucun symptôme inquiétant. Elles disparaissent en quatre ou cinq jours.

‘Le 25, l'enfant est enfin convalescent et se lève.

I1 ne quitte le service que le 17 mars, encore faible et très amaigri.

Culture du sang, pratiquée les 17 et 28 janvier : négative (en aérobie). DS

.. OBSERVATION VII (Personnelle), du service de M. Netter. —

Pa... Eugène, 13 ans, entre le 7 janvier 1907, salle Bergeron, n° 6. Il est au septième jour d’une fièvre typhoide qui a débuté par une céphalée intense et de la constipation.

A l'entrée, l’enfant n’est pas abattu, l'abdomen n’est pas météorisé, il n'y a pas de gargouillement. ?

La rate est accessible à la palpation ; la langue est humide, saburrale, rouge sur les bords. Pas de diarrhée. Sibilances des deux côtés, en arrière. T, : 400. P, : 116.

$& Janvier. — Trois taches rosées dans la région de l’hypochondre droit, T. : 3903.

12 Janvier. — La séro-réaction est positive à 1/100. La température baisse progressivement ; l’amélioration est rapide.

15 Janvier. — La température est revenue à la normale. La fièvre typhoïde a été bénigne et courte.

19 Janvier. — L'enfant qui était voisin de lit de Be.:. Léon.

Obs. V), décédé en 24 heures le 15 janvier, et qui est voisin de

Va... Louis (Obs. VI) atteint d’érythème scarlatiniforme de-

puis le 16, présente lui aussi une éruption. C’est un érythème

morbilliforme discret, assez prurigineux, formé de macules net-

tement distinctes les unes. des autres, s’effaçant à la pression. Il existe au niveau des poignets, à la face et aux jambes. A la face dorsale des poigntes, on trouve quelques macules discrètes. A la face, les macules forment deux placards symétriques, qui

descendent en avant du pavillon de l'oreille, de la région tempo-.

rale vers l’angle de la mâchoire: =

Il n’y en a pas trace derrière les oreilles, pas plus d’ailleurs qu'au cou et au pourtour de la bouche. Sur les jambes, où l’érymême est très prurigineux, il se présente sous forme de macules roses, centrées par une très petite papule acuminée, sèche, qui semble correspondre à un orifice pilo-sébacé. Les muqueuses sont intactes ; il n’y a ni larmoiement, ni coryza ; l’enfant ne tousse pas ; il n'y a pas de signe de Koplik ; l’auscultation des poumons est normale. On repousse l’idée de rougeole.

La température, qui était à 370 depuis 4 jours, subit une insi-

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Courbe n°4. — Obs. VII

gnifiante ascension à 3706, puis 3801. L'état général est excellent. Pas de vomissements, ni de diarrhée.

20 Janvier. — L’érythème a beaucoup augmenté. Il garde

son aspect morbilliforme, mais est devenu papuleux par place.

Il occupe les joues, la f: À i i ) s, la face d’exter AE ‘ | l'extension des poignets, des avantas, des coudes, la face antérieure des cuisses, le pourtour des genoux, la face antérieure des jambes, où il reste prurigineux,

le bord interne des pieds. Quelques macules isolées se rencontrent

sur le dos et la poitrine.

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L'état général est très bon, Le malade s'occupe, il lit, cause avec

ses voisins. Le facies est excellent, La lèvre inférieure est fendillée.

26 Janvier. — L'érythème a disparu.

1% Février. — L'enfant se lève ; il est un peu amaigri. Légère desquamation furfuracée.

Il quitte le service le 11 février, complètement rétabli.

OBSERVATION VIII (Personnelle), du service de M. Netter. — Ch .. Henri, 4 ans et demi, entre le 26 décembre 1906, salle Bergeron, n° 9.

Il est au cinquième jour d’une fièvre typhoïde normale, avec température à 4004. Deux jours après son entrée, la séro-réaction est positive à 1/40 ; la culture du sang donne du bacille d'Eberth.

Le 31 décembre, érythème morbilliforme discret, limité aux joues ; aucun catarrhe, les muqueuses sont intactes, pas de signe de Koplik. Cet érythème reste localisé en ce point pendant trois ou quatre jours, puis il disparaît aussi brusquement qu’il est apparu.

La fièvre typhoïde évolue d’ailleurs très normalement, sans complications, et le 11 janvier, la température est revenue à la normale

18 Janvier. — En pleine convalescence, alors que l’apyrexie est complète depuis 7 jours, apparition d’un érythème scarlatiniforme sur la face postérieure des avant-bras. C’est le moment où ‘les voisins du petit malade sont également atteints (Obs. V, NI, VII) 4

Etat général bon. La température n'est pas influencée. Le muqueuses sont intactes,

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Courbe n° 5, — Obs. VIII