JOURS DE LA MALADIE APT

60136/ 5. = DE L601$6|Seotemnér Dates | 6 [7 Gi

Courbe n°17, — Obs. XXXIŸ. Pater et Halbron)

7e jour de la maladie, des taches apparaissent, la langue se déssèche, la rate grossit. Le 8° jour se déclare de la stomatite ulcéreuse et aphteuse, et les mouvements choréiques apparaissent très accentués ; le malade

des vomissements aqueux se produisent, la ma-

GS NÉ fer aptes

délire, le pouls faiblit, devieht presque imperceptible, sans que l’aus-° cultation décèle rien de spécial. À partir du 10° jour, la température baisse, et pourtant l’état général s’altère manifestement. L'enfant est abattu et tombe rapidement dans un état d’adynamie extrême.

Le 12° jour, il n’a plus que 3708, mais l’état est presque comateux. Les jours suivants, la température se relève, le pouls atteint 132, la résolution musculaire est complète, les mouvements ont totalement disparu, le malade est dans le coma. ‘

Au 1i° jour, est apparue la diarrhée verte, assez abondante (cinq selles ‘involontaires dans la journée. Les traits sont altérés, les yeux excavés ; le ventre, plutôt rétracté, est parfaitement souple, il nest pas douloureux ; il existe des vomissements et des nausées. Le 16° jour, la température s'élève encore, atteint 41°, et le malade meurt en plein coma avec insensibilité totale, résolution musculaire, abolition des réflexes.

L'autopsie révèle des lésions typhiques accentuées, sans perforation. instestinale ; le péritoine est sain.

OBSERVATION XXXV (Thèse PicHarD, 1904). — X..., étudiant en médecine, 26 ans. Entré à la maison Dubois, le 11 février 1903, au 5° jour d’une fièvre typhoïde à allure normale. À eu la rougeole pendant l’enfance, la scarlatine à 21 ans. Céphalée intense dans la soirée du 4 février.

Jusqu'à l'entrée du malade dans'le service, cette céphalée persiste avec température de plus en plus élevée. Pas de diarrhée, pas d’épistaxis. Malade déprimé, très inquiet de son état. La langue est blanche, humide. Le ventre peu volumineux, sans taches rosées. Un peu de gargouillement dans la fosse iliaque droite. La rate n’est pas augmentée de volume. Les urines sont claires, abondantes, ne renfermant pas d’albumine.

Rien au cœur, rien aux poumons.

Le pouls est bon, dicrote. La température osèille entre 39..et 400.

Le malade est mis au régime lacté absolu. On institue la médication balnéaire. En outre, on administre matin et soir un lavement froid. Frictions au collargol tous les deux jours.

Le 14 février, apparition des premières taches rosées. Séro-réaction positive. 3 | ;

A partir du à février, la défervescence commence, normale, progressive, et dans les premiers jours de mars, le malade paraît entrer en convalescence.

Le 12 mars, le malade-commence une rechute : brusquement la température remonte à 39, puis 40° Le pouls-qui était à 84 pulsations, * dépasse 120. Les urines diminuent de fréquence, La céphalée ‘reparaît et avec elle l'insomnié et l'agitation. En outre, le malade présente un éfu{ nauséeux qui lui rend impossible l'absorption des boissons.

Le 15 mars, réapparition de quelques taches rosées. La rate augmente de volume. Le ventre est douloureux, un peu ballonné. Les vomissements sont fréquents, très pénibles et empêchent toute alimentation. Le malade maigrit très rapidement.

Le 17 mars, le malade qui jusque-là n’avait jamais eu de diarrhée, présente pour la première fois une diarrhée fréquente, très liquide, verte, excessivement fétide.

Le même jour apparaissent sur la face des éléments éruptifs constitués par une petite zone rouge légèrement saillante, avec au centre une vésicule, Il existe des éléments semblables dans le voisinage des ailes du nez, autour des yeux, sur le front.

Le lendemain, quelques éléments éruptifs apparaissént sur le dos des mains. Ils sont un peu différents ; rouge foncé, saillants, sans vésicule centrale, ils rappellent les éléments de iérythème polymorphe. Quelques éléments semblables existent dans le dos.

Cette éruption paraît s’accompagner de démangeaisons assez vives.

Le 91 mars, la température est descendue à 38. P: 8%.

Les vomissements ont cessé. Le malade peut s’alimenter un peu. La diarrhée est moins abondante, moins fétide. Mais l’amaigrissement progresse, le malade est très Faible.

Jusqu'au 26, l’amélioration, au moins apparente, persiste. A noter seulement l'apparition de quelques nouvelles taches rouge foncé, sur le ventre et sur les membres.

Le 26 mars, l'agitation augmente. ne malade est continuellement en état de subdélire. La température remonte, le pouls devient plus fréquent plus faible.

Dans la nuit, apparition d’une éruption prurigineuse sur les bourses.

Le 27 mars, le malade est abattu et ne paraît plus guère s'inquiéter de son état. La maigreur est devenue extrême. La face où l’éryfhème a desquamé entraînant la chute des cils a un aspect particulier avec ses ‘ paupières rouges et comme bridées. La langue est sèche. Le ventre est douloureux, surtout dans la région du foie un peu augmenté de volume.

La température reste peu élevée, Mais le pouls devient de plus en plus fréquent, 124 pulsatiôns le 27 mars ; 136 dans la soirée du 28.

Le 29 mars, le malade tombe dans une torpeur profonde et présente à plusieurs reprises des syncopes. Les membres sont froids, cyanosés. Le pouls s’affaiblit de plus en plus. Apparition du hoquet. Mort dans la soirée.

Pas d’autopsie. ù

OBSERVATION XXXVI (Thèse Trasrour, 1903). (Recueillie dans le service de M. Courtois-Suffit) — D... J... chimiste, 34 ans, entre à la

maison Dubois, le 21 janvier 1903, au neuvième jour d’une fièvre typhoïde, dont le début a été brusque, avec céphalée, nausées “et vomissements bilieux. Température très élevée. Le diagnostic s'affirme les jours suivants par l'apparition de taches rosées, l’insomnie absolue, la séro réaction positive à 1/40.

A son entrée à la maison Dubois, on est frappé par son teint subictérique, qui, étant donné des antécédents de cholémie et de cholécystite, ne laisse pas que de donner une certaine inquiétude sur l'évolution de l'infection. Le foie est gros, mais non douloureux ; la rate est très volumineuse. [1 y à un peu d’albumine dans l'urine, des traces d’urobiline ; pas de pigments biliaires. ,

L'évolution de la fièvre typhoïde est normale, jusqu'au 4 février. A ce moment, la défervescence paraît commencer. L'état du cœur et des reins est satisfaisant, le subictère a disparu. Mais jusqu'äu 26 février. la température oscille TA dt de 38°, l’état général restant d’ailleurs assez satisfaisant. +

Le 1®7 mars, 48° jour de la maladie, alors que la température atteignait 37°, le malade se plaint d’un état nauséeux, qui se traduit par des vomissements. Les jours suivants, les vomissements se reproduisent, empêchant toute alimentation. Le malade ne peut absorber que quelques De de liquide, Brusquement, le 3 mars, dans la soirée, la température

’élève à 3905.

Le 7 mars, le malade présente une éruption qui a débuté sur les membres supérieurs et sur le tronc, respectant la face et les membres inférieurs. Sur les avant-bras, il existe de grands placards rouges à contours irréguliers, légèrement surélevés. Cette rougeur s’atténue sans “disparaître sous la.pression du doigt. Entre ces plaeards, il existe des intervalles de peau saine où l’on trouve par places des éléments maculeux, d’autres papuleux. Cette éruption s’étendra les jours suivants sur - Jes mains, où elle rappellé exactement l’érythème polymorphe.

Sur le tronc, il existe une coloration rose généralisée, et, sur ce fond érythémateux, se voient des macules et des papules peu volumineuses. ‘En peu de jours, l’éfat général. s'aggrave singulièrement ; la prostra- . tion devient extrême. Le pouls n’est pas très rapide, mais irrégulier, là fempérature est retombée aux environs de 38°. L’amaigrissement s’accentue rapidement, les forces diminuent. C’est à grand peine qu'on parvient à sortir le malade de sa torpeur pour obtenir quelques réponses.

Le 10. mars, l’éruption se montre autour des yeux ; il existe en même temps un peu de conjonctivite et de larmoiement. La température s'élève de nouveau et dépasse 399.5. Le pouls est à 118. L'’affaiblissement est extrême. La langue reste cependant humide, les selles sont régulières, il n'y. a plus de. vomissements. La rate est redevenue

normale, le foie est à peine hypertrophié. Les urines ne renferment que peu d’albumine et des traces d’urobiline.

Le 19 mars, apparition d’une diarrhée profuse ; selles verdâtres, glaireuses, d’une fétidité extrême. Ecoulement de pus par l'oreille droite.

Cet état reste le même jusqu'à la mort, qui ne se produit que le 30 mars, dans un demi-coma, au 76° jour de la maladie.

A partir du 15 mars l’éruption était terminée et remplacée par une

* abondante desquamation à la fois furfuracée et par grands lambeaux ; elle laissa à sa suite un état de sécheresse de la peau et s’accompagna de la chute des sourcils et des cils.

Bactériologie. — Le sang du malade a été cultivé, pendant l’éruption, dans deux ballons de bouillon de 100 gr. chacun. L’un des ballons resta

stérile, l’autre donna une culture pure d’entérocoque. Les inoculations ont été tardives. Néanmoins, sur trois souris inocukées, l’une mourut au bout d’un mois ; l’ensemencement du sang du cœur de l’animal reproduisit des cultures d’entérocoque.

OBSERVATION. XXXVII (Thèse de Trasrour, 1903). (Recueillie dans le service de M. Courtois-Suffit. — D... J., infirmière, contracte en

faisant son service, une fièvre typhoide qui l’oblige à s’aliter le 14 décembre 1902. |

Les symptômes ne laissent aucun doute sur la nature de l'affection ; le diagnostic est confirmé quelques jours après par une séro-réaction positive.

Pendant la maladie, la température se maintient aux environs de 40° et on note une hémorrhagie intestinale. Les urines ne. renferment pas. d’albumine.

A partir du 3 janvier, la température est au-dessous de 38° et la malade peut être considérée comme entrée en convalescence. Le 11 janvier, elle paraît en bonne voie.

Mais le 12 janvier, brusquement, la température remonte à 40° et la malade fait rune rechute qui se prolonge jusqu'au 23 janvier. d

Le 30 janvier, la malade, apyrétique, ayant depuis plusieurs jours des nausées, présente une éruplion qui débute au niveau des fesses par de petits placards rouges, avec macules plus foncées, quelques-unes purpuriques. Nous pensons tout d’abord à une éruption due aux frottements s'étend aux cuisses, puis aux jambes, aux épaules et au cou. Elle affecte par places Paspect de placards urticariens, surélevés, à contours irrégulicrs, de dimensions variant de celles d'une pièce de un franc à celles d’une pièce de cinq francs. Cette éruption est très prurigineuse ; elle

s'étend bientôt à tout le corps, et comme la malade, très amaigrie et très fæible, divague sans cesse, on est obligé, pour l'empêcher de s’écorcher, de l’attacher à son lit. ù

La température reste peu élevée, mais le pouls est rapide, arythmique.

À partir du 18 février seulement, une amélioration se produit : l’éruption décroît, l’état général devient meilleur, l'agitation disparaît. La desquamation commence le 25 février : elle est furfuracée. La convalescence se poursuit dès lors normale et rapide.

Bactériologie. — Deux cultures du sang, faites le 18 et le 25 décembre ont donné des cultures pures d’un diplocoque que ses caractères permirent d'identifier à l’enférocoque, Un troisième ensemencement fut fait le 17 janvier, lors de la rechute ; il fut négatif, de même que tous ceux qui suivirent. Il est vraisemblable cependant que l’entérocoque, que nous avions décelé à deux reprises dans le sang de la malade, a été la cause des phénomènes infectieux graves qui se montrèrent au moment de la convalescence. On peut même se demander si la rechute, qui se fit si brusquement du 12 au 22 décembre, était due au bacille d’Eberth ou à l’entérocoque. Pendant cette rechute, la température montée brusquement dès le premier jour de 3608 à 4004, affecta le type rémittent, rappelant ce qu'on observe chez les malades atteints d’entérococcie.

OBSERVATION XXXVIII (Leroux et LORRAIN, Archiv, de méd, expér., 1903). (Résumée). — Adrienne A.., 16 ans, entre le 28 avril 1903 à l’hôp. Saint-Joseph, Elle a une bonne santé habituelle,

Souffrante depuis quatre ou cinq jours, elle s’alite le 23 avril. Elle se plaint de vertiges, de maux de tête persistants, elle a une épistaxis, souffre dé coliques, mais ne présente pas de diarrhée,

On l'envoie à l'hôpital le 28 avril, dix jours après le début des malaises. On porte le diaghostic de fièvre typhoïde et on cominence les lotions. La température atteint 406.

Le lendemain, 29 avril, on fait un séro-diagnoslic qui est .nettement positif. : :

En même temps que les bains, on prescrit des lavages intestinaux à l'eau boriquée, une potion au cognac. L'état général est plutôt satisfaisant ; la température est meilleure, oscillant au-dessous de 40° avant les bains, au-dessous de 3% après. Pouls : 140.

Dans la nuit du 5 au 6 mai, premier vomissement verdâtre.

Le 6 mai au matin, on constate un petit furoncle à la jambe. Le soir, nous trouvons une plaque érythémateuse au coude droit, du côté de l’extension. En même temps l’état général devient mauvais, I y a de l’hyperesthésie cutanée.

Le 7 au matin, les vomissements s’accentuent, toujours verdâtres.

La langue est sèche, noire, ‘fuligineuse. Il y'a des excoriations aux lèvres avec des dépôts. noirâtres, Haleine fétide, état typhifue très accentué. L’hyperesthésie se généralise. La poiirine est couverte de larges placards rosés qui'ne tardent pas à devenir confluents. P. : 128.

Le '9 mai, on fait une friction au collargol. Le pouls reste à 128. La température à 39, Me Sea

Le corps «est rouge des pieds à-la tête, Tes paupières livides, les conjonctives injectées, les lèvres bleuâtres, gonflées, Creer de fuli- -ginosités, la langue absolument sèche. ;

La température est à 38° et la mort survient à 10 heures, sans autres phénomènes. 3

L'autopsie est pratiquée 24 heures après la mort.

Poumons : un peu de congéstion aux bases, pas de liquide dans la plèvre ; pas d’adhérences. : :

Cœur feuille morte; la pointe du cœur étant incisée, on trouve À la pointe du ventricule droit un petit caillot ramolli, qui, à première vue, donne l’aspect d’un‘petit abcès. g

Il n’y a point de lésions des valvules, mais sur l'aorte, au-dessus des valvules sigmoïdes, on’ constate ume série de points jaunâtres.

Les reins sont gros ; le foie, décoloré par endroits, est en dégénérescence graisseuse. ie & j

La dernière portion de lintestin Gi est d'une teinte bleuâtre ; à Vouverture, on constate, près de la valvule de Bauhin, des ulcérations assez nombreuses sur des plaques de Peyer peu étendues.

‘Plus haut, on trouve trois ou quatre petites ulcérations de la. EE ‘eur d’une lentille, il n’y a pas de perforation.

Examen bactériologique. — Nous avons fait les prises suivantes

post :mortem :

‘1° Prise aseplique du sang de la rate : Ce $ang ensemencé sur diffé-

rents milieux a donné des cultures pures de bacille d'Eberth.

2° Prise aseplique du sang du cœur : Ce sang a été ensemencé sur bouillon et gélose. Au bout de 24 heures, le bouillon est trouble ; l'examen microscopique fait voir des diplocoques. Sur gélose, on voit

de très petites colonies transparentes, en goutte de rosée, qui sont:

constituées par des diplocoques ‘identiques aux précédents lisolés et en couries chaïînettes), En piqûre sur gélatine, celle-ci n’est pas liquéfiée, après quelques jours. Ë

Ce diplocoque s’est montré virulent pour le lapin.

3° Après incision du cœur, oh voit à la pointe du ventricule droit un petit cCaillol ramoili ‘et: jaunâtre, dont le liquide puriforme est recueilli dans des pipettes stérilisées. Par lexamen ‘direct, on constate l'existence de cellules altérées, ainsi que la pasEnce de diplecoques

OBSERVATIONS 165 gardant le Gram et comparables aux diplocoques du sang. Des ensemencements sur bouillon et gélose ont donné des cultures pures d’un diplocoque, dont les caractères morphologiques et les cultures rappellent assez bien lentérocoque (Leroux et Lorrain donnent ici le détail de ces caractères). |

Inoculé aux animaux de laboratoire, ce diplocoque s’est montré extrêmement virulent pour le lapin, dont la mort survenait en moins de 24 heures. A l’autopsie des animaux, on retrouvait dans le foie des nodules “inflammatoires semblables à ceux observés dans\ le foie d’Adrienne A...

Examen histologique. — Sur les coupes du foie on peut voir, soit en plein tissu hépatique, soit près d’un espace porte, de petits foyers inflammatoires formés de leucocytes et de cellules conjonctives allongées ; ces lésions montrent une tendance marquée vers la sclérose, bien plus que vers la suppuration. =

Dans les capillaires sanguins, entre les cellules hépatiques, on voit un certain nombre de leucocytes. Il existe de la dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques.

‘Par la méthode de Gram, nous avons coloré dans le sang des vaisseaux, des diplocoques identiques à ceux rencontrés expérimentalement chez les lapins: Nous en avons vu quelques-uns dans les capillaires, jamais au niveau des nodules inflammatoires.

Les reins ne présentent pas d’altérations très marquées. glomérulo-néphrite d'intensité moyenne, Nulle part nous n'avons trouvé trace de réaction inflammatoire, ni vu de diplocoques. d

La rate présente une réaction leucocytaire marquée et de nombreux amas de bacille d’'Eberth.

Le myocarde est peu altéré ; cependant la striation se voit mal et un certain nombre ‘de fibres sont fragmentées ; par le Gram, nous

n'avons pu voir de diplocoques.

$ I y a une

OBSERVATION XXXIX (Prof. RoGEr, Presse médicale, 1900): — Homme de 28 ans, envoyé dans mon service, le 8 septembre 1899, avec le diagnostic de rougeole. Quand je le vois, le lendemain matin, je le trouve plongé dans un état de stupeur marqué,

En l'interrogeant, je finis par apprendre qu'il est malade depuis cinq! jours environ, qu'il a ressenti tout. d’abord de la céphalée, de la courbature, Au bout de deux jours, les manifestations morbides s'étant accentuées, il à été obligé de quitter ses occupations et de s’aliter : HE avait de {la fièvre, des nausées et quelques vomissements bilieux. Actuel lement, bien que dans une prostration. profonde, le malade se plaint encore de souffrir de la tête, 4

166 LES ÉRYTHÈMES GRAVES : pres

En pratiquant l'examen systématique des organes, on constate que la langue est blanche au centre et dépouillée sur les bords ; la gorge est rouge : la paroi postérieure du pharynx est tapissée d’un: exsudat muco-purulent. Le ventre est normal: il n’est Ndouloureux, ni spontanément, ni à la pression ; la fosse iliaque droite est légèrement sensible à la palpation, mais on n’y perçoit pas de gargouillements. Le foie ne dépasse pas les fausses côtes. La rate est augmentée de volume ; la percussion donne, sur la ligne axillairè, une zone mate, ayant environ 7 centimètres de hauteur. Bien qu’il existe une dyspnée assez marquée, l’austultation des poumons ne fait entendre que quelques râles disséminés. Les mouvements du cœur sont réguliers et bien frappés ; le pouls est fort et ne dépasse pas 90 à la minute, il est nettement dicrote. Les urines sont rares, foncées, albumineuses. Sur le tégument cufané, on constate un érythème rubéoliforme occupant les avant-bras et la partie supérieure du thorax ; c’est probablement cette éruption

qui avait fait admettre une rougeole.

En tenant compte de l’état général du malade, de l'hypertrophie de la rate, des caractères du pouls et de la température, ainsi que de l’évolution morbide, je porte le diagnostic de fièvre typhoïde, Ce diagnostic semble justifié par la marche ultérieure de la maladie.

On constate d'abord une diarrhée caractérisée par des selles assez fréquentes, mais remarquables par leur coloration verte. Puis, le. 11 septembre, on trouve quelques taches rosées lenticulaires, d’ailleurs peu nombreuses, sur la peau de ventre, Cependant, je fus frappé, dès ce moment, de la discordance qui existait entre l’état général du malade qui était toujours très grave et la température qui se maintenait audessous des chiffres habituels. Or, le 72 septembre, au neuvième jour de la maladie se produisit un abaissement thermique fort marqué.

Cet abaissement précoce me parut d'autant plus inquiétant que l’état du malade semblait constamment s’aggraver. Je cherchai, sans résultat, une complication viscérale : il n'existait aucun symptôme pouvant faire penser à une hémorragie intestinale ou à une perforation.

Le lendemain soir, le malade est pris de hoquel, de vomissements verdâtres ; la diarrhée persiste, gardant toujours son caractère bilieux. Malgré ces nouvelles manifestations, je me refuse à admettre l'idée d’une perforation intestinale, car le ventre est resté souple et surtout le pouls est resté bon : fl bat 100 fois à la minute et les pulsations sont fortes et bien frappées, L'auscultation des poumons et du cœur, l'examen

des urines ne révélant rien de nouveau, il me semble impossible d’ex-

pliquer l’évolution bizarre des: accidents. ‘

Cependant, le malade, tourmenté par son hoquet, ses vomissements L2

verdâtres et sa diarrhée bilieuse, s’affaiblit rapidement ; son état général s'aggrave, et, le 16 septembre, bien que le hoquet ait cessé, la situation paraît désespérée : la connaissance est tout à fait perdue ; il marmotte des paroles inintelligibles ; le soir, il est pris d’un délire extrêmement intense, il veut constamment sortir de son lit ; il succombe le lendemain matin, avec une température de 37e,

L’aufopsie confirma les données de l’examen clinique, À la fin de Viléon, les plaques de Peyer étaient ulcérées, mais aucune n'était perforée et il n'y avait pas {race de péritonite. Les principaux viscères présentaient les lésions qu'on rencontre généralement dans la fièvre typhoide. La rate, de consistance ferme, était augmentée de volume ; elle pesait 275 grammes. Le cœur, débarrassé des |caillots, pesait 320 grammes et paraissait normal. Les poumons étaient congestionnés aux bases, Les reins, qui pesaient, le droit 145 grammes et le gauche 110, étaient plus fortement atteints, leurs lésions s'étaient d’ailleurs révélées, pendant la vie, par de lalbuminurie : la substance corticale était pâle et striée de jaune, la substance médullaire violacée, Quant au foie, il était complètement dégénéré ; il pesait 1.930 grammes et était transformé en une masse homogène, de couleur chamois,parsemée à s@ surface de taches décolorées ; l'aspect était le même sur les coupes : le parenchyme était exsangue et d’unb coloration jaune uniforme.

OBSERVATION XL (Prof. RoGER, Presse médicale, 1900). — Un homme de 21 ans entrait dans mon service le 10 novembre 1899..L’examen du malade conduisait iminédiatement au diagnostic de fièvre typhoide. Les accidents avaient débuté onze jours auparavant et s'étaient caractérisés par de la céphalalgie, de la courbature, des vomissements et une diarrhée verdâtres. ,

Actuellement, la bouche et la langue sont sèches ; les gencives et les dents fuligineuses. La dyspnée est assez marquée, et cependant, l’auscultation des poumons fait entendre seulement quelques râles de bronchite, Le ventre est tendu, sensible à la pression ; dans la fosse iliaque, la palpation révèle du gargouillement, Sur la peau de l’abdomen se voit une éruption discrète de.taches rosées lenticulaires,

Le foie déborde de deux travers de doigt les fausses côtes. La rate est

volumineuse. Les urines sont rares et contiennent une petite quantité d’albumine. L'état général est mauvais. Cependant, le pouls est fort et ne bat que 100 fois à la minute ; l'ausçultation du cœur ne révèle rien de notable.

Aucune modification notable ne survient tout d’abord ; mais, au quinzième jour de la maladie la température s’abaisse et tombe bien-

168 gs; LES ÉRYTHÈMES GRAVES À

tôt au-dessous de la normale. En même temps, comme dans le cas précédent, le malade est pris de hoquèt et

| connaissance est complètement éteinte ; le f “ malade est dans un état demi-comateux, in- = (TT terrompu par un délire doux et tranquille. snssss

Le jour suivant, la fempérature s'est encore

abaissée ; la dyspnée est très intense, sans

T ] qu'aucune manifestation nouvelle se soit produite du côté des poumons ; le pouls CERTRE a est toujours assez fort, bien frappé, mais il LS PT L NA est plus rapide que les jours précédents : ES il atteint 120 Enfin, on constate sur le Courbe n° 18. — Obs. XL (Roger)ventré, la poitrine et la racine des membres, un érythème morbilliformè qui a débuté dans la nuit.

Le malade succombe dans cet état, sans avoir présenté d’autres manifestations notables, à 7 heures du soir.

Les lésions constatées à l’autopsie ont été identiques à celles qu'on avait trouvées dans le cas précédent. La partie terminale de l'intestin grêle était fortement infiltrée et les plaques de Peyer présentaient les ulcérations caractéristiques ; mais, il‘ n’y avait ni perforation ni péritonite. La rate, volumineuse et diffluente, pesait 270 grammes. Les reins pésaient : le droit 165, et le gauche 175 grammes ; la substance

corticale était :parsemée de stries et de points jaunes ; la substance:

médullaire, fortement congestionnée, avait une coloration violette. Le cœur était légèrement dilaté: Les poumons étaient congestionnés ; la base droite, notamment, contenait une assez grande quantité de sang et de sérosité spumeuse, maisele parenchyme surnageait et ne paraissait pas assez altéré, pour qu'on pût trouver, dans cette lésion, l'explication de la dyspnée. Les centres nerveux ne présentaient rien de notable. Le foie, très volumineux, pesait 2630 grammes ; il était d’une consistante pâteuse et d’une coloration jaune roux. uniforme ;. la vé: sicule renfermait une petite quantité d’une bile : jaune verdâtre, A la coupe, on voyait du sang liquide s'écouler des gros vaisseaux béants ; mais le parenchyme était exsangue et, comme on le constatait déjà en examinant la surface, il formait une masse homogène et semblait frappé d’une stéatose aiguë généralisée, L'examen microscopique et fanalyse chimique confirmèrent cette conclusion : nous avons trouvé, dans ce cas, 9 gr. 15 de graisse pour 100, quatre fois plus qu’à l’état normal.

ù ST ‘de vomissements bilieux. Le lendemain, la.

: OBSERVATION XLI (REMLINGER, Revue de médecine, 1900) (1). — Fe

2e soldat à la 72 compagnie du 11e escadron du train. Entré à l’'hôpital du Belvédère le 4 septembre 1898 avec tous les symptômes d’une

fièvre typhoide de moyenne intensité, La maladie se serait établie brusquement il y a six jours. De fait, les taches rosées font leur apparition le 8, le dixième jour d’après le malade.

Le surlendemain, au douzième jour par conséquent, F..., attire à la visite l'attention sur une éruption dont il a constaté l'existence à son réveil. La face antérieure du thorax et de l'abdomen présente de petites élevures rouges, douces au .toucher, inégales. comme dimensions et irrégulières comme contours, ne s’effaçant que partiellement: sous la ‘pression du doigt. Entre ces papules, les taches rosées se reconnaissent facilement à leur teinte plus claire, à leurs dimensions plus petités, à leur forme plus régulière, plus circulaire, à’leur effacement sous le doigt plus rapide et plus complet. L’éruption est un peu plus confluente aux creux. inguinaux et axillaires, mais les taches y demeurent séparées. Il n'y a pas de placards, de sorte que l'aspect général est beaucoup plus celui d’une rougeole que celui d’une scarlatine. Sur les côtés du thorax et de l'abdomen ainsi qu'à la partie postérieure du tronc, l’éruption est moins marquée et seulement constituée par

quelques papules séparées par de- vastes espaces de peau saine. Il en est de même aux cuisses et aux bras. Les autres segments des membres sont indemnes. Rien à la face.

Il n'existe ni, coryza, ni larmoiement, ni augine. Le malade prend par jour 50 centigrammes de quinine et un gramme de benzo-naphtol. Aucun autre médicament.

Aucun phénomène général. Pas d’élévation de température au moment de l'apparition de l’éruption. La fièvre typhoïde évolue de façon classique avec une gravité moyenne. L’urine ne renferme ni albumine, ni indican. ç

Le 13, l’éruption a un peu pâli; le 14, elle a disparu ; mais la peau a pris au niveau des macules un aspect cuivré très spécial. Une teinte cuivrée s'étend sur toute la macule primitive et paraît mème se diffuser. un peu en dehors de ses limites. Ces taches fauves donnent à la peau un aspect tigré qui rappelle beaucoup celui de certaines syphilides. Le malade cependant nie tout antécédent et un examen minutieux ne révèle aucune autre manifestation. Cet aspect persiste pendant quatre ou cinq jours, puis s’atténue progressivement et disparaît. Aucune des-

quamation, k à ,

(4) Nous-avons choisi les 2 bservations suivantes comme type d’érythèmes bénins. n'iufluerçant en. aucune façon la marche de la fièvre typhoïde. Des 19 cas de Rémiinger. 14 sont calques sur ce type. A remarquer ici la coloration cuivrée qui succède à l'érythème morbiliforme.

La AoUteaene évolue toujours de façon classique. I1 n'existe aucune . complication fixée sur un organe. La température oscille entre 38 et 39:

La maladie se prolonge un peu. C’est seulement le 21e jour que la courbe commence à s’infléchir et descend en lysis jusqu'à la normale atteinte le 27 septembre, soit au 29€ jour. -

La convalescence se poursuit sans ineident., L'état général peu touché se remet vite. Complètement guéri, F... part en France le 12 octobre.

OBSERVATION XLII (REMLINGER, Revue de Médecine, 1900). — Das 1e soldat au 4° zouaves, aucun äntécédent à signaler, entre au Belvédère le 21 septembre 1898 pour une fièvre typhoide dont le début remonte à quatre jours seulement. Dans la salle affectée spécialement au traitement des dothiénentériques, D... se trouve être le voisin de droite

du malade précédent F...

La dothiénentérie revêt une forme franchement abortive. Les taches rogées n’ont pas été constatées et le diagnostic, pourrait être mis en doutte si le pouvoir agglutinant, cherché au huitième jour, ne s'était montré suffisamment élevé (1/50).

Les symptômes typhiques s’atténuent progressivement. La température fait une chute très régulière en lysis.et atteint la normale le 29, au douzième jour. Ce jour-là en découvrant le malade, on découvre une superbe éruption rubéoliforme, certainement apparue depuis la veille. Le thorax et l'abdomen présentent, séparées par de la peau saine, de nombreuses élevures rosées, très peu saillantes, s’effaçant presque complètement sous le doigt, Leur forme est irrégulière, Leurs dimensions varient de celles d’une tache rosée ordinaire à celles d’un petit pain à cacheter, Beaucoup de ces papules sont d’un rouge uniforme. . Mais d’autres présentent au centre une zone un peu plus foncée, L’éruption est, plus discrète sur les parties latérale et postérieure du thorax | que sun la partie antérieure. Elle est très marquée aux membres infé- | rieurs, particulièrement aux cuisses. Aux membres supérieurs, elle fait presque complètement défaut. Rien à la face.

Aucune manifestation du côté des muqueuses. Aucun phénomène général, Aucune influence médicamenteuse possible, le malade ne prenant plus de quinine depuis plusieurs jours.

Le lendemain, l’éruption persiste sans modification. Le 1er octobre, elle commence à pâlir. Mais la peau prend alors une feinte cuivre tout à fait comparable à celle qui a été décrite chez le malade précédent. Ici encore, il est impossible d'incriminer la syphilis. Cet aspect si par-

ticulier des téguments a persisté quelques jours : le 10 octobre, le ma-

lade commençait à s’alimenter, qu'il subsistait encore en partie. Pas

de desquamation. À aucun moment, l’urine n’a contenu d’albumine.

OBSERVATION XLIII (Rispaz, in Thèse Pons, Toulouse 1898) — C... Marie. âgée de 17 ans, entrée le 25 août 1897, salle Sainte-Germaine,

n° 2, Cette malade avait séjourné une première fois dans le service à la fin du mois de juillet.

Au bout de dix jours, la malade avait quitté l'hôpital complètement rélablie, < Peu de jours après sa sortie, elle éprouva de nouveau de la céphalalgie, de la ‘fatigue avec anorexie, un peu de diarrhée, eut quelques épistaxis et rentra à l'Hôtel-Dieu.

‘Le lendemain, 26 août, on constatait tous les signes d’une fièvre typhoïde : hypertrophie de la rate, présence de quelques taches rosées, bronchite généralisée, urine légèrement albumineuse. Température : matin, 3908 ; soir, 4004,

26, 28, 29 août. — La température oscille assez régulièrement entre

390 le matin et 40° le soir. Le pouls bat entre 100 et 110 pulsations. Sérodiagnostic : positif à un taux élevé.

30 août, — Brusque aggravation, La malade est couchée dans le décubilus latéral, en chien de fusil. Le visage est rouge,. congestionné, les conjonctives sont injectées, les yeux! larmoyants. Les lèvres, les dents et la languc tapissés d’un épais enduit fuligineux. Vomissements bilieux très fréquents, presque incoercibles. La température est le matin à 3905, et le soir à 3906. Le pouls rapide et faible bat 120.

31 août, — La température est tombée ae da 3107, de pouls restant à 115. Les vomissements bilieux persistent ; l’état général est toujours . aussi mauvais

Le 1er septembre, on remarque pour la première fois en découvrant la malade l'existence d’une éruption s'étendant sur presque tout le corps. Ce sont des macules d’un rouge vif, isolées ou confluentes, sous forme de plaques irrégulières à bord déchiquetés et circonscrivant des îlots de peau saine, de sorte que l’éruption réssemble à la fois à celles de la rougeole et de la scarlatine, Cet érythème pâlit sous la pression des doigts, mais se recolore immédiatement, Les jambes et les cuisses présentent une teinte rouge écarlate diffuse, tandis que, sur les flancs et sur l'abdomen ce sont des macules très petites, serrées les unes contre les autres. Sur le dos et sur les épaules, on aperçoit également des macules très confluen-

tes, tandis que les bras, les avant-bras et les. mains sont envahis par

une rougeur diffuse se terminant par une ligne brisée, irrégulière, au niveau :

de la face dorsale des phalanges.

Avec cela l’état général est de plus en plus mauvais, la {empérature a continué sa descente, commencée la veille, pour fomber à 3595, franchissant quatre degrés dans l’espace de deux. jours.

2 septembre. — On constate sur Jl’abdomen et les flancs la présence de petites vésicules claires ressemblant à des sudamina. La température est à 3605, le pouls filant est incomptable, les bruits du cœur sont

très affaiblis, Malgré les injections répétées de sérum artificiel, d’éther

et de caféine, la malade succombe à deux heures de aprés nie auRee

grès du collapsus cardiaque, É Autopsie, — Les poumons présentent de la congestion hypostatique des bases. Le cœur est de consistance molle, de couleur pâle ; le foie volumi-

neux, l'aspect gris jaunûâtre ; la rate est grosse et ramollie, les reins viola-

cés el congestionnés. ; F A Ja terminaison de l’iléon, on voit de nombreuses plaques de Peyer ulcérées, quelques-unes très profondément, jusqu’à la tunique séreuse sans qu'il existe pourtant de perforation ou de péritonite, Les ganglions mésentériques sont volumineux et rouges.

La -Culture du sang a donné des résultats négatifs,

OBSERVATION XLIV {Rispa, in Thèse Pons, Toulouse, 1898), — R.. Thérèse, 24 ans. -Entrée le 19 seftémbre salle Ste-Germaïine, n°2.

Dix jours avant son entrée à l’'Hôtel-Dieu elle avait eu de la céphalalgie, quelques épistaxis, puis de l’anorexie avec un peu de diarrhée et surtout une grande fatigue, | LE

Il est facile de retrouver tous les signes d’une fièvre typhoide de moyenne intensité ; la température vespérale s'élève seulement à 3902.

le pouls est entre 95 et 100 pulsations,

20 Septembre, — Nausées très fréquentes, suivies de vomissements bi-

lieux. Les jours suivants, c’est-à-dire les 21, 22, 23 septembre, les vomissements persistent à peu près incoercibles et s’accompagnent de hoquet ; il existe une légère stupeur pendant le jour et un peu de subdélire pendant la nuil , cependant la température oscille régulièrement entre 380 le matin et. 397: le soir,

4 Septembre, — La stupeur s'est rapidement accentuée, la langue et les

lèvres sont fuligineuses ; on remarque en outre la rougeur très vive de la.

face el du larmoiement ; la-température est à, 3805 le matin, mais. l’ascen- , sion vespérale ne se produit pas et le thermomètre marque seulement 3802 le soir ; le pouls s’affaiblit et bat 120 pulsations.

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25 Sépitémbre, — Les phénomènes précédents se sont aggravés : hoquet fréquent, diarrhée et vomissements abondants. On remarque en outre l'existence d’un érythème s'étendant irrégülièrement sur les membres, les flancs ef le dos ; il revêt l'aspect de macules plus ou moins grandes et plus où moins confluentes sous formes de plaques, au point de simuler par endroits l’exanthème de la rougeole et ailleurs celui de la scarlatine,

Le pouls s'accélère et s’affaiblit de plus en plus, la respiration devient très fréquente et la malade succombe à huit heures du soir,

Autopsie, — Elle est pratiquée le lendemain 26 septembre,

Les poumons adhérents sont congestionnés au niveau de la partie postérieure et des bases ; le cœur est petit, mou et pâle ; le sang poisseux, -de couleur noirâtre. - £

Il y a de la périhépatite ; Le foie est déformé, mou, gris jaunâtre. La rate est volumineuse, très ramollie ; les reins montrent une coloration jaune de la substance corticale, La muqueuse de l’estomac présente au niveau de la grande courbure quelques suffusions hémorragiques superficielles, sans ulcérations véritables, Les plaques de Peyer et les follicules isolés sont gonflés, rouges avec de petites ulcérations légèrement saillantes, Les ganglions mésentériques sont tuméfiés et congestionnés.

Examen bactériologique et histologique. — On a recueilli dans la matinée du 25 septembre, c’est-à-dire plusieurs heures avant la mort, dans une: veine du pli du coude, un centimètre cube de sang à l’aide d’une seringue de Pravaz stérilisée. Ce liquide ensemencé sur divers milieux’ (gélose, bouillon), n'a donné aucune culture, ;

Une certaine quantité de sang puisée dans le cœur au moment de l’autopsie el ensemencée a fourni le même résultat négatif,

IL'ensemencement du suc splénique sur gélose a donné au contraire une culture pure de bacille d'Eberth; l'identité de ce microorganisme a été vérifiée par les diverses réactions qui servent à le différencier du colibacille, ER

Des fragments de divers orgartes (foie, reins, myocarde), ont été fixés par le liquide de Flemming et colorés à ‘la safranine ; l'examen histologique des coupes du foie a montré l'existence des nodules infectieux qu’on 5 rencontre en pareil cas, mais surtout une énfiltralion graisseuse très in- ‘tense des cellules hépatiques, Cette dégénérescence graisseuse était beaucoup plus accentuée quelle ne l’esk d'habitude dans le foié typhique et pouvait être comparée à celle qui caractérise l'intoxication phosphorée ou Jictère grave, $

Les altérations du rein sont celles de la néphrite épithéliale typhoïdique, mais l'infiltration graisseuse des cellules est relativement plus marquée,

L'examen du myocarde décèle seulement une très légère infiltration gra-

nulo-graisseuse des cellules musculaires qui ont conservé leur striation ; il semble cependant que quelques fibres ont subi un certain degré de fragmentation de leur substance,

OBSERVATION XLV (Thèse GiLLET, Nancy, 1896). — D.::, 13 ans, entrée à l'hôpital le 14 juin 1895, avec des signes nets de fièvre typhoïde, dont

le début remonte à huit jours. — A son entrée, T, : 4005 ; P, : 120, Etat

stationnaire jusqu’au 21 juin, .

21 Juin, — On constate l'existence d’un érythème polymorphe ; sur la surface de flexion de l’avant-bras et sur la région postérieure du coude : rougeur diffuse, de teinte claire, unie ; sur la surface d'extension du même avant-bras gauche, ces plaques se dissocient et se continuent par un piqueté rouge plus ou moins confluent, On remarque quelques taches rouges dont les plus grandes n’ont pas lai dimension d’une pièce de 50 centimes avec un point plus rouge central, Sur les deux fesses, descendant sur la racine des cuisses, et remontant jusqu'aux dernières côtes, rougeur diffuse, un peu papuleuse ; quelques taches purpuriques sur la face antérieure du pied gauche, sur l’avant-bras droit, piqueté moins net et moins confluent. Agitation, puis coma ; la malade meurt le 21 juin, à 11 heures du soir,

Autopsie, — Congestion intense des deux poumons ; hémorragies souspleurales ; : sérosité louche en légère quantité dans le péricarde ; cœur gras ; rate légèrement diffluente, notablement hypertrophiée,

Plusieurs ganglions mésentériques volumineux, Dans l'intestin : plaques de Peyer boursouflées ainsi que des follicules clos, surtout au niveau du cœcum, Pas d'ulcérations, ,

Bactériologie. — Le 21 juin, M. le Professeur agrégé Elienne recueille par piqûre, du sang : «

1° Au niveau d’une portion de peau restée saine ;

20 Au centre d’une des taches érythémateuses.

Ce sang est immédiatement ensemencé sur gélose et bouillon ; ces ensemencements donnent des cultures pures de staphylocoques blanes et dorés.

OBSERVATION XLVI (Thèse GILLET, Nancy, 1896), — D:.., 19 ans, chapelière, entre à l'hôpital le 10 juin 1895, Se dit malade depuis le 6 juin :

maux de tête, diarrhée, courbature générale et perte d’appétit ; puis,

fièvre, cauchemars et insomnie, On porte le diagnostic de fièvre typhoide,

26 Juin, — Apparition de deux ou trois taches rosées, Vomissements

fréquents. T, : 3605 matin ; T, : 3904 soir, Jusqu'au 1°r juillet, les symptômes

Fit

persistent accompagnés de ballonnement du ventre, de prostration profonde et d’agitation nocturne, T. : aux environs de 400.

2 Juillet, — Selles noires, descente brusque de la température à 36. Pouls faible, dépressible, On remarque une éruption acnéique sur la face d'extension des avant-bras et une desquamation furfuracée au front et sur la joue droite, avec rougeur un peu bleuâtre de la peau.

5 Juillet: — Eruption acnéiforme très nette, occupant la face d’extension des avant-bras et des bras, Le soir, apparaît un véritablé érythème qui se répand entre l’éruption acnéiforme assez pâle et envahit le membre supérieur, surtout l’avant-bras, les membres inférieurs, les fesses, 1e dos. Hypothermie ; T, : au-dessous de 360,

- 6 Juillet, — L'érythème occupe l’avant-bras et le bras. Taches analogues à des taches purpuriques ; quelques taches nummulaires avec point rouge central sur l’avant-bras, L’érythème pâlit sur les fesses et le membre inférieur, envahit la face et Le front et la partie supérieure du thorax, Hypothermie, Délire, Pouls très faible. Mouvements convulsifs des lèvres, Mort le 7 juillet au matin,

Autopsie, — Congestion pulmonaire intense ; cœur gros à parois épaissies, Foie gras très volumineüx, décoloré, jaunâtre. Reins volumineux, pâles, Dans l'intestin grêle, au-dessus du cœcum, on trouve cinq ou six ulcérations, dont les escharres sont tombées et qui sont en voie de cicatrisation,

Bactériologie, — Le 5 juillet, avec les précautions d'usage, M. le Professeur agrégé Etienne, recueille du sang au niveau de la pulpe du doigt et l’ensemence sur gélose.

Colonies pures de staphylocoque doré,

OBSERVATION XLVII (Thèse Gizzer, Nancy, 1896). G..:, 12 ans, entre à l'hôpital le 2 septembre ; elle a eu la rougeole, Depuis le 24 août, elle gardait le lit, bien qu'avant déjà elle eût éprouvé de la fatigue et de la céphalée, C’est le 26 août que survinrent la diarrhée, les coliques .et la fièvre. Des taches rosées sont disséminées sur l’abdomen ; il y a du délire, des cauchemars, de la prostration, T, : 40°5. Le pouls ‘est fort, régulier, à 120, -

Traitement par les bains froids, benzo-naphtol, alimentation lactée ; antipyrine pendant deux jours.

. Les jours suivants, la maladie suit son cours régulier, la température oscillant autour de 400.

Le 13 au soir, 24e jour de la maladie, apparition d’un érythème coùvrant

la face d’extension de l’avant-bras, dos de la main, phalanges, très dissé-

476 LES ÉRYTHÈMES GRAVES Mer

miné *sur la face de flexion, sur les jambes, les cuisses, les pieds, les fesses, Rien sur le thorax.

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