OBSERVATION II

(In Presse Médicale, 12 mars 1930, in Revue du Rhumatisme, mai 1934 Complétée).

P... Violette, âgée de 8 ans et demi, entre à l’hôpital Bretonneau le 6 novembre 1928 dans l’après-midi. Cinq jours auparavant, elle a été prise brusquement de frissons et d’une fièvre s’élevant à 39°. Depuis cette date, la température oscille entre 39°, 40°. L’enfant est pâle, couverte de sueurs, légèrement dyspnéique, les lèvres sont fuligineuses, la langue sèche. L'examen de lappareil respiratoire montre les signes suivants : matité occupant les deux tiers inférieurs du poumon droit; abolition des vibrations thoraciques, abolition complète du murmure vésiculaire; souffle à timbre pleurétique et quelques frottements à la partie supérieure de la zone mate ; égophonie.

A la base gauche, il existe de la submatité, une diminution du murmure vésiculaire, des râles souscrépitants. Le foie n’est pas abaissé. L'espace de Traube est sonore. La matité cardiaque est normale; les bruits du cœur sont bien frappés. Une ponction exploratrice, faite du côté droit ramène un liquide purulent, présentant une polynucléose pure, et dans lequel l’examen immédiat ne révèle aucun germe. A gauche, la ponction exploratrice est négative.

On note sur la face antérieure du thorax quelques

éléments éruptifs, non prurigineux, arrondis, à cen-

tre chamois, à contours bien limités par une zone rouge.

Les urines ne contiennent pas d’albumine.

Le 7 novembre, l’état est stationnaire, mais les éléments éruptifs sont plus nombreux; ils occupent surtout la face antérieure du thorax et les épaules; ils forment de larges placards dont quelques-uns ont la dimension d’une pièce de 5 fr.; leur centre est chamois; leur bordure, nette, ést rosée ou rouge, et légèrement surélevée.

Une nouvelle ponction à droite, ramène un liquide purulent, qui est ensemencé.

Le 8 novembre, la température oscille de 39° à 3908, l’état pleuro-pulmonaire est sans changement. L’éruption s’est étendue et quelques placards sont apparus dans le dos. Mais nous constatons un signe nouveau, un bruit de va-et-vient péricardique, rude et râpeux, méso-cardiaque, sans propagation, et s’exagérant dans la position assise. La matité cardiaque ne semble pas accrue. Une hémoculture est pratiquée.

Bien que l’enfant n’accuse aucun symptôme articulaire, .lPexistence de lérythème marginé en plaques discoïdes, du type décrit par BESNIER dans quelques cas de rhumatisme, fait porter le diagnosüe d'affection rhumatismale et entreprendre la salicylothérapie.

L'état de l'enfant est transformé quand on connaît le 10 novembre, les résultats négatifs des ensemencements du liquide pleural et du sang.

Le 12 novembre, la température est de 37°8, les signes d’épanchement pleural persistent à droite, mais on commence à entendre faiblement le murmure vésiculaire. Le frottement péricardique ne se modifie pas; on perçoit à la pointe un léger souffle systolique à propagation axillaire. Les éléments éruptifs sont sans changement. La langue est humide; la dyspnée a presque disparu; l’amélioration de l’état général est manifeste.

Le 13 novembre, l’abaissement de la température se maintient, Une ponction exploratrice de la plèvre donne issue à un liquide séreux, stérile à l’ensemencement.

Le 14 et le 15 novembre, la fièvre remonte à 39°. Une nouvelle hémoculture pratiquée à ce moment restera négative. La dose de salicylate est portée de 6 gr. à 10 gr. L’érythème est en régression.

Les jours suivants, la température s’abaisse ct l'amélioration s’accentue. Mais le salicylate qui commence à être mal toléré (vomissements, épistaxis) est supprimé le 19; la fièvre remonte aussitôt à 40° pour tomber à nouveau dès qu’on reprend la médication. Une nouvelle poussée thermique se produira du 28 novembre au 5 décembre, coïncidant avec la diminution de la dose de salicylate, et cessant lorsqu’on l'élève de nouveau à 10 gr.

Les signes physiques s’atténuent progressivement, et la malade quitte l'hôpital le 11 février 1929, en excellente santé apparente. Elle gardait un souffle systolique de la pointe. Elle a continué à prendre

chez elle, par période discontinue, du salicylate de soude. Elle revient plusieurs fois à la consultation et le souffle mitral semble s’atténuer progressivement.

Le 27 juin 1929, il avait complètement disparu, et l’examen radiologique des poumons et du cœur à cette date était rigoureusement normal.

Elle n’avait présenté, durant tout ce temps, aucun symptôme articulaire.

La guérison n’était qu'apparente. Elle revient à l'hôpital le 30 janvier 1933 avec des arthralgies du membre inférieur droit, un souffle systolique de la pointe, de l’érythème rhumatismal, de la fièvre, et une insuffisance cardiaque qui amène une mort rapide le 15 février 1933.

-L’autopsie montre des poumons congestionnés adhérant à la plèvre diaphragmatique et à la plèvre viscérale sur toute leur hauteur.

Une symphyse péricardique totale.

Le cœur est très gros; l’anneau mitral a un aspect ecchymotique et la petite valve est en partie détruite dans la région qui avoisine la grande valve. Petite zone d’aspect cicatriciel au-dessus de la sigmoïde antérieure.

Gros foie (1.530 gr), muscade typique.

Rate grosse, engainée de périsplénite.

L'examen histologique du cœur montre une erdocardite et une myocardite avec de nombreux nodules d’Aschoff (voir figure 5, page 342, Revue du rhumatisme, mai 1934).

A ALe