ETUDE CLINIQUE

Nous étudierons lérythème rhumatismal tel qu’il nous a été possible de lobserver avec notre Maître H. GRENET, à l'Hôpital Bretonneau, et nous comparerons les données de notre expérience avec celles des autres auteurs.

Sur 253 enfants rhumatisants soignés ces dernières années, nous relevons 8 cas d’érythème rhumatismal, s’étageant entre 1927 et 1937. Nous ne ferons pas état d’un 9° cas, douteux, celui de enfant Fr... Christiane, 9 ans, soignée par le Docteur Joy à la consultation du service pour maladie mitrale rhumatismale. D’après la description de ses parents, cette enfant aurait présenté pendant les vacances d’été 1937 un érythème marginé. Cet érythème n'ayant pas été constaté à l’hôpital, nous n’insisterons pas, encore que son apparition chez cette malade vienne à l'appui de nos conclusions.

Restent 8 cas. Sur 253, c’est là une proportion peu élevée, de 3,16 %. ASH signale 10 cas sur 445 maladies rhumatismales, soit une proportion un peu plus faible. LEHNDORFF au contraire estime le rencontrer dans 10 % des cas, et WALLGREEN dans 12 %. LEICHTENTRITT l’observe dans 62 %, des cas de mala-

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die rhumatismale compliquée d’endocardite; étant donné la grande fréquence des localisations cardiaques chez l'enfant, ce chiffre est environ dix fois plus élevé que le nôtre. Nous n’expliquons pas ces différences; l’on sait que les pays germaniques et anglo-saxons observent beaucoup plus souvent que les pays latins des localisations telles que les nodosités.

Nos cas se rapportent tous à des enfants, notre seul matériel d'observation, à des âges qui vont de 4 à 14 ans. La plupart des cas observés par ailleurs le sont aussi par des pédiatres. Mais LEHNDORFF signale que DECASTELLO lui a déclaré avoir rencontré l’érythème chez des adultes. LE GALL vient dans sa thèse d’en relater un autre cas ; il déclare ne connaître que trois observations d’adultes. Il semble que lérythème chez l’adulte ne soit pas aussi exceptionnel, à en juger par les observations de RAYER, de FERRAND, de BESNIER, et par celles plus récentes de FRIBOURG- BLANC et de DESHAYES qui en publie deux cas.

Mais cependant c’est surtout chez l’enfant qu’il se voit, comme c’est surtout chez l’enfant que le rhumatisme développe ses localisations cardiaques.

L’érythème apparaît en général au cours d’une attaque rhumatismale. Dans 3 cas nous l’avons observé lors de la première crise, mais il s’agit alors de rhumatisme à forme maligne d'emblée. Les autres fois les enfants avaient déjà fait des atteintes rhumatis: males sans érythème. Il survient parfois au cours même de l’attaque et à son paroxysme:. parfois, mais

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plus rarement, il peut être prémonitoire, comme l'ont vu LEHNDORFF et WALLGREN ; d’autres fois la température est tombée, la convalescence va s’amorcer, quand l’érythème apparaît. En général, il ne coïncide pas avec le maximum des signes articulaires, mais avec le maximum ou l'apparition des signes cardiaques. à

L'expérience de LEHNDORFF lui fait dire : « que « l’érythème annulaire n’apparaît presque jamais au « début du rhumatisme, au moment des arthropathies « fébriles. Au contraire, on le découvre souvent pour « la première fois au moment où les arthropathies « sont calmées, où la température et les douleurs « ont disparu, et où restent seulement lanémie, « l’adynamie, un peu de toux et un peu de dyspnée, « premiers signes de l’atteinte cardiaque qui va se « révéler sous peu à l’auscultation ».

En effet, l’endocardite est le grand facteur étiologique de l’érythème, nous y reviendrons plus loin. Mais nous dirons tout de suite qu’il est pathognomonique de l'infection rhumatismale en activité et que sa constatation peut suffire à porter le diagnostiqG comme le fit H. GRENET dans l’observation que nous relatons sous le n° 2.

Quelle que soit sa date d’apparition, il peut se présenter sous les deux aspects, marginé discoïde de Besnier, ou annulaire de Lehndorff. Il siège le plus souvent sur le tronc, abdomen et face antérieure du thorax, moins habituellement sur la face postérieure du thorax ou à la racine des membres. Il est rare aux

extrémités. Il n’a jamais été signalé sur le cou ou sur

la face.

Tantôt ce sont des taches rondes ou ovalaires, roses ou jaune chamois, à bordure nette et de coloration accusée. Le centre au contraire est plus pâle. La

noi

tache ne fait pas saillie sur les téguments. Tout au

plus le bord peut former un très léger relief percep-

tible au doigt, à la palpation douce, et le centre est

alors un peu déprimé. Les taches peuvent se réunir et

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former des figures assez étendues et plus grandes que la main. Elles s’atténuent sous la pression du doigt.

Tantôt ce sont des anneaux rosés tels que les ont décrits les auteurs viennois : « Les premiers éléments « sont d’abord très étroits, larges de 1 à 3 mm., légè- < rement rosés, bleutés ou livides, et en petit nom- « bre. Ils se développent dans les heures et les jours « qui suivent; le diamètre des anneaux atteint 5 cm.; « les anneaux voisins confluent et forment de gra- « cieuses figures polycycliques. Les éléments qui la « constituent sont absolument de niveau avec la « peau; jamais ils ne sont papuleux.. » Cependant les auteurs signalent quelques cas où :

« Au début l’exanthème a été plutôt maculo-papu- < leux, de contours nets, plus rouge, en efflores- « cences douces au toucher, localisées au tronc, et se « transformant ensuite en anneaux »

Le plus souvent nous avons constaté la coexistence ou la succession chez le même malade de ces deux aspects, plaques et anneaux. Les anneaux sont souvent un stade évolutif de la forme marginée discoïde, quand le centre de la plaque disparaît et qu’il n’en reste que les bords.

Cette éruption ne s’accompagne d’ordinaire d’aucun signe fonctionnel. Il n’y a pas de douleur, pas de sensation de chaleur, pas de prurit. Dans l’observation publiée par LE GALL, il y eut avant l’éruption une sensation de « légère brûlure plutôt que de prurit ». C’est là un cas isolé, et la latence de cet érythème fait dire à LEHNDORFF qu’il doit souvent passer

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inaperçu si on ne le recherche pas systématiquement.

Venu sans bruit, il disparaît sans traces; il s’efface progressivement, et, d’abord par le centre; il ne desquame pas; il ne laisse pas de pigmentation.

Sa durée est variable. Il est parfois très éphémère; nous l’avons observé durant de 10 heures à 9 jours. Mais le plus souvent la durée moyenne est de 4 jours; pendant 2 jours l’érythème croît, pour décroître ensuite progressivement.

Cet érythème récidive fréquemment; nous l’avons compté jusqu’à 8 fois (observation V) pendant une évolution qui dura cinq mois. LEICHTENTRITT a vu en moyenne deux à trois poussées. Il l’a lui aussi observé 8 fois en l’espace de 16 semaines, et à de nombreuses reprises pendant 4 ans et demi par poussées qui n’ont, dit-il, peut-être pas toutes été notées. Nous reviendrons sur la signification pronostique de ces récidives.