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PATHOGÉNIE. 31 Nombreuses sont, en elfet, les raisons qui doivent amener à rallacher l’érythème scarlatiniforme à une origine infectieuse.

N'oublions pas en premier lieu, comme nous l’avons déja montré, que G. Sée en 1838, l'avait observé, décrit au cours de la diphtérie, el qu'il s'était efforcé de démontrer qu'il ne s'agissait pas là, d'une scarlatine associée. De plus, dans le sang des malades atteints d’érythème scarlatiniforme, on ne trouverait pas, d'après le Prof' Marfan, les précipitines que l’on trouve au cours des vrais accidents sériques.

Dans notre description clinique, nous avons vu la fièvre à peu près constante, la coexistence fréquente de suppurations, la polynucléose assez marquée ; tout cela, donne vraiment bien l'impression d’une manifestation nettement infectieuse.

Est-il possible de préciser la nature même de cette infection ?

Mussy, trouvant du streptocoque dans la gorge à côté du bacille de Loœffler, rattachait l’érythème scarlatiniforme à une infection streptococcique. Roux, lui-même, parlagea cette opinion. MM. Sevestre et Louis Marün, ont également vu presque toujours, l'érythème scarlatiniforme survenir dans des formes graves qu'ils regardaient comme des streplo-diphtéries.

Enfin, MM. Deguy, Legros et Galitsis ont trouvé d’une façon presque constante, dans une épidémie, un diplo-

streptocoque dans le sang, associé au bacille de Leœffler,

Que l'érythème scarlatiniforme ait une origine infectieuse, cela semble suffisamment démontré ; mais étant donnée, comme nous allons le voir, la difficulté du diagnostic avec la scarlatine telle qu'elle se montre au cours de la diphtérie ou de la rougeole, nous nous demandons, comme le Prof Marfan, s’il ne s’agit pas tout simplement d’une véritable scarlatine, peut-être légèrement modifiée dans ses allures cliniques par la présence du sérum dans l'organisme.

C'est l'opinion à laquelle nous avons été amenés à nous ranger, par l'examen des faits que nous rapportons ; nous les discuterons plus loin, après avoir montré la réelle impossibilité, tout au moins actuelle, de poser un diagnostic différentiel entre l’érythème scarlatiniforme géné-

ralisé et la scarlatine vraie.

Avant d'aborder la discussion de notre diagnostic, il nous faut rappeler ici, pour les éliminer, les causes qui peuvent produire l’érythème scarlatiniforme.

Le RASH SCARLATINIFORME DE LA VARIOLE se distinguera de l’érythème, par sa teinte ecchymotique, par sa limitation et sa topographie (région des aines). La rachialgie et bientôt d'ailleurs, les papules de variole ne tarderont pas à dissiper les doutes.

Beaucoup d’autres éruptions prennent également le type scarlatiniforme : par exemple L'ÉRYTHÈME BLENNOR- RHAGIQUE, auquel il suffira de penser pour le reconnaître facilement.

Puis tout le groupe des ÉRYTHÈMES TQxIQUES dus à l'introduction dans l'organisme de produits médicamenteux : la quinine, le chloral associé à l'alcool, la belladone, l'iode, le mercure, l’antipyrine, l’opium. Quand l’éruption est apyrétique, le diagnostic est facile : il suffit de rechercher les signes concomitants propres à chacune de ces intoxications : dilatation pupillaire pour la belladone, catarrhe pour l'iode quelquefois, et stomatite pour le mercure. Même dans les cas où la fièvre

AN QE MORTE SARA UMTS PR RER accompagne ces intoxications il suffit d'examiner de près l'éruption, et l'on verra que toujours, elle présente qu'elques anomalies : ou bien elle est localisée à certains points d'élection, ou bien on y trouve associés, des éléments morbilliformes ou papuleux.

L'éruption, dans tous ces cas, est mixte et cela est un élément de diagnostic imporlant avec l'érythème scarlatiniforme généralisé, sur lequel nous ne saurions trop insister.

Les éruptions hydrargyriques graves offrent quelquefois de très grandes difficultés (Morel-Lavallée) quand elles ont un début fébrile et brusque, et quand elles s'accompagnent, par la suite, de desquamation de la langue. La desquamation cutanée commence plus tôt que dans la scarlatine, du 5° au 8° jour et se renouvelle plusieurs fois.

L'ÉRYTHÈME SCARLATINIFORME DESQUAMATIF DE BESNIER, est d’un diagnostic un peu plus délicat. D'abord très rare chez les enfants, la rougeur persiste encore au 8° Jour et la desquamalion se manifeste sous un aspect lamelleux et feuilleté spécial, avec une très grande abondance. De plus, le début est moins brusque, le pouls moins fréquent et l'angine inconstante. L'érupuon est beaucoup plus rouge. Les phénomènes locaux très intenses, les phénomènes généraux légers ou nuls. Enfin un caractère important est l'apparition de la desquamation alors que l'éruption persiste encore. La chute des poils et des

ongles lui appartient en propre (Brocq).

Il nous faut encore citer les ÉRYTHÈMES INFECTIEUX qui surviennent SECONDAIREMENT au cours des diverses maladies infectieuses, en dehors bien entendu, de la diphtérie et des fièvres éruptives : grippe. fièvre typhoïde, choléra, méningite cérébro-spinale, érysipèle, angines aiguës, peste, dengue, septicémies et pyohémies chirurgicales ou puerpérales. Dans {ous ces cas encore, lorsque l’érythème scarlatiniforme apparaît, Jamais on ne le trouve pur el nettement généralisé, mais plus ou moins localisé, et surtout, toujours accompagné d'autres éléments éruptifs, morbilliformes le plus souvent.

‘nfin pour terminer, rappelons l'existence des ÉRy- THÈMES SCARLATINIFORMES PRIMITIFS INFECTIEUX, signalés par divers auteurs : le Prof” Roger, Detot, Legendre, Thomas Savill. Ces érythèmes évoluent d’une façon grave se terminant parfois par la mort. On les considère comme de nature infectieuse, mais on n’a pas de données plus précises, permettant de les diagnostiquer des formes graves de scarlatine.

Par tout ce que nous avons dit précédemment, on a pu voir nettement les ressemblances considérables qui existent entre L'ÉRYTHÈME SCARLATINIFORME ET LA SCARLATINE. Est-il possible néanmoins d'établir entre eux un diagnostic différentiel ? Rappelons à ce propos l'opinion de différents auteurs :

« L’éruption qui succède au croup revêt les différentes « formes de scarlatine, disait G. Sée. »

« Les exanthèmes (scarlatiniformes) prennent assez

LE « souvent l'apparence de la scarlatine. .. On aura jamais «une certitude complète pour le diagnostic (Sanné). »

« Get érythème ressemble à s’y méprendre à une vrale

éruption de scarlatine (Mussy}. »

« La peau, d’un rouge écarlate, a un aspect chagriné

qui rappelle à s'y méprendre l'exanthème de la scarla- «tine (Hutinel). »

« D'autres fois on observe une éruption scarlatini-

« forme qui ressemble alors d’une façon plus ou moins

= Ps

frappante à l'éruption de la scarlatine, le plus souvent « le diagnostic n'est guère possible qu'en tenant compte « des commémoratifs et de l'évolution de l’exanthème « (Sevestre et Marün). »

« Il est très difficile, dans quelques cas impossible, de

différencier avec certitude, un exanthème sérique d'une

autre éruption (Hartung). »

Aussi, vu la difficulté du diagnostic, a-t-on muluplié à l'infini, les différences que les deux éruptions pouvaient présenter.

Moussous voit l'érythème loujours symétrique. Pour les uns il respecte la face. Pour les autres il débute par le visage. Sa fagacité, sa prédominance au niveau de certaines régions, son début au niveau de la piqûre, sont autant de caractères sur lesquels on s’est tour à tour appuyé.

Quelques auteurs ont attaché de l'importance à la raie scarlatineuse de Bouchut. Malheureusement, 1l est des cas d'érythème considérés comme non douteux, dans les-

quels elle se produit manifestement,

Voici maintenant les différences les plus sensibles que le Proff Martan établit entre les deux éruptions :

« Dans la scarlatinoïde métadiphtérique, l'éruption peut commencer au niveau de la piqüre et ne pas se généraliser aussi régulièrement et aussi complètement que dans la scarlatine. Le caractère piqueté, chagriné de l'éruption est souvent moins appréciable dans la scarlaüinoïde... La langue ne se modifie pas, ou ne se dépouille qu'incomplètement aux bords et à la pointe. On n'y observe pas l'aspect framboisé propre à la scarlatine... Le plus souvent, la scarlalinoïde n’est pas suivie de desquamation et quand, par exception, la peau se dépouille, c'est par une exfolialion, à lrès petites squames à peine visibles, qui n'atteinl presque jamais les extrémités. »

Toutes ces différences semblent au premier abord extrêmement nettes. Mais il suffit de se reporter aux différentes formes de scarlatine, pour voir que celle-ci peut revêtir toutes les modalités que nous venons de signaler. Tout le monde connaît les formes frustes de scarlatine avec une éruption fugace de # ou 5 heures, ou même sans aucune éruption, la maladie évoluant alors sous forme d’une angine fébrile, ce qui n'empêche, n1 la desquamation, ni les complications de la convalescence, l'anasarque surtout (Graves, Trousseau).

Selon la variété de l'éruption citons : la scarlatina variegata, où l’exanthème simule quelquefois la rougeole (Hénoch) ; la forme papuleuse (Picot) ; la forme miliaire,

la forme prurigineuse (Vogel, Saint-Phlippe.)

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IL est des scarlatines absolument authentiques dans lesquelles la langue reste normale, et la desquamation fait complètement ou à peu près défaut, surtout dans certains foyers contagieux.

Peut-on encore se baser sur la date d'apparition de l'exanthème ? On a prétendu que l’érythème précoce 4 à 5 jours après l'injection serait plutôt une scarlatine, alors que les érythèmes tardifs survenant du 8° au 12° jour seraient plutôt d’origine sérique.

Il suffit de regarder nos observations pour voir que rien n'est plus variable : du 3° jour (dans notre observation n° XV), au 17€ jour (obs. n° XVIII), au 19€ Jour (obs. n° XXV).

En présence de cette insuffisance de la clinique, on s’est alors efforcé de rechercher si Les méthodes de.laboratoire permettraient d’être plus heureux et de trouver ainsi des éléments nouveaux de diagnostic.

La prazo-RÉAcTION D'Enrzicu, aurait, d’après M. Lobligeois, une grande valeur diagnostique. Très fréquente, en effet, au cours de la scarlaüine, elle serait exceptionnelle au cours de la diphtérie et dans les érythèmes scarlatiniformes.

Quoiqu'en dise l’auteur, cette réaction n'a pas une constance assez grande dans les résultats qu’elle donne, pour permettre d'établir d'après elle un diagnostic définitif. S1 l’on a soin d'examiner les urines tous les jours, on s'aperçoit qu'elle varie avec un même sujet d’un Jour

à l’autre, et que l’on peut la rencontrer au cours de l'éry-

DIAGNOSTIC. 39 EE TR ER PE AN TN EU St . DER ARRET

thème, alors qu'elle manque dans des cas de scarlatine indiscutables. Les observations de Lobligeois montrent très bien elles-mêmes, les variations quotidiennes de la réaction.

L’EXAMEX Du sac peut-il fournir des résultats plus concluants ?

Dans la scarlatine, comme dans nombre de maladies infectieuses, on rencontre de la polynucléose. Lobligeois a trouvé qu'elle était beaucoup moins marquée dans l’érythème scarlatiniforme. De plus, les éosinophiles seraient plus rares dans la scarlatine ; et enfin, dans l'érythème scarlatiniforme, on rencontrerait des formes anormales de leucocytes qui n'existent pas dans la scarlatine.

Pater, dans un travail tout récent, dans les Archives des maladies des enfants (août 1909), a propos du diagnostic entre la scarlatine et les érythèmes scarlatiniformes,

« donne les résultats suivants, un peu différents des précédents : « Une polynucléose typique se manifeste dès le début de l’éruption de scarlatine. Elle est considérable: pendant les 2 ou 3 premiers jours, même chez les très Jeunes enfants : 90 °/, des leucocytes le 1% jour ; puis elle baisse peu à peu les jours suivants. Les mononucléaires subissent une diminution portant surtout sur les lymphocytes. Le chiffre des éosinophiles, très variable, augmente assez souvent au bout de quelques jours. Dans les érythèmes scarlatiniformes, la formule leucocytaire reste à peu près normale ; on constate surtout de la mononu-

cléose. Quant à l’éosinophilie, elle est inconstante et

elle serait peut-être plus fréquente dans la scarlatine vraie que dans l’érythème ».

Ces résultats diffèrent donc, tout au moins en ce qui concerne l’éosinophilie de ceux de Lobligeois ; et, bien que nous n’ayons point nous-mêmes vérifié ces diverses données, nous voyons encore ici la valeur relative, malgré son intérêt, qu'il faut attribuer à l’examen du sang.

Si l’agent pathogène de la scarlatine nous était absolument connu, nous aurions au moins dans sa recherche un élément de diagnostic important. Malheureusement, on trouve dans le sang très souvent, mais encore pas toujours, un streptocoque spécial en forme de diplo-streptocoque ressemblant précisément à celui que MM. Deguy et Legros ont trouvé dans les érythèmes scarlatiniformes.

MM. Hasenkopff et Salge avaient pu AGGLUTINER LE STREPTOCOQUE reliré de la gorge d’un scarlatineux avec le sérum des scarlatineux. Selon eux, cette réaction était spécifique. MM. Detot et Boucart ont voulu vérifier cette assertion ; 1ls n’ont obtenu que des résultats inconstants et incertains.

Tout récemment, on a voulu appliquer au diagnostic de la scarlatine LA MÉTHODE DE W ASSERMANN, sur la déviation du complément.

Much et Eichelberg ont trouvé la réaction positive dans 40 °/, des cas observés. Ces travaux ont été repris par nombre d'auteurs : Zeisler, Sommerfeld, Margulies,

et en France par MM. Teissier, Bénard, Foix et Mallein.

Les résultats obtenus manquent encore beaucoup de précision ; la méthode en elle-même est longue et délicate. Il n'y a donc pas lieu d'espérer, trouver encore en elle, un moyen de trancher la question.

IL est encore un élément de diagnostic qui, au premier abord et dans certains cas tout au moins, semblerait avoir quelque valeur : c'est LA NOTION D'UNE SCARLATINE ANTÉ- RIEURE CHEZ LE MALADE. Les fièvres éruptives conférant en général l'immunité après une première atteinte, l’apparition d’un érythème scarlatiniforme, chez un sujet ayant eu la scarlatine, pourrait ainsi permettre de faire un diagnostic. Mais malheureusement, tandis que la rougeole, la varicelle, la variole ne récidivent qu'exceptionnellement, la scarlatine, au contraire, peut frapper l’individu, un an, deux ans, six ans plus tard (Thomas, Korner, Marfan) et même à plusieurs reprises (Stiebel, Jahn, Baginski, Jeanselme). Les rechutes également sont bien connues (Thomas, Bohn, Trojanowsky) et l'existence de deux éruptions successives, au cours d’une même scarlatine, ne peut encore rien prouver. C’est le cas de l'observation (obs. XXV) que nous rapportons, dans laquelle un érythème scarlatiniforme est apparu 19 jours

après l'injection de sérum.

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ESSAI D'IDENTIFICATION DE L'ÉRYTHÈME SCAR- LATINIFORME PUR ET GÉNÉRALISÉ ET JE LA SCARLATINE

Par ce que nous venons de voir, nous sommes done encore aujourd'hui dans l'impossibilité de distinguer l'érythème scarlatinforme de la scarlatine. Peut-être n’y a-t-1l là rien de surprenant, si ces éruptions ne sont qu'une seule et même chose, une véritable scarlatine, hypothèse qui, somme toute, semble confirmée par les faits que nous allons exposer.

Nous ne voudrions pas, au risque de nous répéter, rappeler les grandes analogies cliniques dont nous avons longuement tracé le tableau ; mais nous ne saurions trop insister sur les complications suppurées qui peuvent survenir au cours de ces érythèmes.

De plus, c'est surtout dans le milieu hospitalier qu'on observe cet érythème, et assez souvent sous l'aspect de véritable épidémie. Nous rapportons en effet deux séries de cas, l’une au Pavillon de la Diphtérie, l’autre au Pavillon de la Rougeole. La première nous montre A cas

d'érythèmes (considérés comme des scarlatines) du 14

mars 1911 au 16 mai 1911, la seconde quinzaine de mars entrant pour 6 cas dans ce total {obs: IV et IX).

La seconde s'élève à 6 cas, du # juin 1911 au 9 juillet 1911. Ce sont des rougeoles injectées préventivement, au cours desquelles sont apparues des éruptions scarlatiniformes, alors que la surveaillante, quia la direction de ce pavillon à l'hôpital Bretonneau depuis de longues années, n avait jamais observé semblable épidémie. Ces érythèmes ont évolué de façon variable : un est mort le lendemain de l'éruptüon {obs. XXIX); un, dans un état grave, avec complications pulmonaires, est emmené par ses parents (obs. XXXTI) ; les autres sont sortis guéris. Chez les uns nous notons de la desquamation {obs. XX VIII et XXX). Chez les autres aucune trace (obs. XXVI et XX VII). En présence d’une notion de contagiosité et d'épidémicité aussi évidente, n'y a-t-il pas lieu de conclure que nous nous sommes trouvés en présence de véritables scarlatines ?

Quant aux autres cas des années précédentes, parmi lesquels nous avons choisi les plus intéressants, (car tous ont évolué à peu près comme des scarlatines banales), nous ne {trouvons pas, à proprement parler, d'épidémie ; mais 1l est rare, néanmoins, de rencontrer des cas d’érythème scarlatiniforme isolés. Généralement on en trouve deux ou trois consécutifs. Cela signifie simplement, que par les précautions prises, on évite la contagion, car l’on conçoit, avec quelle fréquence, relative évidemment, il peut entrer dans un pavillon de diphtérie de petits malades

en incubation de scarlatine. C’est une erreur impossible à

ESSAI D'IDENTIFICATION DE L'ÉRYTHÈME. Us)

éviter, par exemple lorsqu'il s’agit d’une angine diphtérique scarlatineuse, où même d’une simple angine blanche ou pseudo-membraneuse, sans aucune éruption.

Le rêve serait assurément d'isoler pendant un certain lemps tout malade entrant à l'hôpital. Malheureusement le manque de place empêche ces mesures préventives, et l'on a beau même isoler, au pavillon de la diphtérie, un diphtérique suspect, que déjà les chances de contagion sont fortement augmentées.

Telle est la grosse difficulté de conserver indemne de scarlatine un pavillon de diphtériques.

Est-ce parce qu’à l'hôpital Brelonneau on a redoublé de vigilance à ce point de vue, et que l’on a soigneusement écarté presque tous les érythèmes scarlatiniformes (nous ne trouvons en effet que 7 érythèmes conservés en 3 ans 1/2) que notre statistique est inférieure à celles des divers auteurs ? Nous le croyons, car alors que nous trouvons 1,89 °/, d’érythèmes scarlatiniformes sur le nombre des entrées, Dubreuilh trouve 2,36 °/,, Lobhgeois 2,90 °/,, Moussous 5,26 °/,, pour ne citer que quelques chiffres. Et encore, nous ne savons exactement ce que ces auteurs ont englobé sous le nom d’érythèmes scarlatiniformes. Quant à nous, nous comprenons dans nos 33 cas, les scarlatines et les érythèmes, ce qui rend probablement en réalité notre chiffre encore bien inférieur.

Cet exposé est incontestablement un argument puissant en faveur de notre hypothèse, et établit, tout au

moins, une notion de contagiosité évidente.

On objectera peut-être à nos observations et à notre argumentation en général, que le plus souvent ce n’est pas tout à fail la marche normale d'une scarlatine que l'on voit se dérouler au cours de l’érythème scarlatiniforme ; 1l vous faut faire appel aux formes anormales de celte affection, nous dira-t-on. N'oublions pas, que c’est une maladie qui évolue sur une diphtérie, sur une rougeole. Le sérum lui-même, incapable sans doute de provoquer cel érythème, est assurément très susceptible d'en modifier ses manifestations. N'avons-nous pas observé nombre de fois, deux éruptions consécutives, l’une scarlatiniforme, l’autre ortiée ? C’est donc sur un organisme fortement troublé que la scarlatine va évoluer ; rien de plus naturel alors, qu'elle prenne quelques caractères particuliers.

Comment expliquer maintenant la plus grande fréquence de l’érythème scarlatiniforme, depuis l'emploi du sérum ? Le Prof® Marfan ne la croit qu'apparente. Autrefois la mort interrompait bon nombre de diphtéries ; et le sérum, dit-il, en a fait une maladie nouvelle. Il nous a permis, en effet, d'observer des accidents, comme le « syndrome secondaire de la diphtérie maligne de Marfan » ou les paralysies, qui, rares avant son emploi, font, que les descriptions des anciens auteurs sont aujourd'hui insuffisantes et incomplètes.

De toute cette discussion et de nos observations (nous n'avons point, bien entendu, la prétention de trancher

la question), il ressort que rien actuellement ne permet

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