Au point de vue pathogénique la relation

entre le foyer auriculaire latent et les manifestations

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digestives apparentes peut s'expliquer si l’on admet ie rôle joué par l'infection générale.

La déglutition de pus, d’origine rhino-pharyngée, fragilise la muqueuse intestinale, et diminue la résistance du terrain, préparant la voie à l'infection générale ; les germes pathogènes qui pullulent au niveau de la muqueuse oto-mastoïdienne enflammée gagnent par voie veineuse le sinus latéral et la grande circulation ; cette septicémie détermine, à la faveur de l’anergie intestinale et de l'instabilité des processus de régulation humorale, une cerise brutale de déséquilibre physiologique avec auto-intoxication et déshydratation aiguë. L’infection naso-pharyngo-otique ne serait ainsi qu'un élément partiel de l'infection générale ; elle jouerait le rôle d’ « épine irritative » déclanchant et entretenant le déséquilibre de lorganisme,

Cette conception pathogénique est des plus ingénieuses, mais elle n’est pas indiscutable ; l’existence même de cette septicémie n’est pas prouvée ; les hémocultures pratiquées sont presque toujours négatives (mais il peut n’exister que des décharges microbiennes passagères, des périodes de bactériémie transitoire) — d’autre part, la constatation d’un état septicémique ne démontre pas forcément le rôle des. sermes d’origine mastoidienne ; certains auteurs (Dick, JOHNSTON, BROKMANN, GOERKE) attribuent en effet un rôle essentiel à l’infection primitive du tube digestif ; celle-ci déterminerait secondairement un état septico-pyohémique dont loto-antrite ne serait qu’une localisation accessoire.

H ne saurait être question, dans ces conditions, de porter des conclusions trop hâtives, en présence d’un syndrome chloriforme d’origine inexpliquée ; si l’infection oto-mastoïdienne est parfois, à elle seule, la

cause certaine des accidents généraux, son rôle

semble moins évident dans nombre de cas.

Il faut pour la soupconner et plus encore pour l’affirmer, que la collaboration soit étroite entre le pédiâtre et l’otologiste, que les données de l’interrogatoire soient confrontées avec les renseignements fournis par l’examen clinique, que les réactions de Fenfant devant l’infection soient minutieusement notées et analysées ; bien souvent on ne peut arriver qu’à un diagnostic d'impression, d’intuition, insuffisant pour entrainer la conviction.

Certes, il ne faut pas attendre, dans tous les cas, un diagnostic de certitude : mieux vaut avoir recours à l’otologiste Le plus tôt possible avec un diagnostic imprécis, que trop tard avec un diagnostic très précis ; « ce qui doit demeurer essentiel, c’est d'établir que le syndrome constaté est sous la dépendance de lésions otiques et que intervention d’urgence s'impose. C’est aux résultats que la justesse de ce point de vue sera vérifiée » (MEYER).

L'interprétation de ces résultats est d’ailleurs sujette à caution ; étant donné le mauvais terrain que

représente un nourrisson en état de dénutrition aiguë,

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la période souvent trop tardive, malgré tous les efforts, où le diagnostic exact peut être posé, les conditions défavorables dans lesquelles se déroule l’intervention, il ne faut pas s'étonner que les résultats observés ne soient dans l’ensemble guère encourageants.

a) Dans les cas où l’on peut affirmer que le syndrome cholériforme est dû à une otite isolée, sans mastoïdite, sans autre localisation infectieuse, une paracentèse «< ample, suffisante, opportune » (urGi) entraînera la disparition rapide des accidents aigus (voir observation n° 3); mais il s’agit là d’une éventualité assez rare, car l’otite aiguë s’accompagne plutôt d’une diarrhée banale que d’un véritable état toxique ; en outre chez le nourrisson lorsau’elle évolue à bas bruit, elle reste exceptionnellement isolée et détermine le plus souvent une réaction mastoidienne trop importante pour que le drainage tympanique soit vraiment efficace.

b) Bien souvent, les paracentèses, même répétées, sont insuffisantes, et il faut se résoudre à l’antrotomie.

Il est bien évident que Ia décision d'opérer de mastoïdite un enfant extrêmement malade paraît redoutable au premier abord, surtout si l’on n’a pas la conviction absolue de son existence.

« En faveur de lantrotomie, on retiendra la persistance des signes généraux toxi-infectieux, leur résis-

tance à un traitement physiopathogénique bien con-

ns re

duit leur réapparition malgré la continuation ou la reprise de ce traitement l'impossibilité malgré un examen minutieux de déceler un autre foyer infectieux responsable, l’existence d’une otite déjà connue, uni ou bilatérale, aiguë ou chronique, l’inefficacité d’une paracentèse bien surveillée et bien entretenue.

Contre l’antrotomie plaideront l'extrême jeune âge du tout petit, son état plus ou moins précaire, la constatation d’autres foyers infectieux, accompagnant l’otite, tels qu’une pyélonéphrite, et surtout une bronchopneumonie » (M. LELON).

Malgré les progrès considérables de la chirurgie mastoïdienne du nourrisson depuis quelques années, la mortalité post-opératoire reste très élevée. Tantôt l'enfant ne supporte pas le choc opératoire et la mort survient au bout de quelques heures ; tantôt, alors que l’amélioration clinique commence à se manifester, que le poids remonte et que la température se rapproche de la normale, apparaissent des accidents aigus, un syndrome pâleur-hyperthermie, une bron- Cho-pneumonie qui emportent l'enfant. La cause exacte du décès est d’ailleurs souvent méconnue, la vérification anatomique n’apportant aucun renseignement précis.

Au traitement chirurgical, il faut savoir ajouter l’ensemble des traitements qui visent à corriger l’état d'insuffisance rénale, de déséquilibre humoral, d’hy- -drolabilité de l’enfant ; il faut utiliser l’instillation intraveineuse continue (KARELITZ), les injections de sang maternel ou de solutions salines, les extraits

ER

opothérapiques; il faut en outre s’attacher à donner à l’enfant les meilleures conditions d'hygiène généçalessn, :

Malgré l’observation rigoureuse de toutes ces prescriptions, les insuccès sont encore trop fréquents ; nous avons relevé dans la littérature médicale de ces dernières années quelques cas d’antrotomies pratiquées chez des nourrissons atteints de diarrhées cholériformes :

Mac DouGaL, KNAUER...... 2 cas opérés 2 guérisons

ADDEN SLYMANS er LA 16— — 8 — 8 décès DICK EWIDETAMS EE PEER 5 — — 5 — RÉSMA DIBRS Se Ces eee oi 8 — — 5 — g -— RiBADEAU-DUMAS ........... 12— — 5 — 17 — CAFE Amie era 2— — 1 — 1 —

Sur 43 cas, on trouve donc 21 guérisons et 22 décès, soit près de 50 % de cas favorables; cette proportion est nettement supérieure à ‘celle que nous avons pu noter à la crèche de l’hôpital Trousseau pendant l’anmée 1937.

Nous avons observé 25 nourrissons, dont nous rapportons plus loin l’histoire clinique; 15 ont été opérés {antrotomie bilatérale); les résultats obtenus sont les suivants :

ÉUÉTISONS 0e 3

Décès après amélioration clinique (reprise de poids

où -déferVescence thermique). ..,. 4 Décès sans amélioration clinique. ............... 5 Décès immédiat après l'intervention. ............ 3

Il faut reconnaître qu’il s’agissait bien souvent de nourrissons déjà débilités par une affection préexistante qui avait motivé leur admission à l’hôpital.

RACE mr ou méritent d’être dégagée du tableau statistique « que nous avons pu dresser en. nous basant sur les 25 Cas s observés ‘au ‘cours de l’an-

à née 1937 : Due

: F. & Moins de 3 mois... PS ns et Ne 9 DELSA US PISE rame een penis den ne MED UT) Plus de 6 mois... TS Re Fr uRer Me. Eee CVS Bi . Sete à = - : (ATCONSE. 2 Eee De Sem RL EN ane EL Le je Mons Oo 18 = Filles cesse seerseeeese “2 .— postées ea etefe ele, » 7 4 Date d'apparition da “syndrôme cholériforme : Janvier si: a Dr 7 (maximum de fréquence) Ë $ RÉVÉLeRNS 5-2 ere 5 2 MARS ce HE ; È : es NO RE IN RSle) Fe MATE Ne Me 2 EE e Aucun cas entre mai et octobre.

à OCTODRC ARE re dei 1 : Novembre net ep. 2 PE ER Décembre ........... 3 Motif de l'admission à l'hôpital (voir observations cliniques) de Nourrissons admis pour état cholériforme d’emblée.... 4 | D — — — troubles respiratoires........ 7 —— — — troubles digestifs...... ere T4 É — — — état infectieux banal........ À — — um AFÉCHIONSATIVEPSÉS Et ee. - 4 (Méningite cérébro-spinale, tuberculose pulmonaire, pyodermite, ” pyurie).

Résultats de l'examen otoscopique :

< Otite avec signes d’extériorisation mastoïdienne...... 2 Otite purulente avérée uni ou bilatérale............. 5 Otite fruste, congestive ou œdémateuse.............. 10 Oto-mastoidite MAteRtÉMÉCONNEHESS. 0... 0... de 8 < Ê=-