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2. —- Il faut insiter cependant sur l’existence possible de symptômes locaux, dont la constatation serait d’un sérieux appoint pour le diagnostic ; certes il s’agit de signes variables, inconstants, difficiles à interpréter mais on ne saurait pour cela leur dénier toute valeur.

Parmi ces symptômes les uns traduisent la souffrance que détermine chez le nourrisson la présence de cet abcès sous tension, les autres la réaction locale

au voisinage du foyer infectieux.

a) Chez le nourrisson, l’expression des phénomènes douloureux spontanés ou provoqués est très vague et discutable.

Les cris deviennent fréquents, rapprochés, plaintifs ; ils augmentent souvent au moment de la tétée, ils diminuent au contraire lorsqu'on couche l'enfant sur le côté malade ; la douleur à la déglutition entraîne un refus d’alimentation, une anorexie qui peutêtre absolue.

L’'insomnie du nourrisson est un symptôme très important ; lorsqu'elle persiste pendant plusieurs heures consécutives, elle peut être considérée comme un indice presque caractéristique d’un foyer de suppuration.

Signalons encore certains gestes du nourrisson qui porte la main à son oreille, frotte la tête contre son oreiller, ou qui « bat la mesure » (SoKoLow) en décrivant des mouvements spasmodiques avec les avant-bras fléchis, les mains ouvertes.

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b) Les signes locaux sont ceux de toute inflammation aiguë :

la rougeur : une joue paraît souvent plus rouge que l’autre ; le crâne prend une coloration « lilas » probablement liée à la congestion encéphalique sous-jacente.

la chaleur : la palpation de la région auriculaire, surtout celle de la mastoïde qui est très superficielle, révèle souvent l’élévation de température locale par rapport au côté opposé.

la douleur : la pression retro-angulo-maxillaire est souvent douloureuse car il peut exister dans cette région une adénopathie carotidienne réactionnelle. Beaucoup plus caractéristique est la douleur à la pression du tragus (signe de VACHER) ; pour ia rechercher, « il faut agir avec précaution et patience, employer le temps nécessaire, surprendre l’enfant quand il est tranquille, quand il prend le sein ou mieux encore quand il dort ; si la pression ainsi pratiquée détermine une crise de pleurs ou une grimace de défense, on peut admettre que ce signe est positif ». (BurGHI).

3. — L’otoscopie reste le temps essentiel de l’examen ; malgré les difficultés auxquelles on se heurte pour la pratiquer et pour l’interpréter, c’est elle qui donne les renseignements les plus précis, les plus indiscutables sur l’état inflammatoire de l'oreille moyenne ; l'examen au spéculum permet, seul, de décider en connaissance de cause, de l’opportunité d’une intervention ; encore faut-il savoir que, si le

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tympan est un écran assez fidèle des lésions de la caisse, il ne traduit que très incomplètemment celle de l’antre mastoïdien.

On ne peut dissocier de façon absolue lotite et la mastoïdite car tous les intermédiaires peuvenit exister entre ces deux ordres de lésions tant au point de vue anatomique qu’au point de vue clinique ; mais il faut souligner l’opposition entre les modifications tympaniques dans l’un et l’autre cas :

a) Si les lésions prédominent sur la caisse, le tympan présente des aspects assez caractéristiques ; sans en arriver « à des descriptions d’une subtilité telle qu’elles n’ont plus guère de valeur » (A. BLoc), il faut signaler :

Des modifications de couleur : le tympan est parfois congestionné, rouge ; le plus souvent il est ischémié, terne, pâle, gris-jaunâtre. Sa surface est tantôt « givrée », semblant hérissée de paillettes, tantôt « gaufrée », irrégulière.

Des modifications de forme : le tympan œdématié, bombe dans le conduit auditif externe ; cette tuméfaction prédomine dans la région postéro-supérieure ; elle efface les différences de relief qui servent de repères topographiques. \

Des modifications d'éclairage : la réflexion des rayons lumineux ne se fait plus dans les conditions normales ; le triangle lumineux disparaît ou bien au contraire apparaissent de fausses taches lumineuses.

La pratique systématique et, au besoin, répétée

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quotidiennement de Fexamen otoscopique chez le nourrisson, a permis de tirer les conclusions suivantes : l’otite dite « latente » s’accompagne en réalité

toujours de modifications de l'écran tympanique —

Gevant un tympan absolument normal on est autorisé à éliminer délibérément Fhypothèse d’un otite ; devant un tympan douteux, il est légitime de pratiquer une parancéntèse exploratrice.

b) Si les lésions prédominent sur l’antre, l'examen otoscopique n’apporte plus de renseignements caractéristiques ; il n’y a en effet aucune relation entre l'espect du tympan et l'existence d’une suppuration antrale, aucun parallélisme entre les signes otolosiques et la lésion mastoïdienne.

Que l'infection se soit faite par voie sanguine ou directement par la trompe d’Eustache, que l’otite antérieure n’ait pas été reconnue ou soit déjà guérie, le fait important demeure l’absence habituelle de tout symptôme otologique ; alors même qu’une altération minime du tympan inciterait à l'exécution d’une paracentèse exploratrice celle-ci ne fournit aucun renseignement probant ; elle donne parfois issue à quelques gouttes de pus qui imbibent seulement l’extrémité de la première mèche ou à une hémorragie assez abondante : bien souvent aucun écoulement ne fait son apparition dans les 48 heures.

Le foyer de suppuration antrale reste en rétention ; seule Fantrotomie permet de poser rétrospectivement

le diagnostic exact en découvrant un empyème de

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l’antre ou même des lésions apophysaires, et assure le drainage convenable de cet abcès mastoïdien.

— C’est dans ce cas qu’on peut parler véritablement d'infection latente ; signalons que la radiographie mastoïdienne, encore à l’étude chez le nourrisson, permettra peut-être de reconnaître précocement l’existence de lésions osseuses ; l’apparition du bloc vestibulo-labyrinthique et de la berge antérieure du sinus latéral, sur une mastoïde déjà pneumatisée, posséderait à cet égard une certaine valeur.

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— En pratique le diagnostic de mastoïdite latente du nourrisson ne peut être basé ni sur les signes extérieurs ni sur les signes ostologiques ; il repose uniquement sur le contexte clinique. Le problème se pose: ainsi : dans deux conditions bien différentes.

a) Tantôt il s’agit d’un nourrisson chez lequel l’anamnèse ou l’examen clinique révèle l’existence d’une otite avérée ; après la paracentèse on voit persister pendant plus de 4 ou 5 semaines un écoulement crémeux plus ou moins fétide, et la perforation du tympan ne présente aucune tendance à la cicatrisation ; ou bien encore le pus s’écoule mal, en faible. quantité, la température qui avait cédé à une première paracentèse remonte et impose plusieurs paracentèses successives, qui n’amènent que des améliorations passagères.

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Dans ces cas, il est logique de soupconner la rétention de pus dans l’antre et d’agir en conséquence ; si l’état général de l’enfant le permet, une antrotomie rapide, à l’anesthésie locale, permet d’assurer le drainage dans les meilleures conditions.

b) Tantôt, au contraire, il s’agit d’un nourrisson hypotrophique chez lequel une altération inexpliquée de l'état général, un état infectieux dont on ne peut déterminer l’origine, font rechercher l’existenec d’un foyer localisé. En l’absence de toute autre manifestation, on en arrive par éliminations successives à soupconner une oto-antrite latente.

Au moment de se résoudre à une intervention qui, dans le doute, devra être bilatérale et qui, même réduite à un geste minimum, risque d’être meurtrière, on hésite à poser ce diagnostic qu'aucun symptôme caractéristique ne permet d'affirmer, dans l’état actuel de nos techniques d’exploration.

Et pourtant, chez ces nourrissons en état de dénutrition aigué, la précocité de l'intervention reste sa seule chance de succès. Pour résoudre le problème qui se pose dans chaque cas particulier, on ne dispose trop souvent que d’un seul élément : la connaissance toute théorique du lien qui unit parfois ces troubles généraux graves, ces états cholériformes à une sup-

puration latente de l’oreille moyenne.

VIL — LES SYNDROMES CHOLERIFORMES D'ORIGINE OTIQUE |

L'étude des syndromes cholériformes d’origine infectieuse d’une part, celle des oto-mastoïdites latentes du nourrisson d’autre part, démontre entre ces deux ordres d’affections l’existence de coïncidences particulièrement remarquables ; il est incontestable que certains états choléformes sont en relation avec un foyer infectieux localisé, souvent méconnu ou latent, et que certaines oto-antrites atypiques peuvent se dissimuler sous l’apparence de troubles aigus de la nutrition.

Il est logique de rapprocher ces constatations et lorsqu’on se trouve en présence d’un « syndrome intestino-auriculaire »> (BROKMANN) avec déshydratation aiguë, état toxique et infection de l’oreille moyenne, de chercher le lien qui unit l’une à l’autre ces diverses manifestations.

BARBILLON dès 1903, insistait déjà sur leur coexistence fréquente et sur le rôle de l’agglomération et du milieu nosocomial dans leur éclosion respective ; il eut le mérite, le premier, d'émettre l'hypothèse d'une relation de cause à effet entre ces deux états

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morbides et d'envisager la possibilité d’un syndrome cholériforme d’origine otique : « en présence de la répétition si fréquente d’une forme d'infection caractérisée par un état général grave, avec troubles digestifs et, à l’autopsie, de grosses lésions suppuratives de l’oreille moyenne, on peut se demander si un certain nombre d’états cholériformes ne sont pas tout simplement des septicémies à point de départ nasopharyngo-otique ».

— Cette question n’est, au fond, qu’un aspect particulier du problème que posent chez le nourrisson les relations de causalité entre l’infection et les troubles profonds de la nutrition ; elle a fait l’objet de nombreux travaux en France et à l’étranger ; malgré les progrès accomplis depuis quelques années tant du point de vue du diagnostic que du point de vue thérapeutique, elle n’a pas reçu de solution définitive.

C’est une hypothèse séduisante, qui semble répondre, au moins dans certains cas, à une réalité clinique, mais aucune des preuves apportées à l’appui de cette conception n’est exempte de critiques.

1. —— Du fait que les lésions coextistent, on ne peut tirer de déduction quant à leur ordre d'apparition ; les renseignements fournis par Vlinterrogatoire et Fexamen clinique ne permettent pas dans tous les cas äe trancher la question.

a) Lorsqu'on voit au cours d’une otite avérée, em labsence de tout autre foyer infectieux, de toute: crreur diététique, s'installer un syndrome cholériforme typique, le doute n’est guère permis ; l’origine otique des accidents constatés semble indiscutable.

b) Lorsque l’oto-mastoïdite est découverte pour la première fois lors de l’examen systématique d’un nourrisson atteint de diarrhée cholériforme, la relation entre les deux ordres d’affections est moins évi-dente ; en présence de troubles simultanés la preuve: de l’affection initiale est souvent impossible à faire.

c) Enfin lorsque le syndrome cholériforme est isolé,. qu’il n’existe aucun signe net de localisation infectieuse, on ne saurait incriminer systématiquement une suppuration latente de l’antre mastoïdien ; tout au plus peut-on soupçonner le rôle problématique d’un: foyer d'infection indiagnosticable.

2. — La notion de fréquence inciterait à rechercher ce foyer au niveau de l’oreille ; mais les innombrables statistiques publiées à ce sujet sont des plus difficiles. à interpréter car elles ne portent pas toutes sur les. mêmes faits, elles ne sont pas toutes établies dans les. mêmes conditions, elles reposent souvent sur des constatations post-mortem dont la signification n’est pas absolue.

A première vue elles semblent prouver l’indiscutable fréquence des lésions auriculaires chez les nourrissons atteints de diarrhée cholériformes ; les chiffres.

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cités varient de 37 % (Buraxi) à 75 % (SOKILOW) ; en moyenne environ 60 % des états cholériformes co- €xistent avec une oto-antrite,

En fait, ce pourcentage relativement élevé ne mérite pas qu’on lui accorde une valeur excessive ; les statistiques de contrôle dressées par certains auteurs montrent en effet que la proportion d’oto-antrites découvertes en milieu hospitalier reste sensiblement la même chez des nourrissons atteints de toutes autres affections.

RicHARDS (1929) à l’autopsie de 100 diarrhées cholériformes et de 100 autres causes de décès, trouve la même proportion de lésions auriculaires ; WISHART (1930) se basant sur un total de 324 vérifications, aboutit aux mêmes conclusions ; JOHNSTON (1933) étudie la statistique générale d’un hôpital d’enfants pendant l’année 1928-1929 : il trouve pour 172 syndromes cholériformes une proportion de 64 % d’otomastoïdites et, pour 107 autopsies de contrôle une proportion de 63 %.

S’il est exact que « les otites et les suppurations du rocher jouent dans la pathologie du nourrisson un rôle essentiel >» (M. RENAUD) et si « leur présence est la règle, leur absence l’exception chez les nourrissons qui succombent à l’hôpital > (BARBIELION), la notion de fréquence ne semble pas s'imposer avec une particulière netteté au cours des états cholériformes.