ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Siège.

Les exostoses sous-calcanéennes siègent évidemment sur la face plantaire de l'os.

Nombre. — Généralement uniques, elles s'implantent dans la majorité des cas sur la région tubérositaire ; le plus souvent l’exostose se détache de la tubérosité interne du calcanéum ; elle peut aussi naître de la tubérosité externe et même elle peut prendre son insertion sur les deux tubérosités à la fois.

Dans l’une des observations de MM. P. Reclus et A: Schwartz, et dans une de celles citées par Blencke on voit nettement deux exostoses, l’une fixée sur les tuEérosités, l’autre prenant naissance à quelques centimètres en avant sur la face inférieure du calcanéum. Jaeger en aurait trouvé trois sur le même calcanéum ; on voit donc que l’exostose peut être unique, parfois double ou multiple sur un même calcanéum ; en tous cas, elle est très souvent bilatérale. Nous avons un exemple d’exostose triple (voir fig. 3).

Forme et variétés. — La forme de l’exostose est très variable ; l’image radiographique n’est pas une copie exacte de l’épine osseuse ; elle en donne un aspect trompeur. Peu de descriptions exactes en ont été données jusqu’à ce Jour.

Les auteurs allemands ne paraissent avoir vu qu’une variété, celle qu'ils désignent sous le nom de « calcaneussporn » (l'éperon calcanéen), terme qui s'applique bien mieux à l’exostose rétro-calcanéenne, la sous-calcanéenne représentant plutôt soit une épine osseuse, soit une crête.

__ Laformela plus fréquente est celle d’une lame osseuse, épaisse

d'environ 2 millimètres, aplatie de bas en haut, dont la largeur varie de 1 à 3 centimètres ; la longueur elle-même pouvant atteindre > centimètres, parfois davantage.

Née sur les tubérosités, elle s’avance en avant et en bas, et son arête antérieure va se perdre dans les muscles de la plante du pied ; ses bords et son arête sont parfois unis et lisses, parfois au contraire irréguliers et dentelés.

Le plus souvent, la base d'implantation des exostoses est plus large, plus épaisse que la partie antérieure litre. Il est juste de remarquer pourtant que, dans certains Cas cités par Baer, l’exostose était plus étroite en arrière au niveau de son union avec le calcanéum qu’à sa partie antérieure ; il semblait que celle-ci fût reliée à l'os par un pédicule.

Dans d’autres cas, l’exostose n'existe qu'à l’état d’ébauche ; simple exagération de la tubérosité du calcanéun, elle a une forme cônique à base assez large, à extrémité libre, rétrécie et moins épaisse.

Tels sont les divers aspects de l'exostose, aspects bien différents de la vision infidèle que nous donne la radiographie et l’on ne saurait trop insister sur ce point.

Le Prof. P. Reclus, le premier, a nettement défini la forme de l’exostose sous-calcanéenne, telle qu'on la voit au cours de l'intervention chirurgicale, il en a donné une description riche de comparaisons heureuses, et par une opposition d'images, montré la réalité des faits. «L'aspect de l’exostose, écrit-il, change quand on peut la palper et la voir ; elle n’est pas arrondie, mais aplatie de haut en bas ; sa base d'implantation mesure > à 3 centimètres,elle est lamellaire et s'avance au milieu des insertions aponévrotiques et musculaires. Elle ne ressemble pas du tout à la verge du chien (image radioscopique) mais plutôt à un outil de menuisier, la varlope, où l'exostose serait figurée par la lame d'acier à arête antérieure vive, qui, large et courte, se détache du bois de l'instrument. Le tissu de l’exostose est friable ; il se rompt souvent au cours de l'intervention, et il faut en rechercher les fragments qui pourraient, au milieu des tissus mous, constituer une sorte d'ostéome, cause de douleurs per-

ET LA TALALGIE 19

Sistantes. Il est indispensable de bien posséder « la vraie forme de l'exostose » pour la reconnaître au cours de l'opération, sans cela, on perdrait un temps précieux en voulant retrouver au milieu des insertions musculaires, l'épine que figure la radiographie ».

A AT de chien (radiographie) (voir fig. 1).

lame tranchante de la varlope.

voilà les deux aspects : l’image de l’exostose et la réalité de sa forme.

Il faut cependant avoir une certaine habitude, avoir opéré souvent des exostoses, pour la retrouver au cours de l'opération. Si elle ressemble à la lame d'acier de la varlope, c’est là une image faite pour fixer les idées ; mais le P' Reclus insiste sur la difficulté qu'il y a parfois à la retrouver enfouie et entourée par les muscles et aponévroses de la plante du pied, et l’on doit toujours la rechercher avec le plus grand soin.

Indépendamment de l’exostose, le talon peut présenter des déformations ; il semble augmenté de volume surtout dans le diamètre transverse ; il est épaissi par suite d’une calcanéité ossifiante (presque toujours de nature infectieuse, comme nous le verrons plus loin). |

Parfois enfin, le talon est aussi déformé, sa surface est irrégulière, et comme parsemée de petites aiguilles osseuses plus ou moins fines qui paraissent implantées au hasard.

. Structure. — La structure des exostoses varie suivant l’agent qui les a provoquées.

. Des recherches de MM. P. Reclus et À. Schwartz, il résulte que les unes sont constituées par du tissu osseux normal, sain, tandis que d’autres présentent des lésions d'ordre inflammatoire.

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se sous-calcanéenne.

Fic. 3. — Triple exostose.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

ETIOLOGIE

Fréquence. — Les exostoses sous-calcanéennes sont fréquentes, leur recherche méthodique le démontre nettement.

Depuis que les travaux de MM. P. Reclus et A. Schwartz ont vulgarisé la question, on peut dire que le nombre de cas observés a sensiblement augmenté et si en juin 1909 ces auteurs écrivaient « les exostoses du calcanéum, celles du moins qui se manifestent par des symptômes sont relativement fréquentes » nous pouvons affirmer actuellement que la talalgie fut toujours dans les cas que nous avons observés la manifestation douloureuse d’une exostose sous-calcanéenne.

Dans l’espace de quelques mois, MM. P. Reclus et Schwartz en ont observé quatre cas ; en moins de deux ans, sept cas ont été notés par ces auteurs ; actuellement le nombre d’exostoses traitées dans le service du P' Reclus s'élève à quinze, et eltes sont signalées déjà dans d’autres services. La statistique n’est pas complète, car nous n’avons pas eu l’occasion de soigner toutes les talalgies. De plus, il est intéressant de noter qu’en dehors des cas douloureux observés, il existe, comme nous allons le voir, des éxostoses indolores, qui n’occasionnent aucune gêne et sont méconnues par le sujet qui en est porteur.

Frappés, en effet, par le nombre croissant d’exostoses mis2s en lumière par les rayons X, les auteurs ont été conduits à rechercher ces saillies sur des radiographies de pied prises absolument au hasard.

Mais à cela ne se bornaient pas les investigations, il y avait Here

1°) de parcourir les collections radiographiques du membre inférieur, radiographies faites en tout cas dans un but clinique et thérapeutique (fractures des malléoles, de la jambe, des os du pied, déformations du squelette etc.)

»°) de passer en revue les calcaneums pris sur les squelettes de l'Ecole pratique et de l'Amphithéâtre des hôpitaux.

Les premières recherches ont été faites l’an dernier par MM. P. Reclus et A. Schwartz.

Sur 60 radiographies de pied, prises au hasard dans la collection de M. Infroit, ils ont trouvé 12 fois une exostose sous-calcanéenne plus ou moins marquée, variant dans sa forme, du simple éperon à l’exostose typique. Nous avons essayé de compléter cette statistique par l'examen de diverses collections des hôpitaux.

À Lariboisière, nous avons examiné 150 radiographies mises gracieusement à notre disposition par M. Vaillant et nous avons trouvé 19 exostoses de forme différente. L'une d'elles est la plus volumineuse que nous ayons vu. Huit autres étaient des exostoses typiques ; les autres n'étaient que de petites épines, mais montraient déjà une exagération accentuée de la tubérosité interne du calcanéum.

À la Salpétrière, M. Infroit et nous avons examiné une quarantaine de nouveaux clichés du membre inférieur pris au hasard : ici nous avons trouvé deux petites exostoses nettes (voir fig. 2), et 7 fois une déformation de la tubérosité.

A Necker, M. Contremoulins a recherché dans sa collection de radiographies si l’on remarquait des saillies anormales au niveau du talon, et il nous a soumis 8 radiographies d’exostoses typiques dont l’une est tout à fait intéressante : on y note trois exostoses placées successivement au devant les unes des autres.

À l'étranger, Bradford a recherché l’exostose sur le sque- Jette ; il dit l'avoir trouvée assez fréquemment.

Blencke, dans son travail trouve une proportion bien moindre : 2,8/100.

ET LA TALALGIE 19

Les radiographies nous donnent donc une proportion de 15 à 20/100 de calcanéums avec exostose.

Voyons maintenant quels sont les chiffres obtenus par lexamen direct du calcanéum.

Sur 100 calcanéums, pris parmi ceux de l'Ecole Pratique, MM. P. Reclus et A. Schwartz en ont trouvé 9 dont la tubérosité plantaire est plus saillante que normalement, sans exostose évidente : simple saillie exagérée ; et 14 d’entre eux, au contraire « dont la tubérosité était saillante, pointue, et se détachait de la face inférieure du calcanéum, ayant, en un mot la forme d'une exostose. »

« Là, disent les auteurs, notre examen a été fructueux, puisqu'il nous. a prouvé pièces en mains que, entre une ligne iubérositaire normale, sans arête, sans saillie exagérée, et une ligne tubérositaire avec exostose caractérisée, on peut noter tous les intermédiaires, ce qui permet de croire que l'exostose sous-calcanéenne, n'est en définitive que l’exagération d’une disposition normale. »

À notre tour, nous avons pu examiner la série de calcanéums de l’Amphithéâtre des hôpitaux, grâce à l’amabilité de M. le P° Sébileau.

Nous avons noté que : sur 42 calcanéums, il y en avait #4 avec exostose typique et 7 dont la tubérosité présentait les particularités suivantes : sur deux d’entre eux, on remarquait une exagération de la tubérosité ; chez deux autres : de petites saillies, et sur les trois derniers : de petites exostoses en forme d’épine. Nos conclusions sont conformes à celles de MM. P. Reclus et A. Schwartz : nous trouvons donc une moyenne de 10/100 d’exostoses typiques et 20/100 de déformations variables de la tubérosité interne. Nous définirons plus loin ce que nous

entendons par exostose typique.

Remarquons que les chiffres donnés par l'examen des calcanéums est le même que ceux qui résultent de l'étude des radiographies.

-Donc : les exostoses sous-calcanéennes, nous pouvons l’af-

firmer, sont fréquentes ; moins fréquentes cliniquement qu'a-

natomiquement, puisque certaines ne donnent lieu à aucun phénomène réactionnel apparent, mais ignorées ou connues

leur nombre est important.

Influence du sexe. — Le sexe paraît jouer un rôle important dans l'apparition de l’exostose : bien plus fréquente chez l'homme, on la rencontre chez lui dix fois plus souvent qué chez la femme.

Sur 60 observations recueillies par M. Reclus et dans lesquelles le sexe est indiqué, il a trouvé 6 femmes. Dans les observations que nous publions sur quinze cas il y a 2 femmes.

Quelle en est la cause ? Peut-être est-ce parce que l'homme a une musculature plus puissante et que des tractions plus fortes sur les tendons créent des exostoses tubérositaires ; ou bien l’homme est-il plus exposé que la femme aux chocs plantaires répétés ? Nous verrons plus loin, ce que l’on peut en penser.

Influence de la profession. — La profession influe à Ja fois sur la production et sur la genèse des douleurs.

Parmi les observations que nous rapportons, voici la liste des professions de nos malades ; on peut remarquer que tous exercent un métier fatigant, qui exige parfois de longues stations debout :

Employé de commerce. Garçon d'hôtel.

\Garçon de café. Sous-officier.

Cantonnier. Domestique.

Peintre en voiture. Cuisinière.

Typographe. Ebéniste.

Meunier. Tonnelier.

Dans sa thèse sur la « Talalgie blennorragique », Voisin, donne un tableau de ses malades qui se rapproche du nôtre, il nous à paru intéressant de le reproduire :

Gardien de la paix. Cuisinière.

Blanchisseuse repasseuse. Typographe.

ET LA -TALALGIE 21

Garçon de café. Receveuse de chaises Cuisinier. aux Champs-Elysées Allumeur de réverbère. Soldat d'infanterie.

Surveillant de travaux.

Egret dans sa thèse sur la Talalgie insiste sur l'influence de la station debout prolongée ; voici la liste des professions

qu'il met en cause :

Boulangers. Cuisinières.

Garçons de magasin. Gardiens de la paix.

Garçons de restaurant.

Influence de l'age. — Les exostoses sont plus fréquentes chez les jeunes, mais on peut les rencontrer à tout âge. « Depuis l’âge de 16 ans jusqu’à un âge assez avancé, soixante à soixante-dix ans » (P. Reclus et A. Schwartz).

Dnas nos observations nous trouvons un maximum de fré-

quence entre 20 à 30 ans.

PATHOGENIE

Diverses théories ont été soutenues par les auteurs ; nous allons les envisager et les discuter successivement, en essayant de dégager dans chacune les principes essentiels.

Auparavant, nous rapporterons quelques observations de Painter.

Painter, de Boston, s’est occupé surtout des exostoses rétrocalcanéennes, mais en traitant de celles-ci il signale les souscalcanénnes ; c’est lui qui, le premier les mentionne, mais sans commentaires.

Les premières observations appellent l'attention sur la dou-

leur talonnière.

Observation 1 {Painter). — C.-H. H., 27 ans, garçon d'hôtel, ni rhumatismes, ni syphilis, ni gonnorrhée, opéré pour une exos-

lose rétro-calcanéenne ; mais depuis, il se plaint de douleurs à la

surface plantaire des deux talons.

Observation II {Painter). — P, L. 20 ans, domestique, douleur dans le talon et le long du tendon d'Achille, souffre pendant 20 mois, ne peut marcher que sur la pointe des-pieds, opéré en aoû 1897 : ténotomie du tendon d'Achille, récidive de son affection et deuxième ténotomie en novembre ; pas de soulagement. L'examen fluoroscopique décèle une exostose sous le tendon d'Achille, ablation de celle-ci, disparition de Ja douleur rétro-calcanéenne, mais persistance de la douleur sous-calcanéenne.

Observation III {Painter). — Homme, 29 ans, marin, depuis neuf ans, il est incapable de travailler à cause d’une douleur siégeant sous et derrière le talon ; rien de spécial à noter dans son histoire ; toutes sortes de traitements médicaux ont été essayés en vain. La marche est impossible. Epaississement très marqué du côté du tendon d'Achille, pas de radiographie, on note aussi des épaississements aux articulations métacarpo-phalangiennes, surtout au pouce et des douleurs se sont manifestées en ces points. ÆExcision des saillies osseuses et de la bourse séreuse épaissie, quinze jours après, le malade quitte l'hôpital et peut marcher nupieds. Mais au bout de peu de temps, la douleur sous le talon revint.

Dans l'observation suivante, l’exostose est découverte.

Observation IV /Painter). — Iomme, 20 ans, novembre 1895. N'avait pas marché depuis un an, à cause de la douleur du talon. La radiographie ne décela à ce moment que des exostoses sous le tendon d'Achille ; on les enlève en 1897, avec un résultat immédiat très satisfaisant. Au bout de peu de temps, l'affection récidiva.

La radiographie donnée à ce moment montre une belle exostose sous le calcanéum.

Soupçonnée par l’auteur, mais négligée par lui, l’exostose sous-Ccalcanéenne n’est pas encore décrite et cependant Painter, dans sa dernière observation semble frappé par ta coexistence de cette double affection, d’autres auteurs à ce moment vont l'étudier, la décrire et en donner l’histoire pathologique.

ET LA TALALGIE 23

I ÿ à dans ces théories, deux points essentiels à mettre en lumière

1°. Quelle est la cause de l’exostose ?

2°) Quelle est la cause de la talalgie ?

Nous allons les développer.

). — Causes qui déterminent la formation de l’exostose.

a) L'exostose dérive du noyau cartilagineux épiphysaire. — En décrivant l’éperon sous-caleanéen, Chrysopathes en cherche les origines ; pour lui, cet éperon « tient le milieu entre une fomation normale et une formation pathologique » ; peut-être, s'agit-il d’une formation primitivement indépendante qui plus tard s’est fusionnée avec l'os. Le noyau épiphysaire postérieur du calcanéum est souvent divisé en deux noyaux secondaires, l'un supérieur, l’autre inférieur. Or ce dernier, grâce à la traclion des muscles et des ligaments de la plante, serait pour ainsi dire attiré sous le calcanéum jusqu’à former, dans certains cas, un prolongement qui n'est autre que l'éperon.

Cette théorie expliquerait très bien l'influence du sexe dans la production de l’exostose, la musculature de l’homme étant plus puissante, l’exostose serait plus fréquente chez ce dernier ; ce rôle des muscles est réel, nous le croyons, mais nous rejetons l'intervention du noyau épiphysaire, malgré les restrictions de Chrysopathes, qui fait intervenir une prédisposition, une déviation du noyau cartilagineux assez fréquente mais inconstante « sans quoi, ajoute-t-il, tout le monde aurait cet éperon De

On peut objecter que chez l'enfant, le calcanéum ne suit pas le développement qu'il indique, les faits sont là pour le prouver :

« D'après toutes les radiographies d'enfants et d’adolescents que nous avons pu examiner, écrivent MM. P. Reclus et A. Schwartz, nous avons constaté que le noyau épiphysaire ne prenait aucune part dans la formation des tubérosités calcanéennes sur lesquelles s’insèrent les muscles et les aponévroses de la plante. Les radiographies d'Haglund montrent bien que

le « calcaneussporn » (éperon calcanéen) naît de la diaphyse et n'a aucun rapport avec l’épiphyse. »

Enfin Blencke admet au contraire que, dans certains cas, l'épiphyse peut descendre très bas sur le calcanéum et donner naissance à une exostose.

b). La périostite traumatique peut créer l'erostose. — Brad-

ford rapporte un cas de ce genre.

Observation V {Bradjord). -— (Dans laquelle il croit pouvoir attribuer l’exostose à un traumatisme).

H.., 23 ans, tombe d'une hauteur de 20 à 30 pieds sur ses talons. Pas de fracture, mais violentes douleurs : il va jusque chez lui et ne se repose que peu de temps. Cependant, 1l ne peut accepter aucune occupation nécessilant une station debout prolongée.

La pression profonde dénote une sensibilité au talon (particulièrement à la partie antérieure de la surface d'appui du talon). Rien d’anormal dans les mouvements du pied.

La radiographie montre une exostose sous les deux talons.

Incision interne du talon et ablation de l’exostose.

Convalescence normale. Au bout de deux mois le malade peut marcher avec une canne. Un an après l'opération il marche sans

difficulté.

Rien dans cette chservation ne prouve que l'exostose est due au choc; celui-ci l’a tout simplement révélée, mais peutêtre existait-elle, insoupçonnée parce qu'indolore avant le traumatisme.

c) Le pied plat détermine l'exostose. — Lehr ayant remarqué que tous les malades atteints d’exostose douloureuse souscalcanéenne présentaient en même temps un pied plat, en conclut que c'est le pied plat qui cause l’exostose.

A la suite de l'effondrement de la voûte plantaire, les aponévroses tirent plus violemment sur leurs insertions et finissent “par irriter le périoste ; celui-ci donne des végétations cartilagineuses qui plus tard se calcifient. Ce fait n’est possible, bien entendu, que pendant la croissance, avant la disparition complète de la ligne épiphysaire. Telle est la théorie de Lehr.

La coïncidence du pied plat avec l’exostose est fréquente, mais le fait est loin d’être constant ; dans nos diverses obser-

NN

ET LA TALALGIE 29

vations, rares sont les malades chez qui nous avons noté celte déformation (iseul) ; — il semble, au contraire, que la démarche toute spéciale du patient atteint d’exostose amène à sa suite l’affection que Lehr considère comme la cause de celle-ci. Pour éviter toute douleur, le malade marche sur l’avant-pied qui supporte tout le poids du corps et la voûte plantaire s’effondre. Malgré tout, le pied plat est assez peu souvent le compagnon de l’exostose ; et Lehr reconnaît lui-même que ses assertions sont prématurées, lorsqu'H dit : « tant que des radiographies irréprochables n'auront pas montré des malades ayant d’abord un talon sain et sur lequel se développe pendant l’évolution d’un pied plat, une exostose, on peut admettre que l’exostose existait, représentant un agrandissement de la tubérosité calcanéenne.

d) Influence de la diathèse ostéo-arthritique. — Painter qui a surtout décrit les exostoses rétro-calcanéennes, incrimine l’ostéo-arthritisme : « dans trois cas, l'examen histologique de l'exostose montra des espaces médullaires remplis de cellules embryonnaires et de vaisseaux sanguins de nouvelle formation, ce qui permet de penser à un processus inflammatoire », voilà l'opinion de Painter.

Et cette inflammation chronique de l'os, il la rattache à la diathèse ostéo-arthritique.

Haglund se rallie à cette idée : « dans l’arthrite déformante, dit-il, on voit se développer des formations osseuses sur divers points du squelette, plongeant dans les parties molles et qui, presque toujours se détachent des points d’insertion des ligaments, des muscles, des capsules articulaires ».

Et il ajoute que :.

: « 1°) Cet éperon n'existe jamais chez les jeunes gens. Tous les malades qu'il a vus avaient passé la quarantaine, âge de l’ostéo-arthrite déformante.

2°) Presque toujours il y a concordance avec d’autres formations osseuses ; ainsi chez une femme de cinquante-cinq ans il trouve, coïncidant avec des ostéophytes à l'insertion du tendon d'Achille, une arthrite déformante du genou ; une autre âgée de

quarante-trois ans, portait en même temps des formations osseuses partant du bord inférieur du tibia, en arrière et en avant » (d’après P. Reclus et A. Schwartz).

Si Painter a raison dans sa théorie des ostéophytes nés aux dépens de cellules embryonnaires (exostoses rétro-calcanéennes), il est difficile de se rallier à son opinion pour expliquer l'origine de l’exostose sous-calcanéenne. Quant à la thèse de Haglund, elle ne nous paraît pas très séduisante, et nous ne sommes plus d'accord avec lui lorsqu'il affirme que les exostoses apparaissent seulement vers la quarantaine, nous en avons trouvé rarement à cet âge. D'autre part, dans les observations de MM. P. Reclus et A. Schwartz et dans celles que nous publions, les malades avaient un âge variant entre 20 à 30 ans; rarement beaucoup plus, et jamais nous n'avons noté de rhumatisme déformant, tout au plus, quelques douleurs rhumatismales dues à un état infectieux le plus souvent.

e) L’exostose est due à l'infection gonococcique. — Les auteurs américains et parmi eux Barker, Baer, Jaeger, Davdison, qui se sont occupés de l’exostose sous-calcanéenne pensent que l'infection blennorragique est seule en cause ; ils apportent à l’appui de leur thèse des observations documentées et appuyées sur des recherches bactériologiques qui ont décelé : le gonocoque ou des cocci lui ressemblant, dans les tissus avoisinants. Jaeger en a trouvé dans le tissu même de l’erostose. Cette théorie pathogénique paraît être conforme aux faits ; et l’origine gonococcitique de l'exostose est admise aujourd’hui; bien qu’elle n’englobe pas la totalité, un grand nombre lui est attribuable ; il faut toutefois se garder de généraliser cette théorie.

1) L’artério-sclérose peut créer l’exostose. — L'artério-sclérose peut-elle être incriminée ? Voilà l'hypothèse émise par Blencke ; il se base sur les constatations suivantes : ayant remarqué que plusieurs de ses malades étaient atteints d’artériosclérose très marquée des artères de la jambe, il se demande s’il y a des relations étroites entre ces deux états pathologiques. Gette théorie ne concorde pas avec la majorité des cas observés : car les malades sont plutôt jeunes (26 à 30 ans), à cet âge les

ET LA TALALGIE 27

artères sont souples et d'autre part, la fréquence de l'artériosclérose, indépendamment de l’exostose, nous amène à penser qu'il n'existe pas entre elles de rapports très étroits ; nous avons cependant vu une radiographie d’exostose sous-calcanéenne, où la plaque avait recueilli, en plus de l’image osseuse, celle des artères qui étaient flexueuses et épaissies. (Collection de M. Vaillant, hôpital Lariboisière).

Telles sont les diverses théories sur la pathogénie de l’exostose ; elles ont un défaut, celui de n’invoquer qu'une cause dans la genèse de celles-ci, alors qu'elles ressortissent à des causes multiples et variées.

Certaines même semblent indépendantes de tout processus pathologique et MM. R. Reclus et A. Schwartz les premiers, les ont nettement classées.

« Il est un point capital, en l'espèce, écrivent-ils en juin 1909, qu'il est essentiel de mettre en lumière tout d’abord, c'est qu'il existe toute une catégorie d’exostoses, les plus importantes à coup sûr, qui ne relèvent d'aucun processus pathologique el qui paraissent n'être en somme, que l’eragération d'une saillie normale, la tubérosité calcanéenne. »

Pourquoi ces exostoses se sont-elles développées, à quelle loi physiologique ou pathologique ont-elles obéi ? Sont-elles fonction d'un traumatisme ou d’un état discrasique, ou infeclieux ? Pourquoi ne pas penser que tout simplement elles se sont développées sans à-coup, sans phénomènes tapageurs chez l'individu qui les porte. Il existe, à la partie inférieure du calcanéum une tubérosité, une saillie plus ou moins développée, plus où moins marquée suivant les sujets, ét disons-le tout de suite, plus évidente chez l’homme que chez la femme. L'explication nous apparaît simple, par ce fait que l'homme possède une musculature plus puissante, que les insertions se font sur un bloc osseux aux lignes rugueuses et mieux tracées. Qu'advient-il ? Sous l'influence de l'activité physiologique de ces muscles plantaires, des tractions s’exercent sur les racines, sur les points d'implantation. Chez l’homme jeune, dont la vie est plus faite d’effort que celle de la femme, chez l'homme qui tra-

vaille debout, qui marche longtemps et accomplit de durs travaux, cette tubérosité devient plus saillante, en certains points, les fibres entraînent quelques cellules osseuses qui prolifèrent et l'exostose se crée à l'insu du porteur, exostose insoupçonnée et indolore longtemps ou toujours, et variant dans sa forme depuis « l'épine de rosier de Bengale » jusqu’à la lame osseuse typique. Nous avons vu précédemment la statistique des calcanéums examinés et des radiographies qui nous ont été soumises : la proportion des exostoses y est grande, et cependant les uns et les autres, os où plaques photographiques ont été pris au hasard dans les collections. À quel âge se sont développées ces exostoses, sous quelle influence ? Beaucoup, croyons-nous, rentrent dans la catégorie que nous venons de décrire ; exostoses créées pendant le développement squelettique du sujet. Et les auteurs du premier mémoire français sur cette affection, déclarent qu'ils ont eu nettement dans leurs recherches statistiques, l’impression de se trouver « en présence d’une disposition pour ainsi dire normale ou plutôt de l’exagération d'une disposition normale ».

On trouve entre la ligne tubérositaire et l'exostose typique tous les intermédiaires.

Tous ces faits nous portent à croire que les tractions répétées des tendons et des aponévroses ont un rôle, dans la formation de l’exostose ; les muscles qui s’insèrent sur la crête tubérositaire sont des muscles puissants et dans l’adolescence, alors que le tissu osseux est encore flexible, malléable, à l’occasion de fatigues, de marches, les fibres tendineuses et aponévrotiques tiraillent ce tissu jeune et « qui se laisse étirer » (Reclus) par ces tractions répétées. La prolifération cellulaire naît de cette irritation et « ainsi se créent ces épines, ces arêtes, ces lames qui constituent les exostoses sous-calcanéennes, exagération de la ligne tubérositaire normale » (Reclus).

La traction s’exerce-t-elle sur l’épiphyse ou bien sur la

diaphyse ? Nous avons déjà dit que l’épiphyse, placée à la partie

toute postérieure du calcanéum, reste en dehors de la formation des tubérosités.

ET LA TALALGIE 20

Il est juste de reconnaître cependant qu'il ÿ a peut-être combinaison de causes dans la genèse de l’exostose, et qu'il est parfois difjicile de retrouver l'agent primitif ; en tout cas il semble que l'exostose puisse avoir des origines multiples et différentes ; à quel moment et sous quelle influence se développe-t-elle et si elle se manifeste à l’occasion d’un traumatisme, depuis quand évoluait-elle et quel fut le primum movens de son développement, est-ce le traumatisme chronique, violent, est-ce une infection ? Pour résoudre la question, il faudrait connaître le moment où elle a débuté, car nous insistons sur ce point : à savoir que, si la talalgie révèle l’exostose, elle ne peut indiquer le moment précis où elle a pris naissance, puisque souvent aussi la talalgie éclate lorsque l’exostose a terminé son évolution. 3

Il est donc difficile de retrouver l’agent causal, il y a cependant certains cas où le traumatisme est évident. Bâähr et Jacobstal en ont publié des exemples.

Observation VI /Bähr). — Zur Casuistik der Fersenbein- ‘buche, Arch. f. orthop. u. Unfallchir. 1901-Bdl, p. 79 dans

laquelle il semble que la formation de l'éperon soit due à une chute). Meunier, 32 ans, tombe d’une hauteur de 5 mètres sur les pieds, et se blesse le pied droit de telle façon qu'il doit se reposer 10 à 11 semaines. 6 mois après, on ne trouve pas de trace d’une fracture ancienne ; des deux côtés, un pied plat moyen ; les contours des articulations du pied sont moins nets à droite qu'à gauche, le tendon d'Achille a son insertion légèrement épaissie ; sur la partie postéro-externe de la face plantaire du talon, on sent une résistance, du volume d’une noisette notablement dure. Mouvements du pied normaux. Diminution de la circonférence du mollet droit.

Pendant l’ablation opératoire de la saillie, qui avait 1,5 centimètres de long et Ï centimètre de haut, la surface calcanéenne fut trouvée rugueuse et permit de constater des irrégularités que la radiographie n’avait pas montrées.

L'éperon aurait été formé dans ce cas, d’après Bähr, par l'éclatement d’un fragment de la corticale du calcanéum et les irrégularités par de plus petits éclatements.

Il semble que dans ce cas, il y ait eu ostéo-périostite traumatique.

Le cas de Jacobsthal est moins démeonstratif.

Observation VII {/Jacobsthal). — Alfred B., 24 ans, sousofficier. Se présente le 20 juin 1906. Douleurs au tendon d'Achille droit, survenues en février, à la suite d'un refroidissement. Pas de traumatisme, pas de gonnorrhée, Le tendon est douloureux à la pression et pendant certains mouvements.

Epaississement d’une dureté osseuse à linsertion du tendon d'Achille droit, se prolongeant vers le haut dans une élendue de 6 centimètres.

Pas de modification osseuse à la radiographie, Diagnostic Achillobursite.

Au pied gauche, le talon paraît plus convexe qu'à droite.

A environ » centimètres du bord postérieur du talon, une zone douloureuse à la pression, sensible à la marche et à la station debout, Celle douleur existe depuis plusieurs mois et serait survenue à la suite d’un saut,

La radiographie montre un € éperon » à la surface inférieure du calcanéum, large à sa base de 6 nullimètres, long de 5 millimètres, épais de 2 nullimètres à sa pointe. Cette pointe se dirige un peu vers le bas, du côté de la plante. D'autre part, entre sa racine et le tubercule calcanéen se trouve une légère dépression ; on a l'impression qu'un morceau de tubercule normal s’est fracturé, porté en avant et a donné naissance à l'épine.

Par conséquent, la question de l’exostose traumatique, accident du travail, se pose ; M. Reclus a expertisé une lésion de ‘ce genre.

Observation VIII /P. Reclus et Schwartz). — Dom, Charreüer, trente-deux ans. Son talon droit est heurté par une roue de voiture qui le contusionne violemment sur le bord externe, Le blessé ne peut marcher que sur la pointe du pied, pour éviter le contact du talon avec le sol.

La radiographie montre, sur le bord antérieur de la tubérosité postérieure, une petile pointe.

De plus, la distance qui sépare la limite. des téguments de la surface osseuse, mesurée sur la radiographie est plus grande du côté lésé.

Avec la grande autorité que l’on sait, le P° Reclus s’ex-

ET LA TALALGIE 31

prime en ces termes sur la question de l’exostose, accident du travail :

« J'ai déjà expertisé deux blessés où Ja talalgie avait pour cause un traumatisme violent — car la talalgie consécutive à des marches prolongées n'a rien à voir, bien entendu, avec a loi d'Avril 1908 et rentre tout au plus dans les maladies professionnelles, Nous avons évalué à 15 à 20 pour 100 le déchet professionnel, mais en faisant remarquer qu'une intervention sans gravité peut en débarrasser le blessé et qu'il y aurait incurie de sa part à ne vouloir pas s’y soumettre. Un de nos sinistrés fut opéré sur notre conseil. Malheureusement, il s'adressa à un chirurgien qui eut la détestable idée d'attaquer Fexostose par une incision plantaire, et cette cicatrice, sans cesse pressée entre le sol et le poids du corps reste douloureuse. La diminution de capacité professionnelle doit en moyenne être fixée à 15 ou 20 pour 100, avec cette réserve que la situation du blessé peut être améliorée par l'intervention. »

En tout cas, il serait utile de savoir si Je traumatisme est nettement cause de l’exostose, ou si elle s’est manifestée à l’occasion du choc, s'étant développée auparavant et restée mé-

connue jusqu'à ce moment.

Les exostoses peuvent avoir une origine infectieuse.

Parmi les infections, la blennorragie vient en tête ; à côté, mais au second plan, la syphilis, le rhumatisme, la goutte et Ja

tuberculose.

La coïncidence de la blennorrhée et de Fexostose, leur coexistence ou leur succession ont amené les auteurs à rechercher les relations de cause à effet qui peuvent exister entre elles. Déjà M. Jacquet avait décrit et fixé le tableau de la talalgie blennorragique. Il avait signalé non seulement l'existence d'une douleur sous-talonnière dans ces cas ; mais aussi une déformation du calcanéum sous l'influence de linfection ; 3 note l'nyperostose calcanéenne globale ; et l’autopsie confirma les données de la clinique.

La radiographie ayant décelé les exostoses, les auteurs les

32 LES EXOSTOSES SOUS-CALC ANÉENNES

ont étudiées dans leurs rapports avec la blennorragie. Hs ont publié des observations appuyés sur le contrôle bactériologique et les cultures ont donné une fois du gonocoque pur.

Voici ces observations :

Observation IX {Baër). — Homme, 26 ans, admis le 16 février 1905. Douleurs dans les deux talons et dans le dos. A. TH. nuls. Trois attaques de gonnorrhée, la première 11 y a dix ans, la deuxième, il y a trois ans, la troisième, il y a quinze mois, avec uréthrite postérieure.

Pas de rhumalisme. À commencé il y a un an à souffrir dans les deux talons, de plus en plus. Il y a six mois, pendant qu'il soignait ses pieds aux sources chaudes il est pris de douleurs dans le dos, existant même au repos.

Homme peu robuste. Le pied droit montre un épaississement marqué du calcanéum. A l’attache des téguments plantaires au calcanéum, il ÿ a un point douloureux à la pression, d'environ un centimètre. Pas de réaction locale. L’articulation du gros orteil est légèrement élargie. Pas de douleur à la pression du tendon d'Achille. Pied gauche semblable. L’épine dorsale est douloureuse à la pression dans toute la région lombaire et l’hyperextension est impossible. L’inclinaison vers la gauche est diminuée. Ablation des exostoses avec le tissu immédiatement adjacent. Par place il y avait des adhérences. Radiographie. Petites exostoses à l’attache du court fléchisseur plantaire sur le calcanéum. Léger épaississement du calcanéum.

La radiographie du dos montre de légers dépôts entre les quatre premières vertèbres lombaires.

Cultures négatives. Le tissu plantaire montre une inflammation évidente, Des coupes montrent la présence de cocei ressemblant au gonocoque. Trois mois après l'opération la douleur a entièrement disparu. Le malade Re toujours un appareil pour les douleurs du dos.

Observation X /Baër). — Iomme, 30 ans. Admis le 16 mars 1905 pour douleurs dans les talons. A. H. nuls. Nie la gonnorrhée. Glandes dans l’aine il y a deux ans opérées. Fièvre typhoïde il y a 23 ans. Pneumonie il y a 18 ans. Pas de rhumatisme. :

. H y a 16 mois, douleur dans le talon droit ; il y a 13 mois, de le gauche. Jamais d’inflammation ni de gonflement. Il a des APCE dans le dos depuis un an.

Pas de gonflement du ue mais épaississement marqué du calcanéum.

EANTA TA DA LGIE 33

. Zone très douloureuse sous le caleanéum au tubercule interne, Douleur à extension de la plante, pied droit semblable. Douleur dans le dos, surtout la nuit et les mouvements sont

limités.

Lax-radiographie montre une exostose de la face plantaire du calcanéum. Léger dépôt osseux sous lextrémité proximale du »° inélalarsien, mais non aitaché à l'os. Le calcanéum gauche montre quelques points éburnés à sa surface postérieure

Opération. L'exostose est plus large à l'extrémité distale qu'à son allache sur le calcanéum qui-se fait par une partie rétrécie ‘(un isthme). Le tissu plantaire est évidemment atteint d’un processus inflammatoire. Cultures donnant du gonocoque pur. Les uissus montrent une infiltration embryonnaire évidente: La douleur plantaire a disparu, mais la sensibilité persiste sur les côtés du calcanéum.

Observation XI {Baër). — Iomme, 25 ans. Admis en mars 1905, pour douleurs aux talons. À. H. nuls, En octobre 1904, urétrite aiguë, iris et arthrite blennorragique des deux chevilles. A celle époque, ee mou au-dessus des deux tendons d'Achille. En janvier 19%, il part amélioré.

Il y a 3 Jours, gonflement rouge et douloureux des deux.chevilles, urétrite aiguë. Marche extrêmement difficile.

Gonflement rouge et douloureux de larticulation sterno-claviculairé gauche. Pas d'inflammalion aiguë à ce moment aux pieds,

‘mais douleur sous le talon, très vive à la pression. Le calcanéum est très épaissi et l'extension de la plante est douloureuse.

La radiographie montre des exostoses marquées au tubercule du calcanéum. Rugosités au bord antérieur de l'os scaphoïde. Epaississement du calcanéum. ,

Opération : ablation des die par la manière habituelle. Par places, le tissu adipeux présente des traces évidentes d’inflammation (adhérences).

Deux semaines après lOpéranon, le malade peut marcher sans douleur,

Cultures stériles. Les tissus montrent un processus inflammaloire aigu. On trouve des micro-organismes en tout semblables du gonocoque.

Dans les trois observations de Baër, l'élément infectieux gonococcique s'accuse nettement avec le cortège si fréquent

des complications articulaires, enfin Baër nous apporte la signa-

ture de l'influence microbienne puisque dans les trois cas il met : 5)

en

en évidence soit le gonocoque, soit des cocci en tout semblables à lui.

Moins heureux, MM. P. Reclus et A. Schwartz dans les diverses observations qu'ils ont publiées et où l'influence du gonocoque semble nettement établie, n'ont retrouvé ni par Îà culture, ni dans les tissus le micro-organisme incriminé. Il en a été de même pour nos observations. Des recherches ont été faites au Laboratoire du P° Reclus à l'Hôtel-Dieu et chaque fois elles furent négatives. Quoi qu'il en soit, et malgré ces défauts de preuves bactériologiques; nous croyons pouvoir classer quelques observations dans la catégorie des exostoses d'origine infectieuse, d'après l'ensemble de l'évolution des phénomènes pathologiques.

Jaeger, lui, a trouvé en faisant l'examen bactériologique « des baguettes courtes prenant le Gram et des diplocoques en forme de biscuit ne prenant pas le Gram. » Aussi l'auteur conclut-il à une périostite ossifiante due au gonocoque.

Voici les observations que nous classons parmi les cas d'exostose où le gonocoque à pu avoir une influence ; en tout cas ces malades ont eu une infection blennorragique intense, celle-ci domine l'histoire pathologique, (peut-être eut-elle un rôle plus modeste ?)

Observation XII/P. Reelus et A. Schwartz). — B. Vincent 31 ans, garçon de ealé, entre à l'hôpital de la Charité le 20 décembre 1908, parce que des douleurs au talon l'empéchent de marcher.

A. H. nuls. A 23 ans, en 1900, blennorragie qui a duré 3 mois et a complètement guéri. Deux mois après le début, douleurs dans les talons, très vives, qui ne sont calmées que par le repos et qui apparaissent dès que le malade appuie ses talons sur le sol. Aussi la marche devient extrêmement difficile. Il entre à l'hôpital de Nantes où on soigne sa blennorragie par des injections au permanganate et où l'on porte le diagnostic de talalgie blennorragique. On lui prescrit des bains de pieds chauds, du salicylate de méthyle, on applique des pointes de feu. Au bout

de huit mois de repos il y a une légère amélioration, mais le ma-

lade ne marche encore qu'avec l'aide d'un bâton. À 28 ans, seconde blennorragie. Il continue sén métier tant

ET LA TALALCIE 39

bien que mal pendant trois ans. Enfin ne pouvant plus y tenir, il entre à l'hôpital de la Charité le 20 décembre, Pas de syphilis.

Actuellement, la marche est impossible, le contact du talon avec le sol déterminant des douleurs trop violentes. Aussi le malade n'appuie que sur la pointe des pieds,

A l'examen, on remarque que la convexilé du talon est très accusée, plus-encore à droite qu'à gauche. Il n'y a pas de pied plat et on ne conslate aucune déformation.

À la palpation, on trouve toute la face postérieure et la faec inférieure du calcanéum douloureuse avec maximum sous et derrière le talon. De plus, l'extrémité mférieure du tendon d'Achille est comme engainée par une masse molle qui en augmente l'épaisseur. AE

Les radiographies montrent très nettement les exostoses souscalcanéennes, à base tubérositare, à pointe antérieure.

Opération le 28 décembre.

À droite, on fait une incision unique qui commence au niveau du bord: externe du tendon d'Achille pour aller transversalement vers son bord externe ; de là, elle descend sur le bord interne du talon jusqu'à la plante ; enfin elle se coude une deuxième fois à angle droit pour suivre le bord interne du pied. Cette incision per-

met de soulever un grand lambeau qui découvre à la fois.les

faces postérieure et inférieure du calcanéum et le tendon d'Achille.

Sous le talon, une exostose occupant uniquement la tubérosité interne est facilement enlevée. On ne constate pas d’inflammation des parties molles. (Derrière le talon, le tendon est fendu verticalement. Au-dessous de lui on ouvre une bourse séreuse contenant un tissu rouge, mollasse, presque fongueux, manifestement enflammé. Au-devant de ce tissu, le calcanéum est surmonté d’un mamelon osseux pointu qui est enlevé).

A gauche, on fait sur le talon une incision en fer à cheval.

On constate l'existence d’une bourse séreuse à parois un peu

rouges et un peu épaissies. On excise l'exostose qui est ici plus large et s'implante sur toute la région tubérositaire. (Derrière le talon, on incise verticalement, et on trouve comme précédemment un hygroma fongueux qui est curetté et une exostose pointue, qui est enlevée, La réunion se fait par première intention et le malade, qui n'avait pu marcher depuis 8 ans, quitte l’hôpital complètement guéri au bout d’un mois.

Observation XIII /Recueillie dans le service du Professeur Reclus). — R. Lucien, 19 ans, peintre en voiture, entre à l’'Hôtel- Dieu pour douleurs dans les talons et dans les jambes, le 10 jan-

vier 1910.

A. H. Père et mère bien portants, deux frères et une sœur en bonne santé : une sœur est atteinte de mal de Pott.

A. P. Le malade a eu une fièvre Lyphoïde dans son enfance.

En janvier 1907, blennorragie, soigné à l'hôpital Laennec et au mois de juin, alors que l'écoulement, paraissait tar, le malade commence à soulfrir dans les talons et au niveau de son articulalion libio-larsienne avec gonflement très douloureux.

Le malade ne peut mettre un pied par terre et 1l est obligé de garder le lit pendant un mois ; il est traité par le salicylate de soude, que l'on doit interrompre à cause de Fintolérance.

Pointes de feu sur la face interne des deux régions malléolaires droite et gauche.

Au bout de quatre mois, le gonflement et les douleurs ayant disparu, le malade put reprendre son travail. Tout écoulement avait disparu complètement.

En 1908 au mois de septembre, douleurs dans le genou gauche, puis, hydarthrose considérable ponctionnée à Cochin.

Le malade reste deux mois dans cet hôpital et sort amélioré, mais depuis cette époque, les douleurs au talon ne l'ont jamais quitté ; avec douleurs dans les masses musculaires des jambes lorsqu'il voulait se lever.

. La marche et la station debout le fatiguent et depuis 1908, if n'a pu reprendre son travail.

Le début de l'affection remonte done à un an et den, époque à laquelle le malade à commencé à ressentir une douleur persistante au niveau des deux talons (face inférieure), douleur qui survenait, nous dit-il, après quelques heures de station verticale (environ 3 ou 4 heures) ; ces douleurs d’abord légères et également accusées des deux côtés sont allées en augmentant progressivement, et au bout de six mois elles étaient devenues assez violentes pour amener la cessation du travail. En même temps, la douleur s’est exagérée du côté droit qui est aujourd'hui le plus douloureux.

Il entre donc à l'Hôtel-Dieu parce qu'il souffre depuis un an au niveau de ses deux talons et parce qu'il ne peut marcher. A l’état de repos, soit dans le décubitus horizontal, soit dans la posilion assise, il n'existe aucun phénomène. douloureux, mais dès que le malade est debout, la, douleur apparaît plus vive à droite qu'à gauche et assez forte pour empêcher aussi bien la station debout que la marche ou du moins pour rendre ces deux actes. extrémement pénibles. Cette douleur, provoquée, est circonscrite

aa face inférieure des talons et s’ accompagne d'irradiations dans les mollets. L'aspect des pieds est à peu près normal : les voûtes plantaires sont bien accusées ; 1l semble que les Die à l'état de

ET LA TALALGIE à

repos, présentent une légère attitude en varus. Le bord interne de chaque pied présente un épaississement très net des téguments el le malade raconte d’ailleurs Que depuis qu'il a commencé à souffrir, 1l s'est habitué instinctivement à marcher sur le bord externe. Il existe un cerlain degré de gampsodactylisme plus marqué à droite qu'à gauche.

La pression digitale provoque au niveau de toute la face inférieure des talons, une douleur un peu plus accusée en dedans au niveau de la lubérosilé interne du calcanéum et qui existe cependant à la face externe et à la limite de la face postérieure et inférieure du talon. Si on appuie fortement, la douleur est assez vive pour amener le retrait brusque du pied. La face postérieure du talon et en parhiculier la région d'insertion du tendon d'Achille est indolente aussi bien spontanément qu'à la pression digitale La mobilisaton des diverses articulations de l'arrière-pied ne provoque pas de douleur. Vient-on à demander au malade de se mettre debout, on le voil immédiatement imprimer à ses deux pieds une attitude spéciale ; il cherche à ramasser pour ainsi dire ses pieds de façon à ne toucher le sol que par le bord externe et l'avant-pied.

Les pieds se mettent nettement en varus et la voûte plantaire s’accuse davantage ; en paruculier on est frappé par ce fait que toute la moité inférieure et postérieure du talon reste au-dessus du sol. Si le malade s’asseoit sur le bord de son lit les jambes

- pendantes et les pieds affleurant le sol, on voit qu'il prend une atti-

tude d’équinisme qui maintient le talon au-dessus du sol. Cette atutude est beaucoup plus marquée au niveau du pied droit. Enfin la démarche est caractérisique, on remarque la peur qu'il a d’appuyer sur toute l'étendue de sa voûte plantaire et leffort qu'il fait pour circonscrire la pression sur le bord externe des pieds et sur les talons antérieurs ; les tendons extenseurs font saillie sous les téguments.

Radiographie : elle montre une exostose sous-calcanéenne double.

Celle du côté droit est irrégulière, un peu dentée à sa partie supérieure, re

Celle du côté gauche, arrondie et lisse.

Une incision en fer à cheval est pratiquée, on fend les tissus musculo-aponévrotiques et on tombe sur lPexostose qui est enlevée des deux côtés.

__ Un mois après, le malade peut marcher. L'examen histologique a été fait : on n’a trouvé dans le tissu prélevé, ni gonocoque, ni cocci.

Observation XIV (Personnelle). — K..., âgé de 25 ans, commis des postes, entre à FHôtel-Dieu le 21 février 1910, pour douleurs sous les lalons.

\. FH. parents bien portants.

A. C. frères bien portants,

A. P. Jamais de maladie notable, 11 a fait son service mulitaire,

En octobre 1905, il a eu une blennorragie aiguë.

En novembre 1907, rechute de sa blennorragie ; depuis 1} garde un écoulement surtout appréciable, le matin au lever.

Le 10 janvier dernier, la blennorrhée augmente, passe à l’état aigu, et subsiste actuellement à l’état chronique.

Au mois de novembre 1905, c’est-à-dire un mois après la première blennorragie, le malade a ressenti une douieur très vive dans les talons, plus marquée à droite, celle-ci plus accentuée le soir après une Journée de fatigue.

I] consulte alors un médecin qui prescrit du salicylate de soude ; la douleur s'atténue et disparaît à peu près complètement.

En 1908, réapparition de la douleur talonnière ; peu marquée au début, elle augmente d'intensité et rend dans ces derniers temps, la marche impossible.

Il entre alors à l'hôpital.

À l'examen, les talons ne présentent rien de particulier ; pas de déformation, pas de voussure appréciable. Une zone. dure et . raccornie au niveau du bord interne de chaque pied montre que c'est celle région qui supporte le poids du corps.

La pression même légère, permet de constater des deux côtés, mais surtout à gauche, l'existence d’un point douloureux à siège très limité. Ce point siège au niveau de la ligne tubérositaire près des insertions du court fléchisseur plantaire : avec maximum de douleur à 2 cent. environ en avant de la ligne précitée.

D'autre part, la douleur n'apparaît que si l’on appuie sur Îles talons, ou si le malade pose les pieds sur le sol.

Le matin quand il se lève, il ressent, surtout à gauche, une douleur très intense : elle s’atténue, bientôt ne reprend son intensité du début, que quand le malade avant soulevé les pieds, les repose à terre ; elle est très accentuée le soir après la fatigue. Elle disparaît totalement quand le malade est au repos ; cette douleur siège au niveau de la partie inférieure et postérieure du calcanéum, et le malade la localise très bien ; douleur aiguë, et qui présente quand elle est très forte des irradiations variables vers les bords du pied et de la jambe ; dès qu'il a fait quelques pas, il boite et ne peut plus avancer que très péniblement ; on se rend

ET LA TALALGIE 39

bien compte de cette claudication ; le malade ineurve ses pieds et fait reposer le poids de son corps sur le bord intérne du pied : la douleur dans cette posilion est moins vive.

Radiographie : l'image radiographique montre une petite exosose sous chaque calcanéum ; c’est plutôt une petite épine osseuse, plus pointue à gauche. Les deux exostoses sont enlevées suivant le procédé de M, le professeur Reclus : incision circulaire en fer à cheval ; abaissement du lambeau cutané ; ablation avec le ciseau à froid.

Le malade sort de l'hôpital trois semaines après, il marche normalement, mais peu, car il précipite son départ ; en tout cas, toute douleur talonnière a disparu.

La radiographie a été faite après l'opération ; le calcanéum apparaît bien raboté ; 1l n’y a plus de crête osseuse.

À l'examen bactériologique, on n'a trouvé ni gonocoques, ni coccl.

Observation XV /Personnelle). — À... iypographe, âgé de 22 ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 1% mars 1910, parce qu'il souffre au niveau des talons .

À. H. Parents bien portants.

A.-P: Vers l’âge de 6 ans : méningite.

À 18 ans : blennorragie aiguë qui passe bientôt à l’état chronique pour ne disparaître, dit1l, qu'il y a 8 mois, À ce moment, le malade présente des manifestations articulaires multiples. Les deux genoux sont tuméfiés et douloureux : la douleur est de même très vive au miveau des articulations tibio-tarsiennes et médiotarsiennes et celles-ci sont gonflées.

Les hanches elles-mêmes sont douloureuses.

Tous ces symptômes coïncidant avec un malaise général et une élévation thermique s’atténuent peu à peu et après deux mois, le malade peut reprendre son travail.

Actuellement, il souffre encore dans la région talonnière surtout à droite, et la douleur augmente progressivement d’intensité lorsque le malade essaie de marcher. Il se trouve donc condamné au repos absolu.

A examen, on constate un œdème de la région @orsale du pied, surtout marqué à droite; au niveau du talon, une légère tuméfaction sous-calcanéenne.

A la palpation, on trouve une zone douloureuse diffuse, mais avec un maximum très net un peu en avant, à 2 centimètres environ de la ligne tubérositaire.

Ce symptôme est plus net et mieux marqué au niveau du talon Aro. RE À

lo LES EXOSTOSES SOUS-CALCA NÉENNES

L'arliculation Gibio-larsienne est sensible au toucher, et les mouvements sont douloureux.

Au niveau du genou, on trouve une pelite quantité de liquide.

Fonclionnellement, le malade à la plus grande difficulté pour marcher : il avance à petlils pas, il boite, mais au repos, la douleur disparaît, Sa démarche ne présente pas d'autre caractère partieuler,

La radiographie révèle une exostose bilatérale nette, à pointe dirigée en bas et en avant; à gauche, lexostose est plus petite ; mais un peu plus épaisse.

L'ablation de lexosiose est pratiquée ; une radiographie nouvelle faite quinze jours après l'opération, nous montre un calcanéum absolument lisse.

Après un mois de repos complet au lit, le malade essaie de marcher : les premiers pas sont difficiles, il souffre des pieds, sous les pieds, mais pas particulièrement sous les talons : 1l souffre surtout de ses articulalions. On ordonne des bains sulfureux.

Actuellement, le malade commence à marcher, et si sa°démarche est encore pémble, ilassure ne plus souffrir sous les talons.

Recherches bactériologiques négatives.

Observation XVI /Personnelle). — B., âgé de 28 ans, ébéniste, entre à lHôtel-Dieu le IS avril” 1910. A. H. Parents morts, le père d'une congeslion pulmonaire, la mère d’une cardiopathie.

Pas de frères, ni de sœurs.

A. P: Scarlatine dans son enfance, rougeole. Il y a 7ans, a contracté une blennorragie qui à duré quatre mois. À ce moment, il ressent des douleurs dans les articulalions du cou-de-pied et du genou qui augmentent de volume, 1} souffre ainsi pendant un mois, puis la souffrance diminue et disparait.

I y a 2 ans, il a souffert de névralgie sciatique. Enfin. il \ a D mois, après une grande faligue, il a souffert de ses talons ; au début, il ne souffrait que le soir, après son travail ; mais petit à pelit la douleur s'est installée continue el progressive, ne cessant que lorsque le malade est au repos. |

Ne pouvant guérir par le seul repos, le malade se décide à

entrer à l'hôpital.

A l'examen de la région, on ne trouve rien de particulier ; pas d'abaissement de la voûte plantaire, pas de gonflement de la plante, pas d'épaississement des parties molles.

Le malade se plaint de souffrir du talon dès qu'il pose les -pieds à lerre : la douleur s'accroît avec la marche et elle est plus

ET LA TALALGIE hi marquée à gauche. La douleur disparait dès que le malade est au repos. E

Si l'on exerce une pression à la partie postérieure du talon, on éveille en un point limité une douleur qui est plus vive à gauche.

Enfin la pression au pourtour du calcanéum dans la région rélro et latéro-calcanéenne réveille également la äouleur.

Le malade, si one fait marcher, avance à petits pas en appuvant sur Je bord externe des pieds. Lx marche esi excessivement douloureuse.

La radiographie montre deux exostoses typiques, à extrémité bre pointue ; el celle du côté droit, plus allongée que l’autre ; ce faut, est intéressant, car le malade se plaignait de son talon gauche qui était bien plus douloureux cependant que le droit, où l’on trouve la plus grande exostose.

L'opéralion est pratiquée suivant la méthode ordinaire : incision en fer à cheval, abaissement du flambeau, libération et excision de l'exostose de chaque côté, sutures.

Malgré ce faisceau de preuves en faveur de la blennorragie, il subsiste-quelques objections.

L'exostose et Ia gonococcie apparaissent surtout chez les jeunes et cependant, il est avéré que la blennorragie est plus fréquente que l’exostose. Pourquoi celle-ci se dévloppe-t-elle plutôt chez l’un que chez l’autre, question de terrain, influence professionnelle ?

Et s’il est vrai d'autre part que l’exostose sous-calcanéenne se rencontre assez souvent, parfois indolore, il n’est pas étonnant que la douleur éclate au moment où le malade contracte une blennorragie, en d’autres termes, antérieure à l'infection, l’exostose pourrait manifester sa présence à l’occasion de celle-ci. On peut objecter qu'il y a des gens qui sont porteurs d’une exostose douloureuse, et ils ne sont pas l'exception, qui n’ont jamais eu maille à partir avec le gonocoque.

Enfin, la gonococcie est une affection commune aux deux sexes ; aussi fréquente avec des Jocalisations différentes, chez l'un que chez l’autre, et cependant, très rares sont les femmes qui sont atteintes de talalgie.

La syphilis aussi peut parfois donner une exostose souscalcanéenne. |

Nous rapportons une observation d’un syphilitique atteint d’'exostose (Obs. n° 26), mais on ne peut déterminer la part qui revient au tréponème dans la genèse de la saillie osseuse. (La syphilis à pu cependant jouer un rôle).

MM. P. Reclus et À Schwartz ont examiné une radiographie à la Salpétrière, dont l’ensemble reproduit les mêmes déformations trouvées chez son malade : peut-être la syphilis a-t-elle joué un rôle dans la déformation de cet os.

infin le rhumatisme et la goutte ont été invoqués, le plus souvent on les accuse quand on ne trouve pas d'autre cause ; on pense alors à l’arthitisme et l’artério-sclérose.

Le P' Reclus s'exprime ainsi à ce sujet : « Nous ne saurions rien dire pour le rhumatisme, il a bon dos, et on lui prête des manifestations de formes si multiples qu'on peut bien en ajouter une nouvelle. Quant à la goutte, nous devons dire que la seule femme chez qui nous ayons observé une exostose douloureuse, ne fut prise qu'à soixante ans de crises névralgiques, et elle était goutteuse. »

Voici l'observation publiée par MM. P. Reclus et A. Schwartz:

Observation XVII {P. Reclus et À. Schwartz). — Mme X... 60 ans, se plaint de phénomènes douloureux au talon depuis 3 ans. Avant celte époque, 1l faut noter dans son histoire pathologique : une scarlatine 1l y a 35 añs, guérie sans incident, deux fausses couches, dont la plus récente, 1l y a 30 ans, et qui n’ont laissé aucune trace ; il y a 7 ans, un eczéma des membres inférieurs qui a duré 3 ans ; à peu près à la même époque, elle souffrait de douleurs rhumalismales dans les jambes, les poignets, les épaules, le dos. Dans cette dernière région la douleur fut même assez persistante, puisqu'elle dura environ dix mois. Enfin, il y a 3 ans, elle eut une parotdite supérieure gauche dont nous n'avons ‘pu

retrouver la cause. Il y a 3 ans, la malade commence à éprouver’

une douleur sous le talon du pied gauche. Cette douleur devient de plus en plus intense, gênant bientôt la marche, si bien que cette femme, qui avait coutume de faire tous les jours une très longue promenade à pied, est obligée d’y renoncer. De temps en temps même, elle est obligée de prendre un repos prolongé, La douleur disparaissait pour reparaître dès que la malade recommençait à marcher. Elle essaie, mais en vain, de porter une semelle métal-

lique qui semble plutôt avoir aggravé le mal.

ET LA TALALGIE l

Actuellement, la malade ressent sous le talon gauche une douleur intense toutes les fois que ce talon prend contact avec le sol. Non seulement quand elle marche, mais même quand assise, elle pose le {alon sur le sol, elle ressent celte douleur.

La marche est devenue pénible et la malade s'appuie sur la ponte du pied, position fatigante et qu'elle ne peut supporter longtemps. Dès qu'elle est-couchée, la douleur disparaît. À l'examen du pied, on ne constate absolument rien de particulier.

Si l'on vient à exercer des pressions sur les différentes faces du calcanéum, on trouve une zone sensible qui répond exactement au point où la malade souffre en posant le pied à terre. Cette zone douloureuse siège sous le talon, dans une étendue d'environ 1 centimètre à 2 centimètres au-devant du bord postérieur de ce talon. D'autre part, elle est surtout marquée sur la partie interne de cette région, sous la tubérosité interne du calcanéum.

La partie postérieure du talon est tout à fait normale et insensible.

Le pied droit ne présente rien de particulier. La malade marche sur ce pied normalement, sans la moindre gêne.

La radiographie montre sous chaque calcanéum une exostose allongée dans le sens antéro-postérieur partant de la tubérosité <calcanéenne postérieure et se terminant en pointe en avant. Derrière le talon, de chaque côté, une petite aiguille osseuse verticale, occupant la zone qui répond à l’extrémité inférieure du tendon d'Achille.

Cette malade ne souffre donc que d’un seul côté, au pied gauche, et sous le talon seulement, et l'épreuve radiographique nous montre des exostoses aux deux pieds {et non seulement sous mais derrière les talons).

Nous avons mesuré enfin, sur la nn l'épaisseur des parties molles du talon : cette épaisseur est un: peu plus grande du côté malade par conséquent.

Etant donné l’âge de la malade et son état général (obèse, rhumatisme), on lui conseilla d'essayer une rondelle de caoutchouc

| placée dans le souher, de façon à éviter l'appui sur le point dou- . Joureux.

Le bacille de Koch peut-il créer l’exostose ? — D'après l'école de Lyon, en dehors des lésions articulaires du rhumatisme tuberculeux, il se produirait dans le squelette lui-même sous l'influence du même agent microbien des masses osseuses exubérantes, de véritables exostoses constituées par de l'os nor-

h! LES EXOSTOSES SOUS-CALCANÉENNES

mal et ne présentant aucune trace d'inflammation spécifique ces osléophytes d'origine purement périostique proviendraient d'une inflammation légère et prolongée.

M. Poncet et Mailland rangent les cas en deux groupes bien distincts, suivant que ces exostoses apparaissent sur des os atleints déjà de lésions bacillaires où qu'au contraire, ils constituent la première manifestation squelettique de Ia tuberculose chez des sujets frappés de tuberculose viscérale.

Il est un fait acquis, pour eux, c'est que la tuberculose donne lieu, comme la plupart des infections, à un processus irritatif à côté de son processus destructeur. Ces exostoses sont ou voisines du foyer de tuberculose ostéo-articulaire ou distantes. Les premières sont une des formes de la résistance de l'os aux progrès du processus tuberculeux qui tend à lenvahir dans sa totalité par continuité. Les secondes sont causées par des produits réactionnels consécutifs à une irritation périostique.

Et M. le P° Poncet croit qu'il doit en être de même pour certaines exosloses sous-calcanéennes, surtout si eiles coïncident avec une tuberculose locale ou viscérale ou ganglionnaire, ou chez des individus en état d’imprégnation et d'infection bacillaire latente ; dans ces cas, le microscope ne révèle pas le bacille, c'est une infection atténuée, mais qui n'en est pas moins pour Poncet d'origine tuberculeuse.

En résumé, il y a plusieurs facteurs qui interviennent dans la formation des exostoses : elles seraient créées, par la traction continue des ligaments sur la saillie tubérositaire dont la ligne s'accentue par le {raumatisme chronique que créent les professions où l’on reste longtemps debout, par le traumatisme violent ou un état infectieux.

Mais les causes sont malgré tout encore un peu obscures et mal définies. Il n'y a pas de preuve nette, évidente, irréfutable que telle cause plus qu'une autre intervient à un moment donné pour créer l’exostose, pas plus qu'on ne peut d’ailleurs préciser l’époque à laquelle elle a commencé à évoluer. Y a-t-il même d'autres facteurs ? Ces faits demandent à être élucidés.

IT) Causes de la douleur {La talalgie). — Pourquoi une

ET LA TALALCIE t AD

exostose, après être restée indolore pendant des mois et des années devient-elle tout à coup ou progressivement douloureuse, el à quelle occasion se manifeste donc la talalgie ?

Nous avons déjà vu que pour certains auteurs, le pied plat serait la cause de la crise névralgique sous-talonnière : « Sous l'influence du pied plat, dit Eehr, la pointe de la saillie se dirige vers la peau et détermine des douleurs ».

Pour Haglund, c'est la rotation du pied qui porte la pointe de l'éperon vers le sol, du côté de la peau. Mais tous les gens porteurs d’exostoses n'ont pas le pied plat et souvent il n’est lui-même que secondaire à la talalgie ; en inversant les termes, étant consécutif à la manifestation névralgique, il ne peut dans ce cas être responsable de la douleur.

Nous croyons à l'influence plus réelle du traumatisme.

: À Ja suite d'un choc, d'un saut, d’une chute sur les talons, les parties molles sous-jacentes vont buter contre l'exostose, d'où-lésion de celles-ci et parfois de l’exostose elle-même.

« Pour déclancher la crise névralgique, nous devons invoquer un nouveau facteur écrit M. Reclus ; l'irritation, la contusion, l'inflammalion même des {issus mous sous-calcanéens qui vont se contordre, S'irriter sur celte sorte de durillon interne, sur la véritable enclume que constitue l’exostose. »

Voici deux observations d'Eblinghaus ; l'auteur pense que la douleur est due à une fracture probable de l’éperon calcanéen. |

Observation XVIII /Ebbinghaus). — W. C. fabricant, 62 ans, se présente en octobre parce qu'il souffre depuis 5 mois au talon droit ; les douleurs remonteraient à une descente de cheval un peu brusque. Ces douleurs deviennent de plus en plus violentes, parfois insupportables après une longue marche. I est obligé, alors, d'appuyer sur la pointe du pied. Les douleurs irradient dans toute la jambe, Massage, bains, etc., sans succès. Seul le repos diminue

les souffrances. La pression est douloureuse exactement sous la Q 4 à . 1 Là ” . x partie antérieure de la grosse tubérosité du caleanéum, La flexion

forcée achive des orteils détermine également une douleur à ce niveau. Pas de douleurs ailleurs et pas de déformation du pied. La radiographie montre une grosse tubérosité calcanéenne

pointue el démesurément longue, divisée par de fines aiguilles ombrées permettant de croire à une ancienne fracture de cette saillie,

Le malade refuse Fopération, parce qu'un anneau en celluloïd supprimant la pression sur la région sensible, supprime à peu

près les souffrances,

Observation XIX {Æbbinghaus). — M. R., propriétaire, 37 ans. Le malade se présente fin décembre. Le 31 juin il saute d’une hauteur d'un mètre sur le talon droit. Depuis il souffre sous le talon qui d'abord était enflé. Le siège de la douleur est le même que précédemment, Le malade prétend qu'on aurait radiographié son pied dans son pays, et qu'on n'aurait rien trouvé. Traitement : massage, frictions, elc. ;

Les douleurs existaient là aussi au repos, particulièrement quand le malade, les genoux élant fléchis et le membre en abduction, appuyait sur le bord externe du pied, de même encore quand il était assis par terre. Pas de déformation du pied.

La radiographie, faite par Ebbinghaus, montre déux beaux éperons de la grosse tubérosité du calcanéum, mais sur le pied sain, l'éperon est notablement plus long, plus fin, de contour plus net, que celui du pied malade, qui est court et non pointu.

Ablation de lexostose, longue de 1 centimètre, par une ineision interne. Disparition immédiate et définitive des douleurs.

Dans sa deuxième observation, Ebbinghaus croit que le traumatisme qui a atteint l'éperôn, a provoqué la fracture par écrasement de ce dernier « ayant eu pour conséquence une périostite. De plus, les callosités qui entourent la fracture éveillent des douleurs vives dues à l’irritation des nerfs plantaires. Nous reproduisons deux observations : la première de Blencke, qui a publié un cas analogue à ceux d'Ebbinghaus ; la seconde est de MM. P. Reclus et A. Schwartz : dans celle-ci le traumatisme a nettement arraché la tubérosité postéro-inférieure du calca- néum, d'où, des douleurs quand le malade marche. C’est la seconde fois que ces derniers auteurs ont eu une expertise à faire, car il s’agit d’un accident du travail : la diminution de capacité fut fixée à 15 % ; et l’opération simple et facile, tout à fait bénigne pourra d’ailleurs le guérir complètement.

ET LA TALALGIE 47

Observation XX {Blencle). — Femme, 46 ans. Elle glisse sur le sol humide et son talon gauche frappe contre le rebord tranchant de ses sabots. Immédiatement douleur intense sous le talon, n’exislant pas au repos, existant à la marche. Elle marche sur la pointe du pied.

La douleur est localisée en un petit point, répondant à la grosse tubérosité.

La radiographie montre, à chaque pied, une exostose, mais celle du pied droit est longue et nette, celle du pied gauche au contraire, est comme écrasée et raccourcie.

Traitement orthopédique ; amélioration.

Observation XXI {P. Reclus et A. Schwartz). — Bourgeois Ch., reçoit le 6 août 1908, un coup de pied de cheval sur la partie supérieure du talon droit. On porte le diagnostic de fracture malléolaire. Une radiographie faite de face ne donne aucune indication.

Un expert consulté à ce moment pense à une périostite plutôt qu'à une inflammation de la bourse séreuse sous-calcanéenne et il conclut à la non-consolidalion de la blessure.

Consulté à nouveau un peu plus tard, le même expert demande un délai de deux mois pour permettre de soigner le blessé par des bains locaux, des applications de pommade mereurielle et au besoin de lui faire un imcision et un grattage de l'os.

Actuellement, le 25 mars 1909, le talon droit est plus arrondi et plus épais ; la pression provoque une douleur très vive sur la ligne tubérositaire. Le malade marche sur l’avant-pied. |

La radiographie montre à côté d’une fracture de l’os trigone, un aärrachement de la tubérosité postérieure. Il existe là, au niveau de la zone traumatisée, une saillie irrégulière, dentelée, du volume d’une petit haricot. L’épaississement des parties molles permet de penser à une inflammation de ces tissus.

En dehors de ces traumatismes violents, la douleur peut provenir de l’irritation du nerf de l’abducteur du petit orteil qui croise en avant la grosse tubérosité. Mais la cause la plus importante cependant, est due à l’inflammation &es parties molles ; celles-ci, le fait a été constaté (Reclus) sont souvent atteintes d’altérations, parfois d’inflammation chronique. Baer les a signalées dans plusieurs de ses observations.

Nous avons aussi examiné les parties molles plantaires au point de vue de l'épaisseur ; l'appréciation en est difficile ; cepen-

dant presque toujours Fexamen simple de la radiographie montre que les parties molles sont plus épaisses sur le pied le plus douloureux.

Cette inflammation a une importance capitale tant au point de vue de la cause des douleurs qu'au point de vue thérapeutique ; parfois il n'y a qu'une irrilalion, une contusion, parfois aussi Finfection peut se surajouter.

Le traumatisme répété et chronique joue un rôle important. Mais la bourse séreuse de Lenoir est-elle en cause ? La bursite sous-calcanéenne de Duplay vient-elle confirmer ce fait que l’exostose n’est douloureuse que parce qu'il y a un hygroma sous-jacent ?

M. Reclus, à propos des causes qui provoquent la crise névralgique sous-calcanéenne écrit : « La plupart des auteurs font intervenir la bourse séreuse de Lenoir : à son niveau se développerait un hygroma chronique et la talalgie éciaterait alors. C’est bien simple, mais malheureusement pour cette théorie, la bourse séreuse de Lenoir est exceptionnelle et au cours de nos ablations d’exostoses nous avons trouvé parfois les lissus mous ambiants sclérosés, mais jamais de bourse séreuse enftammée. Qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas d'hygroma, il faut admettre que l’irritation, la contusion aiguë ou chronique des tissus souscalcanéens sur l’exostose est indispensable pour que la talalgie éclate et l’on comprend alors l'importance des marches fatigantes, de la station debout prolongée dans l'apparition des crises névralgiques. Cette influence est telle que depuis Armand Desprès, beaucoup ont nommé la talalgie : « la maladie des sergents de ville ». Les chutes sur le talon pourraient être invoquées, et j'ai observé un accidenté du travail ayant eu une fracture du calcanéum restée très douloureuse ; or, la radiographie, en avant du trait de fracture montrait une exostose volumineuse, | et la clinique décelait une épaisseur du coussinet graisseux, un dos d'âne de la plante sous-calcanéenne que l’on ne trouvait pas sur le pied non douloureux. Ces cas nous expliqueraient-ils la remarque du vieux Malgaigne sur les douleurs persistantes et sans raison plausible dans certaines fractures du calcanéum ? »

RER à. (ET DA TALALGIE A9

: Donc, la question est ouverte s sur ce point de pathogénie : quels __ sont les rapports intimes qui unissent la talalgie telle qu'elle a été décrite jusqu'à ce jour et les exos{oses sous-calcanéennes : que penser de la théorie de Duplay sur l'hygroma de la bourse Séreuse de Lenoir ; est-ce là une cause fréquente de talalgie ec quelle part revient désormais à l’exostose sous-calcanéenne

dans ce chapitre de douleurs du talon ? C'est ce que nous allons. à aie étudier maintenant. RE ET EN NT

description de Velpeau pensait que la talalgie n’est pas dûe à une simple compression sur là peau; mais qu'il y avait aussi

La talalgie est une algie permanente du talon. » (Traité

de Chirurgie. Le Dentu et P. Delbet. — D'où vient cette algie ?

Diverses théories ont été soutenues pour en définir la cause ; causes multiples auxquelles vient s'en ajouter une nouvelle, l’exostose sous-calcanéenne. Nous avons vu dans les précédents chapitres, son origine et les phénomènes douloureux qui l’accompagnent souvent, il nous reste à voir s'il n'y aurait pas d’autres causes de talalgie et si on peut les concilier avec les opinions régnantes sur les douleurs du talon. Quelles sont en quelques mots, les théories admises ; on les divise en

1°) Théories traumatiques.

2°) Théories infeclieuses et inflammatoires.

a) — Théorie traumatiquè. — A. Desprès reprennant la

compression du tissu adipeux sous-cutané très abondant dans

cette région.

\ Avec li Tillaux, l'appelle « contusion chronique du

ER YUL stuzy

talon » et lui donne le nom de « maladie des sergents