LP ETES LA
ville », Blum. celui de : « idaigie. 5 2Qrét, dans une etude sur la talalgie lui reconnaît trois causes : le traumatisme, le rhumatisme et la gonococcie ; et il essaie de les distinguer entre elles. « La talalgie d’origine exclusivement traumatique, écrit-il, ne présente jamais ni chaleur, ni rougeur, ni tuméfaction, mais si le rhumatisme ou la gonococcie interviennent, il y a de l'empâtement péricalcanéen. »
Nous avons vu le rôle du traumatisme comme cause ef-
ficiente de la douleur dans les exostoses sous-calcanéennes.
b) — Théories infectieuses et inflammaloires. — Si Fournier le premier a montré le rôle étiologique de la gonococcie. M. Jacquet a donné une étude complète sur le sujet il a démontré que la talalgie est due fréquemment à l'infection sonococcique et que celle-ci provoque une calcanéite ossifiante à maximum aux inserlions ostéo-fibreuses. Elle survient le plus souvent au déclin de la blennorragie, mais cette talalgie est plus diffuse que celle que nous trouvons dans l'exostose.
La douleur dans ces cas, est à la fois localisée et à l’insersion du tendon d'Achille sur le calcanéum et à la face plantaire de l'os (à l'insertion du ligament péronéo-calcanéen de larticulation tibio-tarsienne), enfin au niveau des deux tubérosités interne et externe de la face plantaire du calcanéum.
En tous cas, le talon est augmenté de volume dans tous ses diamètres, il donne une sensation de résistance indiquant une néoformation osseuse : la calcanéite ossifiante, fait contrôlé à l’autopsie.
Mais Voisin Loch que avec ou sans hyperostose, la talalgie est un phénomène qui semble être d'origine nerveuse (névrite interstitielle : cas de Berthier, névrome fasciculé : cas de Brousse). : :
De plus la talalgie pour MM. Jacquet et Voisin n’est pas un phénomène isolé, il fait partie de la symptomatologie du rhumatisme ostéo-fibreux et les allures sont identiques au rhumatisme chronique .que les auteurs considèrent comme d'origine nerveuse et qui s’accompagnent de troubles trophiques. (pied plat douloureux, troubles cutanés, douleurs sciatiques, éexagération des réflexes, trépidation épileptoïde).
En somme : calcanéite ossifiante avec troubles nerveux locaux et généraux ; voilà la talalgie gonocoecique de Jacquet ; elle peut dans certains cas être sous la dépendance d’une névrite de nature centrale ou périphérique.
Enfin, la théorie de l'hygroma de la bourse de Lenoir cause de la talalgie, a été défendue par Duplay.
Avant la découverte des exostoses, cette théorie satisfaisait
ET-LA TALALGIE 53
les esprits et l’on concevait fort bien que dans un certain nombre de cas une inflammation de cette bourse séreuse pouvait provoquer des phénomènes douloureux en tout comparables à ceux que l’on rencontre dans les exostoses sous-calcanéennes ; on à même été plus loin et l’on à pensé, surtout pour expliquer les exostoses indolores. que celles-ci, par elles-mêmes ne provoquent pas de réaction douloureuse, mais lorsque le malade vient à souffrir sous le talon c'est la bourse séreuse de Lenoir qui est enflammée, irritée par l’épine osseuse sur laquelle eïte vient se heurter ; en d’autres termes la douleur dans ces cas naît dans la bourse séreuse ; et nous avons été ainsi amenés à élucider cette question : la bursite sous-calcanéenne est-elle oui ou non cause de la douleur dans l’exostose et qu'est cette bourse séreuse de Lenoir ? C’est ce que nous allons étudier.
Duplay qui crée le mot de pineralgie, à son sens plus académique, a développé en 1896 la théorie de la bursite sous-Calcanéenne et voiei ce qu'il écrit à ce sujet dans la Presse Médicale : « on sait depuis les recherches anatomiques de Lenoir qu'il existe une bourse séreuse entre le périoste du calnéum et le coussinet graisseux du talon ; cette bourse qui siège précisément au-dessous des tubérosités que l’on observe en arrière de la face plantaire du calcanéum et surtout au niveau de la tubérosité interne la plus saillante à pour but de permettre un certain degré de glissement de la peau et du tissu graisseux sur l’os sous-jacent.
Il n’a d’ailleurs pas observé beaucoup de ces hygromas.
La seule variété de bursite sous-calcanéenne sur laquelle l'attention’ ait été attirée dit-il, est celle qui survient parfois dans le cours d’une blennorragie et dont je me rappelle avoir observé un bel exemple. Maïs à part cette forme bien nettement accusée ne peut-on admettre qu'il existe d’autres lésions inflammatoires de la bourse sous- calcanéenne et en particulier des lésions inflammatoires chroniques se produisant sous l’influence de causes variées générales ou locales ? »
Et il invoque pour ces cas d’hygroma chronique l'influence de la marche, de la station prolongée, et l'exercice de certaines
professions qui compriment et froissent les parois de la bourse séreuse.
Plus de contusion chronique du talon, lésion vague et mal définie, sans siège anatomique limité, l'affection se trouve localisée et la talagie ou ptneralgie est dûe à la bursite souscalcanéenne. Telle est l'opinion de Duplay.
S'il est exact que certaines talalgies ressortissent à cette bursite, nous, nous n'avons jamais eu l'occasion de constater le fait en ce qui concerne l'exostpse et nous avons ainsi été amenés à étudier cette bourse séreuse ; dans ce but, voyons d'abord quelle est la valeur anatomique et physiologique de cette bourse de Lenoir ; peut-être est-elle moins importante qu'on ne le dit. — Voyons aussi ce qu'écrit l'auteur qui l’a découverte.
Lenoir, en 1837, dans sa description commence par quelques considérations sur « ces sacs séreux contenant un liquide onctueux, à parois minces, ordinairement vésiculaires, qu: se rencontrent partout où la peau recouvre des parties qui exercent de fréquents mouvements et-dont l'usage est de faciliter Le glissement de cette membrane sur les os. »
Il ajoute plus loin « toutes ces bourses sont normales et constantes, beaucoup sont congénitales mais elles ne sont, pas développées chez tous les sujets ; elles offrent une multitude de variétés qui tiennent à l’état de maigreur ou d’embonpoint des individus, et surtout au genre d'exercice des membres nécessité par la profession. »
Il décrit ensuite « une bourse séreuse située sous le calcanéum » qui répond spécialement aux tubérosités de sa face inférieure et à l’aponévrose qui s'y insère. Chez l'adulte, elle est difjicile à démontrer, car elle n’est pas comme les autres placée sous la peau, mais elle est séparée de cette membrane par une couche de tissu adipeux plus ou moins épaisse, suivant l'embonpoint général des individus : et il faut inciser toute cette couche pour arriver,sur elle. Je l'ai quelquefois rencontrée au-devant des tubérosités calcanéennes : elle est oblongue, son plus grand diamètre qui est PATAIRIS"S à l'axe du pied n’a jamais
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plus d’un pouce d'étendue ; chose remarquable, elle est proportionnellement plus grande chez les enfants, et c'est la seule des trois (les autres sont localisées sous le gros et le petit orteil) dont j'aie constaté l'existence sur le fœtus à terme. » "
Il indique la technique à suivre pour la découvrir : il suffit de séparer la peau-dure et épaisse de cette partie du pied, d'avec la couche graisseuse qui lui est sous-jacente, de soulever cette dernière avec des pinces dans un point correspondant à l'endroit indiqué déjà, et d'en couper une petite portion en dédolant ; on peut alors ou bien-insuffler la cavité de ces bourses séreuses ou bien y faire une injection de gélatine ou de suif.
Il termine en insistant sur le rôle pathologique de cellesci ; elles peuvent s’enflammer et c’est une inflammation à forme d'abcès sous le gros orteil qui lui fit découvrir ces bourses séreuses.
En 1894, M. Morestin (Bull. Soc. Anat. de Paris) à décrit une bourse séreuse, mais sur la face externe du calcanéum et sans rapports avec cette dernière.
On peut relever quelques petites contradictions dans l'exposé de Lenoir, il nous prévient que chez l'adulte elle est difficile à montrer, et qu'elle est au contraire plus développée chez le fœtus à terme; mais alors que devient cette influence prépondérante dont il parle au début : les bourses séreuses en effet, et nous parlons des bourses séreuses normales, se développent sous l'influence des glissements répétés de la peau; elles servent dit Lenoir, à faciliter le glissement de cette membrane sur les os et Duplay danssa théorie de la bursite invoque les mêmes raisons. Or qu'advient-il de cette bourse sous-calcanéenne ? Au fur et à mesure de l’évolution, à l'âge adulte, période de la vie où les fonctions de l'appareil locomoteur atteignent leur maximum d'intensité, cette bourse séreuse au lieu de suivre un développement parallèle à ceiui de l'activité physique, diminue, s'atrophie au point d'échapper souvent à toute recherche, il y a entre ces deux faits’ une antithèse évidente, ou la bourse séreuse de Lenoir à un rôle physiologique et protecteur comme les autres bourses séreuses,
a 56 LES EXOSTOSES SOUS-CALCANÉENNES et dans ce cas elle devrait croître avec l'individu et par là, acquérir une place prépondérante dans le chapitre de pathologie qui à trait à la talalgie ou elle s'atrophie, et on ne peut nier son rôle effacé.
Nous avons fait quelques recherches sur cette bourse séreuse, el nous y avons été amenés par les remarques que M. le P' Reclus a faites au cours de ses diverses opérations pour exostoses. Nous essaierons de fixer ce point de pathogénie la cause de la douleur dans lexostose tient-elle seulement à l'irritation, la contusion, l'inflammation des parties molles planlaires ou bien un hygroma chronique suflit-11l à provoquer la crise névralgique ; en un mot la douleur de l'exostose doitelle être attribuée ou non à une inflammation de la bourse séreuse de Lenoir, en dehors des causes précitées ? .
Jamais le P' Reclus, dans ses interventions n’a même retrouvé la bourse séreuse de Lenoir — l'inflammation était périexostosique, mais pas de trace de l'existence d'une bourse séreuse ou d'un reliquat inflammatoire de cette dernière.
Janowski conseillait d'enlever tous les tissus enflammés au cours de l'opération, le périoste et la bourse séreuse, si elle existe, faisant des réserves sur la réalité de celle-ci.
Grâce à l’amabilité de M. le P' Sébileau et avec les conseils de M. Descomps, prosecteur à l'Amphithéâtre des hôpitaux, nous avons eu le loisir de rechercher sur le cadavre cette bourse séreuse.
La découverte nous a prévenu Lenoir en est difficile, nous avons suivi la technique qu'il indique dans son exposé.
Nous l'avons recherchée sur 28 talons, jamais nous n'avons pu la retrouver. r Est-ce à dire qu’elle n'existait que dans l'esprit de Lenoir ? Nous n'oserons pas une telle affirmation et il se peut que nous n'ayons pas eu la main aussi habile et expérimentée que celle de l’auteur, l'œil moins exercé pour la découvrir au milieu du tissu graisseux qui la voile. Nous avons bien rencontré au niveau de la tubérosité interne de gros globules graisseux, mais pas de bourse séreuse. Alors, que conclure ?
je
ET LA TALALGIE 97
Il paraît assez juste d'affirmer que la bourse sereuse de Lenoir, qui existe réellement chez le fœtus, s’atrophie au fur et à mesure de l’évolution de l'individu, qu'elle est probablement inconstante, et arrive même parfois à disparaître ; en tout cas, elle serait très difficile à retrouver et à mettre en évidence.
Faut-il en conséquence rejeter complètement la théorie de Duplay ? nous l'ignorons. Il y a peut-être des hygromas chroniques, mais jamais nous n'en avons trouvé dans les cas que nous avons observé, et nous nous abstenons de généraliser.
Voisin dans son étude sur la Talalgie blennorragique combattait aussi l'idée d’un hygroma : il affirme que sur 15 cas de talalgie observés par M. Jacquet et dans ses observations personnelles, il n’a jamais trouvé d'hygroma.
Si Duplay rejettait donc la théorie de A. Després qui d’après lui « nous laisse dans l'incertitude sur la nature et le siège anatomique des lésions » nous estimons au contraire que celui-ci, bien qu'il ignorät les exostoses sous-calcanéennes était, tout au moins pour ces cas, dans le vrai : il y a contusion des tissus mous dela plante du pied par ce corps dur qu'est la lame exostosique ; à la suite d’un choc violent ou de petits chocs répétés comme ils’en produit à la suite de’marches forcées, à la suite de longues stations debout, la lésion est créée et la douleur éclate.
Et maintenant que la radiographie nous permet d'ajouter une page nouvelle au chapitre de la talalgie, il semble juste d'y réserver une place importante à l’exostose sous-calcanéenne.
Elle remet en vedette la théorie de Desprès sur la contusiôn chronique du talon : et voici la liaison des phénomènes : l’exostose est créée par des conditons diverses, puis elle demeure inconnue et indolore toute la vie, ou la talalgie s’installe et la lésion pathologique apparait.
Si la formule du P' Reclus « chaque fois que j'ai vu une talalgie, j'ai fait une radiographie et j'ai toujours trouvé une exostose » paraît trop absolue, nous l'avons néanmoins trouvée exacte dans nos recherches et nous ponvons diré aujourd'hui : faites radiographier toutes les talalgies, vous trouverez très souvent une exostose.
SYMPTOMATOLOGIE
Le symptôme capital qui éveille l'attention du praticien, le signal d'alarme qui inquiète le malade est toujours, esséntiellement la douleur que ressent ce dernier lorsqu'il appuie le talon sur le sol ; mais, s’il est vrai que la talalgie décèle très souvent a il est intéressant de remarquer que celle-ci peut naître, croître, se développer sans provoquer de phénomènes douloureux, et rester ainsi méconnue.
Le P°P. Reclus insiste sur ce point et il nous a déjà prévenus du fait : « Avant de décrire les manifestations cliniques que peuvent produire les exostoses du calcanéum, il est essentiel d’insister sur un point capital, à savoir que ces exostoses peuvent exister sans causer la moindre gêne au sujel qui-les porte. C’est là un fait qui est nettement démontré par de nombreuses observations cliniques, par des examens radiographiques et des recherches anatomiques. »
Plusieurs malades sont venus parce qu ‘ils souffraient tous deux uniquement du talon gauche (Obs. n° 24, 17 et 22) et la radiographie a révélé une exostose bilatérale sous le calcanéum.
Signes fonctionnels. — La talalgie. — Le malade vient donc, dans la plupart des cas consulter le médecin parce que depuis peu ou longtemps, une douleur au niveau du talon le gêne dans sa marche, son travail et ses occupations quotidiennes ; cette douleur tantôt sourde, tantôt lancinante, devient intolérable si le malade continue à marcher ; et il est réduit peu à peu à l'inaction pendant des semaines, des mois, des années. Caractères de la douleur. — Le caractère de la douleur est variable, la modalité du début diffère suivant les cas.
Tantôt en effet la douleur s’installe lentement, progressivement, insidieusement ; elle augmente petit à petit d'intensité et devient intolérable. Tantôt au contraire, elle survient brusquement, et d'emblée elle est insupportable, pas de phase intermédiaire entre l’impotence absolue et la gêne progressive de la marche pas de période de diinution fonctionnelle, dès le début le malade s'arrête.
Il est juste de remarquer loutefois que dans ce dernier cas l'intensité de la douleur est en rapport inverse sinon avec la durée, du moins avec le retour de celle-ci ; en d’autres termes, si le malade se repose quelques heures, il peut ensuite appuyer sur son Calcanéum, il peut faire quelques pas, marcher même quelque temps, sans éprouver de gêne, puis brusquement la douleur apparaît vive, intense, très aiguë pour s'évanouir dès que le malade s’assied.
Les deux premiers cas que nous rapportons sont typiques, le troisième est moins net (la cause de lexostose n'est pas ici très évidente).
Observation XXII {recueillie dans le service du Professeur Reglus). — G... François, cantonnier, 31 ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 22 novembre 1909. A. I. nuls. Dans ses antécédents, rien de parüculicr à signaler : pas de syphilis, pas de blennorragie, Il n'a pas fait de service militaire, ayant été réformé pour surdité de l'oreille gauche consécutive à une otite suppurée de lenfance.
Il y à rois ans, pour la première fois, 1l a souffert de douleurs rhumatismales, siégeant dans les masses musculaires des jambes et des bras, sans tuméfacltion articulaire, mais ayant occasionné une élévation de température. Le malade garda pendant quinze jours limmobilité la plus complète. De par sa profession, le malade se trouve dans l'obligation de rester longlemps debout. I n'avait jusqu'alors éprouvé de souffrance pareille en ce point, lorsque le 18 octobre 1909, àl fut pris subilement de douleurs très violentes au niveau du talon gauche qu'il compare. à des « piqares », à des & élancements ». lui semblait avoir un gravier dans le soulier. Ces douleurs qui se sont renouvelées les jours suivants étaient absentes au réveil, et le malade pouvait sé rendre à son travail (à 4 heures). Toute la matinée se passait sans aucune douleur ; : mais vers {rois heures de l'après-midi les élancements réapparaissaient très violents et ne cessaient que lorsque le malade s'asseyait
ET LA TALALGIE 6x
ou se couchait. Alors et presque subilement loute douleur disparait.
Jamais il n'a ressenti de douleurs comparables dans le talon droit.
Le 20 octobre, il alla consulter à l'hôpital Saint-Louis, et on lui conseilla le repos au lit, du salicylate de soude, et des badigeonnages de teinture d° sde
Après 10 jours de repos, Le 29 octobre, il reprend son service (12 heures de travail par jour). Le premier jour, il ne ressentit pas de douleur, mais le lendemain dans l'après-midi, les douleurs réapparaussaient, elles présentaient les mêmes caractères que précédemment, disparaissant la nuit, s’exacerbant vers {rois ou quatre heures du soir.
Il travaille amsi, pendant une vingtaine de jours, jusqu’au 22 novembre 1909, date à laquelle il entre à F'Hôtel-Dieu.
Entre temps, 1l est revenu plusieurs fois à Saint-Louis, où l’on fit pratiquer une radiographie du talon gauche.
Actuellement, le malade dit ne ressentir aucune douleur et is palpation de son cé IGaneut gauche ne réveille pas de sensibilit trop vive.
Pas de déformation du talon ; seulement une légère voussure der plante sous-calcanéenne, un peu plus bombée que celle du pied droit, Par la palpalion, 1l n’est pas non plus possible de sentir une déformalion de l'os.
Le point exquis de la douleur est situé non pas exactement au niveau des tubérosités postérieures du calcanéum, mais un peu en avant de ces tubérosités ; à deux à trois centimètres environ en avant du bord postérieur du talon, en dedans de la ligne médiane, en un point qui correspond à la saillie interne de la hgne tubérositaire. Au niveau du pied droit, la palpation qui ne provoque aucune douleur montre un calcanéum normal.
La râdiographie des deux calcanéums a été faite à la Salpêtrière ; elle montre deux pelites exostoses à pointe dirigée en avant et prolongeant la grosse tubérosité. postérieure du caleanéum. Fait remarquable, la plaque sensible nous révèle aussi au nivéau du talon droit, une exostose qui fut toujours indolore et dont on ne soupçonnait pas l’exisetnce.
L'opération est pratiquée : ablation de la Pie OSSCUSC SOUScalcanéenne des deux côtés, sur la région tubérositaire.
Guérison après un mois.
Observation XXII (personnelle) — M. Ch., 40 ans, cuisinière, entre à l’'Hôtel-Dieu le 9 avril 1910, parce qu'elle Robe de dut leurs au talon.
A. I, nuls.
A. P. à eu une fièvre typhoïde à 14 ans, et une angine à fausses membrannes dans son enfance ; elle a été atteinte de mouvements désordonnés qui semblent avoir élé choréiques ; et en a gardé une cerlaine susceplibilté nerveuse.
a y a un an, elle a eu des pertes blanches, qui durent encore mais celles-ci n'ont pas occasionné de douleurs abdominales, L'état général est bon ; depuis un mois et demi environ, elle souffre au niveau des talons, et elle entre à l'hôpital, ne pouvant plus travailler.
Avant l'époque qu'elle nous fixe, jamais elle n’a ressenti de douleurs semblables ; le soir, cependant, après une Journée de travail et de fatigue, les pieds lui faisaient mal, mais celte sensation vaguement douloureuse, elle ne pouvait. la localiser.
Or, actuellement, dans l'après-midi, si elle travaille debout,
la douleur apparaît vive et lancinante, et l'oblige à cesser toute occupalion. Quelques jours avant que ces phénomènes soient apparus, elle a souffert dans les jointures du bras, dans ses artieulations des doigts, et ce n’est que lrois où quatre jours après, qu'apparut la douleur talonnière, ‘La première douleur s’est manifestée 1l y a donc quelques semaines, vers cinq heures de l'après-midi et la malade fut contrainte au repos ; aussitôt calmée, la douleur réapparut les jours suivants, douleur légère, au réveil, mais brusquement dans l’aprèsmidi à peu près à la même heure, elle devient intolérable. Cette douleur est aiguë, vive, et elle disparaît complètement si la malade ést au repos ; elle existe au niveau des deux talons. Pendant trois semaines, elle cesse tout travail ? parfois cependant si elle se lève, la douleur revient peu intense, mais elle existe.
Finalement, elle entre à l'Hôtel-Dicu.
À l’examèn, on ne constate aucune déformation ni de la voûte plantaire, ni de la portion calcanéenne de la plante, pas d’épaississement des bords, pas de voussure ; (la lésion est d'ailleurs récente). À
La palpation éveille au niveau de la tubérosité interne, à environ ? centimètres en avant, une douleur assez légère et même tolérable, qui diminue d'intensité chaque jour, si la malade reste couchée, et ne devient finalement pre qu'à un pression forte et accentuée.
Le repos au bout de quelques jours, efface les phénomènes douloureux, et la malade peut marcher sans difficulté aucune.
La radiographie faite à la Salpétrière révèle une « épine 06 seuse » qui naît de Ja tubérosité interne sur chaque calcanéum 5
LA TALALCIE 63
1. “a |< en à re < ae ra , HT QE ‘a malade se trouvant améliorée el pouvant marcher quitte l'hôpital sans intervention opéraloire.
Observation XXIV {personnelle}, -— \...
39 ans, entre à F'Hôtel-Dieu le 25 avril 1910
A. I. père et mère décédés, le père mort d'une congestion pulmonaure à 74 ans.
A. C. deux frères bien portants.
A. P. à l'âge de 16.ans, contracte une blennorragie, traitée par
, tonnelier, âgé. de
des lavages au permanganale et guérie en peu de temps.
Deux mois après, à la suite d’un bain froid, il est atteint de douleurs générahisées à tous les membres, de forme rhumalismale qui sans l'immobiliser, durent cependant plusieurs mois
En mars 1909, hydar throse du genou droit, il entre à l'hôpital Saint-Louis, ponchüion de l’arüculation, guérison.
En juin 1909, surviennent les premières douleurs localisées el persistantes du pied ; surtout marquées à la face postérieure du talon, au niveau du tendon d'Achille, on lui fait des pointes de feu, on pense à une arthrite bacillaire et on lui met un appareil plâtré pendant une vingtaine de Jours. De là, il fait un séjour de conva- Jeseence à Vincennes, mais la douleur ne réu‘ocède pas.
Il entre à l'hôpital Cochin ; on pratique une incision sur le côté externe du cou-de-pied gauche en avant du tendon d'Achille, probablement dans le but de rechercher un foyer d’inflammation au niveau de la bourse séreuse sous-jacente.
Il souffre encore et entre à l'Hôtel-Dieu pour ses douleurs du pied : surtout pour sa douleur rétro-talonnière ; bien qu'il souffre : aussi sous le talon gauche, ce pied seul semble touché.
Ces douleurs apparaissent et augmentent graduellement d’intensité quand le malade fait de longues marches ; le pied enfle en même temps, mais au repos, la douleur s'évanouit, quitte à reparaître si le malade se lève. Jamais il n'a souffert du pied droit.
Quand le malade est soumis à un repos prolongé, 1l peut se remettre à marcher sans éprouver de douleur, elle n’apparaît qu'avec la fatigue. |
Fait remarquable, une première radiographie faite lors du séjour du malade à Cochin fut négalive.
Actuellement, le malade boite un pet, et marche sur son avantpied.
À l'inspection, seul le pied gauche est enflé, augmenté de volume surtout à la partie postérieure. &
A la pression, on localise une douleur aiguë à 3 centimètres
en avant du bord postérieur du talon, Pas de pied plat. Le pied droil est normal.
Or, la radiographie révèle au pied droit une exostose souscalcanéenne très nette, donc exoslose indolore, ainsi qu'une pointe OSSCUSC rétro calcanéenne,
Au pied gauche : une exoslose sous-calcanéenne moins nette à contours diffus et une rétro-cakcanéenne légèrement festonnée,
Le malade est fnis au repos.
D'autres fois, au contraire, la douleur est progressive comme nous l'avons vu, elle existe toujours, d'intensité variable dès que le malade appuie sur le talon, même après un long repos. Elle est toujours là, latente, prête à se manifester au moindre contact, prompte aussi comme précédemment à disparaître par le repos prolongé.
I nous à paru intéressant d'opposer ces deux caractères de la douleur talonnière, mais cela ne montre pas que chacune est symptomatique d’une exostose déterminée. Nous avons simplement essayé de mettre en relief les divers phénomènes douloureux qui accompagnent l’exostose sous-calcanéenne. :
Voici deux observations qui représentent la forme lente et progressive ; elles sont intéressantes à ce point de vue; la seconde nous montre aussi une variété d'exostose : l’exostose double sur un même calcanéum, avec irrégularités de l'os ; on y voit même des aiguilles osseuses — implantation de l’exostose sur les deux tubérosités. — Ces exostoses ont évolué l’une chez un sujet atteint de blennorragie, la seconde chez un vénérien à double titre (gonococcie et syphilis) : mais il est évidemment impossible de démontrer laquelle de ces deux causes a présidé à la formation de l’exostose ; aussi les avons-nous réservées pour ce chapitre de symptômes. Les deux malades souffrent, le premier depuis deux ans, le second depuis huit.
Observation XXV (P. Reclus et A. Schwartz). — B..., âgé de 28 ans, sujet algérien, entre à l'hôpital le 13 avril 1908.
À contracté en 1900, il y a 8 ans par conséquent, une blennorragie dont il n’est pas encore guéri ; du moins elle a passé à l'état de goutte militaire. Trois ans après, en 1903, il commence à ressentir des douleurs aux talons, d'abord du côté gauche, un mois
ET LA TALALGIE 5
après du côté droit. La marche devient de plus en plus difficile. Pendant deux ans il suit les traitements les plus variés, sans jamais en relirer aucun bénéfice.
En 1905, deux ans par conséquent après le début de l'affection, un confrère algérien pratique une intervention chirurgicale, qui à consisté, au dire du malade, en un curettage de la bourse séreuse talonnière. De fait, on constate sur chaque talon une cicatrice en forme d’étrier qui montre qu'on a relevé un lambeau plantaire. Le malade est resté vingt jours à la clinique du chirurgien et s’est reposé encore un mois chez lui. Cette intervention, faite sous chloroforme n’est suivie d'aucune amélioration. Le malade continue à souffrir comme auparavant, La marche lui est impossible, et désormais 1l vit sur la bicyclette. Le 23 avril 1908, cinq ans après le début de l'affection, B.'entre à l'hôpital de la Charité.
Au repos, le malade ne ressent aucune douleur. Mais dès que, pendant la marche, le talon touche le sol, les souffrances deviennent très vives. À l'examen du pied, on ne constate absolument rien d’anormal. Pas la moindre déformation talonnière.,
S1 l’on vient à palper au contraire cette région, en appuyant sur les différentes faces du calcanéum on trouve, à droite et à gauche deux zones douloureuses
1°) Une première siège sous le talon, et occupe une étendue d'environ deux centimètres, à partir du bord postérieur du talon.
2°) Une deuxième, moins nettement limitée, existe au niveau de l'insertion calcanéenne du tendon d'Achille. Mais ce palper ne décèle rien de précis. Il semble bien que sous le talon, le doigt qui appuie sente comme une côte dure, peu distincte. Mais à la vérité cette impression n ‘est devenue un peu nette qu'à parür dumoment où nous avons vu la radiographie.
Or, la radiographie montre avec une parfaite netteté, sous chaque calcanéum, une superbe exostose, dont la base s ‘implanté sur la région tubérositaire de l'os et dont le sommet pointu s’avance sous sa face inférieure.
D'autre part, sur le pied droit, on constate sur la face postérieure de l'os, au point d'insertion du tendon d'Achille, une crête à pointe supérieure, qui répond exactement à la zone où la pression est douloureuse
L'opération est d’abord faite sous les te Sur chaque pied, par une incision en fer à cheval, on soulève un grand lambeau,
qui permet d'opérer largement sans laisser de cicatrice sur la plante. Sous les. téguments on trouve une masse fibro-graisseuse dense que l’on excise. Sous les plans aponévrotiques profonds qui sont sectionnés et réclinés, on sent une lamelle osseuse aplatie,
large environ de 20 à 25 millimètres, se détachant de la tubérosité calcanéenne interne et se terminant en pointe en avant.
Toute la saillie est abrasée avec le ciseau à froid et le maïllet et les parues molles sont suturées.
La réunion se fait par première intention, Un mois après, le malade se lève, Il nous dit immédiatement que la douleur soustalonnière a disparu, mais il se plaint de la douleur rétro-caleanéenne ét il réclame une seconde intervention. Elle est pratiquée le 3 juin.
A droite, une incision verticale divise le tendon d'Achille dans toute son épaisseur. Au-dessous de lui, on sent très nettement une crête transversale à arête supérieure, Avec la rugine, on écarte les deux moitiés du tendon, et on extirpe lexostose à laide du ciseau à froid et de la pince coupante. À gauche, où l'image radiographique n'avait rien montré, on trouve sous le tendon d'Achille incisé et écarté comme précédemment, une pelile exostose haute environ d’un centimètre, large à sa base de cinq à six millimètres seulement, une véritable épine qui est enlevée ave le ciseau à froid, |
Des deux côtés, on réunit les tissus sectionnés et la cicatrisaüon se fait rapidement.
Le malade a quitté l'hôpital au mois de juillet pour retourner en Algérie.
Le 11 octobre il nous écrit : « L'amélioration de mes pieds va
ên progressant. l'ous les jours, je fais une promenade assez longue
et Je rentre presque sans fatigue, Le résultat est merveilleux. »
Observation XXVI {P. Reclus et A. Schwartz). — Mar Léon- Jos..., 38 ans, employé de commerce, souffre de son affection depuis huit ans. Au début, tandis que la marche devient douloureuse, un gonflement se dessine dans toute la région péri-calcanéenne, s’avançant jusqu'à linterligne tarso-métatarsien. Ces douleurs obligent le malade, dont le’ métier exige la station debout, à se reposer, Au bout de dix jours, 1l reprend ses occupations. Et depuis, quoique les phénomènes douloureux n'aient jamais disparu, le malade a continué à travailler.
Durant cette longue période, il n’a d’ailleurs souffert que lorsqu'il marchait ou se tenait debout.
Il a suivi de nombreux ‘traitements. Les uns, croyant à une
affection de nature rhumatismale, lui donnent du salicylate de soude, D’autres incriminant la syphilis (le malade est d’ailleurs syphilitique), lui donnent de l’iodure à hautes doses. Tous les dépuralifs ont été employés. D'autres enfin considèrent le malade comme
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atteint de pied plat douloureux et lui font porter une semelle surélevée, des chaussures avec contreforts. Tous ces traitsments, y compris les courants de haute fréquence, sont restés sans effet. Actuellement, le 8 décembre 1908, on constate : au pied gauche, un léger gonflement de tout l’arrière-pied allant en hauteur, depuis la région malléolaire jusqu’à la plante et dans le sens antéropostérieur depuis le tendon d'Achille jusqu’à l'interligne de Chopart. La face inférieure du talon paraît, elle aussi, plus saillante. À la palpation, le calcanéum parait très gros quand on le saisit, à travers les parties molles, entre le pouce et l'index. Plus en avant le tubercule du scaphoïde fait une saillie anormale. Si maintenant on explore la sensibilité de toutes ces régions, on remarque :
1°) Sous le talon, une .zone sensible à environ trois centimètres du bord postérieur du talon, à peu près sur la ligne médiane. Les parties molles de la région sont épaisses, et il est impossible de sentir le squelette sous-jacent ; le bord externe du même os est sensible, 2°) Un autre point douloureux, moins marqué, sur la tubérosité du-scaphoïde.
3°) Tout le bord interne de la voûte plantaire légèrement abaissée, est un peu sensible (pied plat). La pression ne détermine aucune douleur dans la sphère d'insertion du tendon d'Achille. Pied droit : dans l’ensemble les constatations sont suverposables, avec cependant quelques différences. À l'extrémité mférieure du tendon d'Achille le calcanéum est notablement plus large. Le tendon lui-même paraît à ce niveau, comme élargi et soulevé par une masse molle, La pression sur l'extrémité inférieure du tendon estinettement douloureuse et surtout sur le talon où elle détermine une vive douleur à environ vingt-cinq millimètres du bord postérieur, et sur presque toute la largeur de l’os. Dans son ensemble, ce talon est plus. douloureux que lautre soit à la pression, soit à la marche. En faisant marcher le malade, on voit qu'il prend des précautions pour ne pas appuyer fortement ses talons sur le sol. L'histoire pathologique du malade nous présente à 20 ans une blennorragie qui a duré six semaines et qui a complètement guéri. Il n’en reste actuellement aucune trace. À 22 ans, syphilis, chancre et roséole. Depuis, pas dé maladie importante. I1 y a six semaines, il a vu survenir une hydarthrose du genou gauche, qui est actuellement très légère. ; Voici.ce que montre la radiographie. - Pied gauche : le calcanéum, dans son ensemble paraît plus haut que d'habitude. Une exostose très nette se détache de la région
Lubérositaire et se perd dans les parties molles. Les contours de l'os sont nels partout ailleurs.
Pied droit : les contours du calcanéum sont wréguliers, comme hérissés de pointes et d'aiguilles osseuses. En haut, à Funion des bords supérieur et postérieur de los, un mamelon osseux de quelques millimètres s'en détache. Sous le calcanéum, uné exostose pointue part de la tubérosité, et une autre plus petite s’imsère sur le milieu même de la face inférieure de los.
Sur les deux pieds, la tubérosité du scaphoïde est très saillante, hyperostosée, à bords réguliers. Sur ces radiographfes enfin, l’épaisseur des parties molles sous-talonnières est relativement considérable, Le malade est soumis à une série de piqûres de buodure de mereure et condamné au repos. L’'hydarthrose du genou disparait complètement, mais l'aspect des pieds ne semble modifié ni à l’examen clinique, ni sur la radiographie. Opération le 22 décembre 1908. De chaque côté, incision en fer à cheval des téguments. Soulèvement d’un -lambeau cutané comprenant toute la graisse de la région. Ecartement de deux volets musculo-aponévrotiques, à droite avec la, rugine qui dépérioste le calcanéum, à gauche avec le bistouri qui laisse le périoste. Ablation au ciseau à froid, de la large exostose sous-calcanéenne implantée des deux côtés sur la région tubérositaire. L'opération n'est considérée comme achevée que lorsque la face inférieure de l'os paraît lisse et régulière. Sur le pied droit on sent très bien, sur presque toute la face inférieure de l'os, les sailhies irrégulières que montre la radiographie et que nous enlevons le mieux que nous pouvons. Suture au catgut des masses musculo-aponévrotiques. Suture du volet cutané au crin de Florence. Pendant l'acte opératoire, nous avons examiné la face profonde du lambeau cutané. Il nous a semblé que le tissu fibro-graisseux de la région était altéré. Un morceau a été pris pour l’examen histologique.
Examen histologique et bactériologique négatif. 20 jours après l'opération, la pression sur le talon est insensible. Le malade quitte l'hôpital complètement guéri de ses douleurs. On voit sur les épreuves radiographiques faites après l’opération que du côté où le périoste a été enlevé, le calcanéum est lisse, tandis que du côté
opposé, où l'os a été er à la rugine et le périoste remis en
place, la surface osseuse est irrégulière.
Un dernier point enfin, est à noter. Chez ce malade, l'exostose était très large et se détachait à la fois des deux tubérosités du calcanéum.
Dans certains cas, l’exostose est indolore ; il n'y a donc pas
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de signes cliniques et cependant elles sont fréquentes ; parfois indolores longtemps, durant toute l'existence de l'individu, elles deviennent d'autres fois douloureuses sous des influences diverses (traumatisme léger ou violent, marches forcées, choc, à la suite d’un saut, où de longues stations debout). Ainsi que nous l'avons vu précédemment grand est le nombre des exostoses insoupçonnées. Bradford en a retrouvé souvent sur le squelette ; et nous-mêmes avons noté leur fréquence, après MM. P. Reclus et As Schwartz.
Parfois enfin elles sont dévoilées par le hasard d’une radiographie ; le malade souffre d’un lalon, on fait une double radiographie et l'on trouve deux exostoses, d’où ce principe fondamental de toujours pratiquer l'examen aux rayons X des deux talons, même si l’un, seul, est douloureux. Le P' P. Reclus a résumé en quelques mots nets et précis le tableau clinique de la talalgie dans l’exostose sous-calcanéenne et indiqué les variétés que nous venons de décrire : « Tout à coup ou progressivement, écrit-il, spontanément ou après un traumatisme, des marches forcées, la station debout prolongée ou peut-être au cours de certaines infections générales, le malade éprouve une douleur sourde ou lancinante comme celle que produirait un corps étranger, un’cor et un durillon contus; la souffrance s’exaspère si on continué à appuyer sur le sol, elle disparaît au contraire, dès que le pied est au repos. »
- En résumé, que ce soit à la suite d’un traumatisme, d'une marche, d’une infection, la talalgie s’installe graduellement, croissante ou brusque, et souvent « c’est la blennorragie qui ouvre la scène » (P. Reclus). Le blennorragien a déjà eu un avertissement, l'infection a provoqué des phénomènes douloureux du talon, la talalgie éclate.
Nous croyons intéressant de reproduire une auto-observation d’un malade ayant eu maille à partir en maintes circons-
tances avec l'infection gonococcique et chez lequel se déclara une talalgie intense. La radiographie n'ayant pas été faite, les
conclusions ne peuvent être très fermes. Voici les faits :
Observation XXVII (lalalgie d'origine gonococcique. Pas de radiographie ; ce cas est une auto-observalion due à lobligeance d'un malade qui nous a conté son histoire pathologique).
X.... 39 ans, a contracté sa première blennorragie à 18 ans, la dernière et sixième 1] y a quelques mois à peine.
Le malade est légèrement hypospade.
Deux ans après, nouvelle gonococcie (20 ans), des mamfeslalions rhumatismales immobilisent le malade pour plusieurs mois, avec participation de la bourse séreuse sous-quadracipitale gauche.
La troisième fois, linfection gonococcique fut suivie d'une localisation inflammatoire aiguë et violente sur fes deux genoux ou plutôt sur tout le tissu pariarticulaire, et au niveau des inser- Hions tendineuses et des bourses séreuses sous-jacentes,.
Inimobilisation complète pendant plusieurs mois. puis tout rentre dans l’ordre.
La quatrième rechute est suivie de talalgie double avec douleur nelle el vive au niveau de la tubérosité interne du calcanéum ; douleur continue, tenace qui a diminué petit à petit par le repos. La cinquième gonococcie amena un gonflement œdémaleux des arliculations du pied ; douleur vive péritendineuse et plantaire avec localisation sous la tète des mélatarsiens.
Deux mois de repos absolu, amènent une convalescence lente, pus la guérison.
La dernière blennorragie date de décembre 1909. Le malade averu ,par ses précédents malheurs pressent des complications. Malgré le repos absolu qu'il observe, des douleurs rhumatismales éclatent avec violence dans les gaines tendineuses du poignet droit, bientôt après au niveau des inserlions supéricures el surtout inférieures du deltoïde, dans le genou droit et sous la tête du deuxième mélatarsien. Après la phase aiguë, conjonctivite double.
Actuellement, le malade recommence à marcher un peu, le bras droit atteint d’une atrophie musculaire assez considérable (diminution de près d’un cubes a repris son volume normal ou à peu pr ès.
Enfin la talalgie n’est pas proportionnée à la dimension de l'exostose ; il n’y a pas de relations entre elles ; et c’est ainsi qu'un de nos malades (obs. n° 16) souffrait davantage du pied gauche, tandis que la radiographie montrait une exostose plus volumineuse du côté droit.
Troubles de la marche. — La talalgie amène des perturbations fonctionnelles ; ; pour tisaner la souffrance, le malade
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marche en prenant de grandes précautions, évite que le talon touche le sol ; il marche sur la pointe du pied ; seul l’avant-pied intervient dans ce nouveau mode de locomotion et de station debout ; parfois aussi, l’un des bords du pied reçoit le poids du corps ; le plus souvent le pied est en varus (Obs. n° 13) attitude compensatrice. L'épiderme sous l'influence de ces pressions répétées s’épaissit, donnant à l'œil la marque évidente de contacts anormaux.
Il n'y a pas de démarche caractéristique ; chaque malade s'ingénie pour trouver un mode de locomotion qui supprime, et c’est le point essentiel pour lui, la pression sur le calcanéum. Les conditions nouvelles créées par le malade pour éviter toute douleur font que celui-ci boite, (claudication qu’expliquent les causes précitées).
Mais dès qu'il s’assied le malade éprouve un vrai soulagement, il peut souvent poser le pied complètement à plat sur le sol sans éprouver de gêne, quelquefois cependant la douleur est très superficielle, elle est pour ainsi dire à fleur de peau, et il est des malades qui souffrent encore dans la station assise, dès que le talon touche le sol.
Si le repos atténue et fait disparaître la douleur, il ne guérit jamais le malade ; celle-ci revient ou par intervalles à Ja suite de grandes fatigues, ou bien, elle n’est que dissimulée, réapparaissant dès que le malade se lève ; il y en a, comme nous l'avons vu qui traînent ainsi cette véritable infirmité pendant des années (5 ans dans l’obs. n° 25 — 8 ans dans l’obs. n° 26).
Signes physiques. — Inspection. — Lorsqu'on examine la plante du pied, on ne trouve souvent rien d'anormal, d’autres fois, on constate un effondrement de la voûte plantaire et l’on doit demander au malade ou rechercher si ce pied plat est contemporain ou antérieur à la talalgie.
« Cet effondrement de la voûte plantaire, écrivaient il y a un an MM. P. Reclus et A. Schwartz, est dû certainement à Ja démarche défectueuse des malades qui font supporter tout le poids du corps au talon antérieur. » Le pied plat peut donc être causé par la talalgie de l’exostose ; mais, nous avons vu en
discutant les théories pathogéniques que certains auteurs el parmi eux Lehr pensent au contraire que le pied plat est la cause de l’exostose ; nous avons exposé les raisons qui nous portent à conclure à une indépendance relative entre ces deux ordres de fait, car chez tous les malades que nous avons vu, deux seulement avaient le pied plat (obs. n° 26 et 6). On constate quelquefois, un épaississement des parties molles sous-talonnières ; non seulement sur les bords mais dans l’ensemble ; « là surface des léguments est anormalement convexe dans certains cas » (P. Reclus). On trouve en effet parfois une tuméfaction plantaire nette, une sorte de voussure du côté où siège la talalgie (lorsque celle-ci est unilatérale). La plante présente un « dos d'âne » suivant l'expression heureuse de M. Reclus. Toutefois ces signes sont inconstants el pas toujours très nets.
Palpation.— À la palpation on ne sent aucune saillie ; bien que certains auteurs (d’après Reclus) prétendent avoir trouvé une résistance particulière, nous n'avons jamais retrouvé ce symptôme ; cela s'explique aisément : le coussinet graisseux qui double la peau du talon amortit et masque la saillie que forme l’exostose ; d’où impossibilité de la sentir sous le doigt. Certaines exostoses volumineuses pourraient peut-être donner cette sensation.
Douleur à la pression. — En revanche, la douleur éveillée par la pression est caractéristique et limitée à un point précis.
« Dans la majorité des cas, cette pression détermine une douleur très vive dans une zone limitée, à environ 2 centimètres du bord postérieur du talon, presque au centre, un peu plus près du bord interne, dans une région, en somme, qui répond à la partie antérieure de la tubérosité calcanéenne interne. » MM. P. Reclus et A. Schwartz ont ainsi délimité la zone douloureuse.
C'est là qu'il faut aller chercher le point exquis de la douleur ; cette zone n’est pas cependant toujours fixe, cela se conçoit aisément ; parfois elle est à > centimètres du bord postérieur du talon, d’autres fois elle se trouve soit un peu plus en avant, soit en arrière de ce point suivant les dimensions de la saillie osseuse, suivant que l’on à affaire à une légère proéminence de
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la tubérosité interne ou à une véritable exostose. Les caractères anatomiques de cette dernière sont donc la cause de phénomènes douloureux ou très limités ou étendus à toute la largeur de l'os (surtout dans le cas d’exostose à double implantation sur les tubérosités externe et interne à la fois). En plus de cette zone où la douleur est très vive, il existe un endolorissement général des parties molles du talon, et si l’on exerce une forte pression sur la plante, la douleur se montre au niveau de la crête osseuse, avec irradiations sur la ligne tubérositaire. (obs. n° 22 et: 14)
Telle est la variété de talalgie düe à l’exostose sous-calcanéenne ; le cortège de symptômes que nous venons d'examiner en détail, avec ce qu'il a de fixe, d'évident, de net dans son ensemble peut nous permettre de conclure à l’exostose ; il nous donne une certaine autorité pour affirmer son existence et la prévoir ; toutefois si on le peut, on doit contrôler le diagnostic par la radiographie ; elle vient à notre secours et éclaire la symptomatologie ; les rayons X nous ont fait découvrir l’existence des exostoses, ils apportent des conclusions.
Image radiographique de l'exostose. — Depuis que l’on fait la radiographie méthodique des exostoses, on a constaté que cette variété de talalgie occupe une place importante dans le chapitre des douleurs du talon. La radiographie est donc sinon indispensable, du moins utile, elle nous livre l’image de l’exostose, peu conforme à la réalité, mais elle la dévoile ; on peut la voir imprimée sur la feuille sensible qui en révèle tous les détails ; mais il est important de remarquer que cette image ne représente pas la forme anatomique vraie de l’exostose. Nous avons vu dans un précédent chapitre (Anat. path.) que la forme réelle de l’exostose est comparable à « la lame d'acier de la varlope » s’avançant obliquement à la façon d’un toit.
Voici maintenant l’image radiographique : l’exostose apparaît arrondie et cylindro-conique, à base large, à pointe assez eflilée, tantôt lisse, tantôt rugueuse. Le P° Reclus la définit ainsi « Nous, nous trouvons que, du moins sur l’image (et il insisie sur ce mot : l’image radiographique par opposition à la forme réelle de l’exostose, quand on la palpe et la voit au cours de
Ds A nn TA LES EXOSTOSES SOUS-CALCANÉENNES
l'opération), elle rappelle surtout, grâce à sa direction de haut en bas et d'arrière en avant, grâce à sa racine épaisse et à son extrémité pointue, la verge qui se détache de la paroi abdominale du chien. » (voir fig 1.) ;
Dans quelques cas cependant, la radiographie peut ne pas dévoiler l'exostlose, el alors que les rayons X ont donné une réponse négalive, l'intervention chirurgicale a mis à jour une exostose, {0bs. XXV). Il faut donc savoir passer outre à une. radiographie M et ne pas se fier à elle d'une façon trop absolue. | (RE
DIAGNOGTIC — PRONOSTIC — TRAITEMENT
Diagnostic. — Le diagnostic se fait en général par la radiographie qui confirme les signes cliniques.
En effet, la talalgie peut dans tous ces cas n'être que la manifestation d’une exostose, et la nécessité de l’examen aux rayons X s'impose ; aussi toutes les fois qu'un malade se plaint de douleurs aigues et persistantes ou revenant périodiquement, on doit faire une radiographie. La plaque sensible nous permet presque loujours de porter un diagnostic certain par la lecture de l’image décrite précédemment ; et l’on trouve tous les intermédiaires depuis l’épine osseuse comparée à celle du rosier de Bengale jusqu'à la typique « verge de chien. »
Mais d'autre part, la voussure sous-calcanéenne, le « dos d'âne » l'épaisseur des parties molles sous-talonnières, la douleur à la pression, vive et localisée, tous ces symptômes destinés à orienter l'esprit sont des probabilités, parfois suffisantes pour conclure à la présence d’une exostose, si l’on n’a pas le secours des rayons X, et nous savons aussi que ces derniers sont parfois :
insuffisantes à la rév éler.
Pronostie. — Il est bénin surtout si le malade accepte l’intervention opératoire ; dans les cas d’exostoses avec douleurs progressives et continues le malade est en somme un infirme et l'ablatian de la saillie osseuse s’impose. Si le malade n'est pas opéré, le traitement orthopédique dont nous allons parler atté-
nue la douleur, mais ne guérit jamais. La guérison complète
n’est obtenue que par l’ablation &e l’exostose.
Traitement. — L'exostose indolore est ignorée du malade
et comme seul, le hasard d’une radiographie en amène la découverte, l'intervention ne s'impose que fortuitement.
Les exostoses douloureuses, elles, sont justiciables du traitement chirurgical.
Dans la majorité des cas, il faut opérer, il existe quelques contre-indications assez rares, tirées de l’état du sujet : âge avancé, mauvais état général, cardiopathies graves avec albuminerie, cas dans lequels tout stock peut amener des désordres graves.
Ainsi pour cette femme, dont nous rapportons l'observalion (obs. 17) âgée de 60 ans, obèse, au cœur gras, goutteuse, dont les urines contenaient de l’albumine, on préféra ne pas intervenir et on a remédié à l’infirmité par un traitement orthopédique.
Le plus simple de ces traitements consiste à mettre dans la chaussure un anneau en celluloïd ou en caoutchouc qui, placé sous le talon ménage un « porte à faux protecteur » (P. Reclus), en empêchant la région sensible de venir en contact avec la semelle la soustrait aux pressions.
C'est ce que nous appellerons le traitement palliatif ; le résultat est en général assez satisfaisant, il supprime à peu près la douleur,’ mais il est incomplet ; on peut cependant le proposer aux personnes qui ne peuvent être opérées ou comme premier traitement, aux malades qui hésitent en présence d’une opération immédiate qu'ils réclament d’ailleurs plus tard.
La téchnique opératoire pour l’ablation des exostoses souscalcanéennes est des plus simples :
On pratique une incision en fer à cheval sur les parties latérale et postérieure du talon poussée jusqu'à l'os ; cette incision . partie de la face latérale gauche par exemple contourne le dos du talon au-dessous de l'insertion du tendon d'Achille et s’arrête sur la face latérale droite en un point correspondant à celui du côté opposé ; on détache ce lambeau, on le.sépare du tissu cellulaire abondant et on sectionne les tractus fibreux qui l'untssent aux plans profonds. On rabat ainsi ce lambeau à base postérieure et inférieure, à la façon d’un volet et l’on tombe sur
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l’aponévrose plantaire ; on recherche les zones enflammées ou sclérosées dans le tissu cellulo-adipeux et on les excise : c’est là un point important, car ces altérations sont causes de la douleur.
Puis on va à la recherche de l’exostose qu'on libère sur ses bords et sa partie antérieure, des aponévroses ou fibres musculaires qui l'entourent et on fait cette découverte avec le bistouri, pas avec la rugine ; cette dernière pratique est défectueuse, car en dépériostant la surface osseuse avant d’exciser l’exostose, on laisse un périoste irrité par le traumatisme opératoire, parfois enflammé antérieurement, et on expose le malade à une récidive.
Cette libération faite, on pratique l’ablation de l’exostose avec le ciseau à froid et le maillet. Les parties molles sont suturées après hémostose. Cette opération simple à exécuter se fait sous le chloroforme quand il y a exostose double, mais le P' Reclus croit que l’anesthésie locale à la novocaïne-adrénaline (o gr. 5o de novocaïne dissoute dans 100 cmc. d’eau salée physiologique, additionnée de XV gouttes d’une solution d’adrénaline au millième) serait suffisante pour l’ablation d’une exostose simple. — Il s’exprime en ces termes sur les conditions générales de l'opération : « Nous avons eu recours, à propos de l'un de nos derniers malades à l’anesthésie générale à cause de la double opération, car si nous n’avions eu à agir que sur un seul pied, nous l’aurions fait sous l’analgésie locale. Sur chacun des deux pieds, rous avons pratiqué une incision en fer à cheval embrassant la partie postérieure du talon, au-dessous de l’insertion du tendon d'Achille, et nous avons poussé à fond cette incision n’arrêtant la pointe du bistouri qu’au contact de l’os. Nous aviens ainsi détaché un lambeau postérieur à base plantaire qu'il restait à libérer et à abaisser. Pour cela, il a suffi de couper avec la pointe du bistouri toutes les adhérences qui unissent la peau talonnière et son coussinet graïsseux à la face inférieure du calcanéum. On met aïnsi à nu cette face inférieure et le tissu fibreux épais qui la recouvre. On libère le lambeau cutané plantaire d’arrière en avant et on pousse assez loin cette libération pour voir apparaître l’aponévrose plantaire et les In-
sertions des muscles à la ligne tubérositaire. 11 faut alors explorer l’exostose et, à votre première intervention, vous serez SUrpris de ne point lui trouver la forme que ferait supposer l'image radiographique. Vous sentirez le plus souvent non une épine, mais une sorte de lame incluse au milieu des fibres musculaires. Avec un ciseau à froid et à coups de maillet, vous enlèverez un «ruban » important de la face inférieure, un copeau de la ligne tubérositaire, celui justement où s’insère l'exostose, enlevant à la fois le périoste et l’exostose. Il ne reste plus qu'à faire l'hémostase, rabattre le lambeau et le suturer au crin de Florence. »
Donc :
1°) Incision en fer à cheval.
2°) Abaissement du lambeau à base plantaire.
3°) Recherche et libération de l’exostose avec le bistouri.
4°) Ablation de l’exostose avec le ciseau à froid et le maillet — excisions des parties molles. —
5°) Suture au crin de Florence.
Voilà les cinq temps principaux de l'opération. Les résultats sont rapides et excellents, on voit des malades, invalides depuis des années, qui se remettent à marcher sans souffrance ; après une, certaine appréhension, un péu d’hésitation au début, la marche redevient normale. Il est des malades qui souffrent encore du pied, surtout les blennorragiens, mais toute douleur talonnière a disparu, et la marche est aisée ; cependant dans ces cas la convalescence est un peu plus longue.
On à aussi signalé des guérisons incomplètes ; ces faits, croyons-nous, sont düs à une insuffisance opératoire, on a fait une ablation incomplète des parties lésées, ou la rugine a laissé
dans les tissus une partie du périoste.
Mais ainsi que nous l'avons dit dans un chapitre précédent, la découverte de l’exostose présente dans certains cas une certaine difficulté et il ne faut pas croire qu’on trouve toujours une crête bien. dessinéé. |
La récidive enfin peut être due à la cause première de l’exos-: tose. : : s s
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