RÉ
ne
extra-cardiaques sont mésosystoliques ou mésodiastoliques ;
S 3. — Jntensité et timbre.
Le souffle cardio-pulmonaire est généralement plus doux que le souffle organique, sans qu'il y ait rien d'absolu à ce sujet. IL est superficiel, quelquefois il est rude, sifflant.
La tonalité de ces soufiles n’est jamais aussi haute
que celle de certains souffles d'insuffisance mitrale,
ni aussi basse que celles du roulement diastolique prodüit par le rétrécisseméent.
M. Huchard (1), a rapporté une observation de souffle diastolique préinfundibulaire intense et serratique faisant croire à une large insuffisance aortique alors qu’à l’autopsie les valvules sigmoïdes furent trouvées saines.
M. Barié a cité un cas de souffle extra-cardiaque qui ressemblait au bourdonnement d’une grosse
mouche; on l'entendait à distance.
$ 4. — Variabilité, La variabilité, la mutabilité des souffles cardio-pulmonaires est un de leurs caractères les plus saillants, un de ceux qui semblent les plus capables de
rassurer l’esprit des observateurs lorsqu'il reste quel-
\ 4. Huchard. Bulletin médical, 16 mars 1896.
Chevron | à
AS
que doute sut la véritable nature du bruit contesté.
. Contrairement auxsouffles organiques, les souffles extra-cardiaques disparaissent souvent après avoir été entendus durant quelques semaines ou quelques
mois.
Pourtant il n'y a là rien de constant. Il est de ces
bruits dont la fixité est absolue et cela pendant fort longtemps (Potain). M. Huchard a observé un jeune homme qui depuis plus de dix ans présente un souffle cardio-pulmonaire à siège endo-pexien si ‘net et si persistant que plusieurs médecins avaient
porté le diagnostic d'insuffisance mitrale.
Enfin nous avons vu nous-même dans le service
de M.Rendu un malade qui depuis huit ans présente un souffle extra-cardiaque préventriculaire mésosystolique ; ce malade a eu une pleurésie interlobaire * gauche qui a fixé les rapports du cœur et des poumons d’une manière invariable,
Changements de position. — Que deviennent ces Souffles cardio-pulmonaires quand le malade change de position ?
Il est fréquent de voir les souffles cardio-pulmonaires se modifier sous l'influence des changements de position, soit que le malade, couché d’abord prenne la position assise, soit que sortant du lit il se tienne dans la situation verticale. Dans le premier cas, le souffle habituellement s’atténue, s’efface complètement ou se déplace. Dans le second il apparaît quelquefois ou se renforce notablement s’il n'existait déjà (Voir obs. I).
Quand un malade quitte la position horizontale pour s'asseoir dans sou lit, en général les souffles cardio-pulmonaires s'atténuent ou S'effacent com-. plètement, ou bien le bruit se modifie en ce sens que son timbre et sa tonalité prennent un caractère beaucoup plus semblable à selui du bruit respiratoire.
Si ce malade passe de la position horizontale à la verticale et si on l'ausculte debout, le plus souvent le souffle cardio-pulmonaire s’exagère où bien il apparaît, alors qu'il ne s’entendait pas dans la position couchée. Cela se comprend facilement si on songe aux rapports du cœur et du poumon, quand le malade est debout ; ï
Changements de rapports du cœur. — De la position couchée à la position assise ou verticale, le cœur se déplace peu, maïs les pressions qu’il exerce sur les organes avoisinants se modifient beaucoup. Couché, il repose sur l'espèce de lit que les pou= mops offrent en arrière. Lorsque le thorax est vertical, le cœur glisse surla face inclinée du diaphragme et tend à se porter vers la paroi thoracique antérieure ; de là contact plus intime avec le poumon; les alternatives de compression et d’aspiration diminuent .
Changements de volume du cœur. — La diminution de volume du cœur favorise la production des bruits pulmonaires ; sa dilatation leur est défavorable. Chez un certain nombre de sujets le cœur se
modifie notablement quand ils passent de la situa- \
tion assise à la position verticale ; l’aire de la matité précordiale augmente dans le décubitus dorsal.
Pourtant il n’y a là rien d’absolu etil arrive quelquefois qu'un souffle cardio-pulmonaire s’exagère par le changement de la position couchée à la position assise, ou apparaisse par le passage de la position verticale à la position couchée, ce qui rend encore le diagnostic plus difficile.
Nous empruntons à M. Huchard l'observation suivante :
« Un confrère de Belgique venait il # a quelques jours, pour « la troisième fois me voir au sujet d’une maladie de cœur dont « il se croyait atteint et dont il m’avait été impossible de consta- « ter le moindre signe lors de ses deux précédentes visites. Je « notais simplement un certain degré ds neurasthénie et de dys- « pepsie entraînant des troubles fonctionnels cardiaques. Or, à « cette dernière visite après avoir vainement recherché un souffle « présystolique et systolique de la pointe que le malade m'affir- « mait avoir été formellement constaté dans son pays, j’eus l’idée « de le faire coucher, et quelle ne fut pas ma surprise en enten- « dant trois bruits très nets : souffle parapexien télédiastolique et « ressemblant assez au bruit pré-systolique du rétrécissement « mitral, d’autant plus que, de temps en temps on constatait chez « lui l’existence W’un dédoublement physiologique au deuxième < bruit ; souffle systolique à siège pré-infundibulaire, enfin léger « souffle méso-systolique xiphoïdien.
« Si dans ce cas un peu complexe, la connaissance des souffles « extra-cardiaques ne m'ayait heureusement tiré d'embarras,
« force m'aurait été d'admettre la coexistence chez ce malade en
« apparence bien portant, de plusieurs lésions valvulaires : rétré- « cissement mitral, rétrécissement aortique ou pulmonaire, insuf- « fisance tricuspidienne. Je déclarai à mon confrère qu'il n'avait « absolument rien au cœur et que les bruits constatés étaient de « nature cardio-pulmonaire et sans signification pathologique. « D'ailleurs, cela durait depuis cinq ans, et s’il se fût agi de « lésions valvulaires, aussi graves quand elles sont réunies, le « malade n’aurait certainement pas été sans éprouver quelques
« accidents, »
D'après Widal (1), les souffles organiques se modifient également par les changements de position du malade.
De ses recherches, il conclut que :
1° Les bruits de souffles siégeant aux orifices mitral et tricuspide, ceux de l'insuffisance comme ceux du rétrécissement, s'atténuent le plus souvent dans la position assise, et quelquefois disparaissent. Ils s’atténuentpresque constamment et disparaissent le plus souvent dans la position verticale.
Une marche modérée 15 à 30. pas fait souvent disparaître les bruits de soufiles :ils reparaissent par une marche rapide. PRE
2° Les souffles de l’orifice aortique ou à la base du cœur, subissent par les changements d’attitude les mêmes modifications que ceux de l’orifice mitral.
3° Les souffles forts et rudes disparaissent moins
souvent que les doux.
1e Widal, Du diagnostic des affections valvulaires du cœur devant les
conseils de révision (Arch. milit,. 1870). k
HS
4 Les modifications ne se produisent pas immédia
tement avec le changement d’attitude, il faut atten dre quelques instants. er
5° Plus le pouls est fréquent au moment de l'examen, plus la modification du bruit anormal est marquée et complète.
6 Le bruit de souffle doux de l'anémie (bruit systolique à la base) et celui qui accompagne parfois l’ictère (bruit systolique de la pointe) se modifient de la même manière.
D'où pour Widal nécessité d'examiner les malades couchés. G
Nous avons vu que les souffles cardio-pulinoaaires se modifient également parles changements de position: ils s’atténuent généralement par le passage de la position couchée à la position assise et s’exagèrent
pat la verticale, sans qu’il y ait 1à rien d’absolu. On
« ne peut donctirer des conclusions de Widal un
moyen formel de diagnostic et comme l’a dit le Professeur Potain le signe qui permettra de différencier de prime abord lés souffles cardio-pulmonaires dessouffles indices de lésions valvulaires est encore à trouver. |
$ 5. — Propagation.
Les souffles extra-cardiaques ne se propagent pas aux parties voisines ou se propagent peu. En général ils naissent et meurent sur place, tandis que les
+052 souffles organiques se propagent dans un sens déterminé.
Nous avons vu que les souffles à localisations multiples comptent pour 6 0/0 dans l’ordre de fréquen-
ce, il faut donc se tenir en garde contre la coexis-
tence de plusieurs souffles cardio-pulmonaires ce qui pourrait faire croire à tort à une propagation. Quand cette absence de propagation est constatée, lors même que le souffle serait holosystolique, le diagnostic de souffle extra-cardiaque s'impose.
M. Huchard examinant un malade chez lequel
Charcot avait diagnostiqué une insuffisance mitrale
se prononça pour un souffle cardio-pulmonaire en
constatant l'absence de propagation d’un souffle systolique de siège endopexien. Depuis six ans le malade n’a eù aucun accident cardiaque.
