I. — GOBsidérations g^énérales

Il résulte des faits exposés dans les précédents chapitres <|ue l'action dominante des ferment» métalliques se résume en une stimulation des phénomènes d'hydratation oxydo-réductrice corrélatifs de la plupart des actes vitaux, d'où leur indication thérapeutique dans tous les cas où ces actes sont compromis ou insuffisants.

Il importe donc d'abord de déterminer les états morbides où cette modalité du métabolisme s'observe et de fixer, en même temps, le rôle qui est dévolu à ces actes hydratants et oxydo-réducteurs dans les évolutions morbides.

11 va de soi, si l'on s'en réfère aux analyses antériem'ement discutées, que les ferments métalliques ont encore d'autres indications, mais celles-ci ne viennent qu'au second plan et sont peut-être simplement corrélatives de l'indication dominante. Néanmoins, toutes les fois que cela sera possible, j'aurai

soin de mettre en relief celles de ces indications accessoires que j'ai pu relever, tout en faisant aussi la part des contre-indications qui m'ont été révélées par l'observation clinique.

Il n'est pas dans mon intention de rapporter dans les chapitres qui vont suivre, tous les cas morbides dans lesquels il peut paraître utile d'exalter les actes d'hydratation oxydo-réductrice de l'organisme. Parmi ces cas, il est des affections, comme les maladies de la nutrition, dont je poursuis encore l'étude, n'ayant encore rien de bien précis à dire sur leur compte. D'autres demeurent isolés, et les effets obtenus sont peut-être indépendants de la médication, d'où la nécessité d'une plus longue observation dont les hasards seuls de la clinique peuvent fournir les éléments. C'est ainsi que j'ai vu des hémorragies dyscrasiques s'arrêter après l'injection de ferments métalliques. Mais est-ce coïncidence ou conséquence? J'attends des faits cliniques qui me permettent de répondre, et la question demeure

encore posée.

II. — Les indications actuelles dans le traitement de la pneumonie.

Parmi les maladies qui semblent justiciables du traitement par les ferments métalliques, la pneumonie apparaît au premier rang et nous arrêtera tout d'abord.

Il n'est pas exagéré de dire qu'il n'existe actuellement aucun traitement de la pneumonie. On connaît son agent infectieux ; on paraît n'ignoiier rien de son anatomie pathologique ; il n'est pas un détail de s^on histoire clinique et même de sa chimie pathologique qui ne semble avoir été fouillé à fond ; enfin, les actes de sa pathogénie ont été déduits, avec Tapporence de la plus sévère logique, de tout ce que la science moderne a réalisé de découvertes à^oii sujet, et tout cela n'a abouti, dans la pratique journalière, aussi bien dans la clientèle de ville qu'à Fhupltiil, qu'à l'illusion thérapeutique de ce que l'on a îi|if>tMé, en manière de justification, Vexpectation armtr,

Cette attitude de l'expectalion armée qui s:itjsfait la conscience de ceux qui enseignent la lln^r;!peutique comme de ceux qui l'appliquent, n'f^sl, en réalité, qu'un aveu d'impuissance contre lanuskulie, puisqu'on abandonne celle-ci à son évolution uaUirelle, qu'on s'abstient rigoureusement de Iti cntiibattre par un moyen direct, et qu'on se Ixtriie à modérer des prédominances symptomatique^s, à éteindre des complications, ou à soutenir l'état g<ï titrai du malade.

Négligeant la maladie, en elle-même, ce ivailrment de choix se borne donc à planer de In «s hniit sur ses alentours, non sans subir l'influence de l'idêi.? régnante du moment ou du médicament à la nnide.

Ce n'est pas qu'on n'ait tenté de consliUier à la pneumonie une thérapeutique étiologique et pafho-

génique. Mais si les essais faits dans cette direction ont encouragé pour un instant les médecins de laboratoire, le bon sens des praticiens en a fait aussitôt justice, et l'on peut dire que toutes les tentatives organisées pour immuniser l'organisme, pour tuer le pneumocoque directement ou indirectement, atténuer sa virulence ou modérer sa pullulation, ont échoué les unes après les autres.

Qui se souvient aujourd'hui des injections, au •niveau du foyer d'hépatisation, de 20 à 25 centimètres cubes d'une solution de bichloruredemercure ki/iO 000, ou de 20 à 25 centimètres cubes d'une solution d'iodure de potassium à 1/25 (Lépine) ; des injections intra-trachéales d'une solution aqueuse de naphiol à 0^',20 par litre (Pignat), des inhalations d'iodure d'éthyle (Bartholow), de nitrite d^amyle, de chloroforme (Clemens) et du procédé de Pappadopoulo qui maintient les pneumoniques dans une atmosphère de 41 o, dans l'idée d'atténuer la virulence du pneumocoque?

La sérothérapie de la pneumonie n'a pas eu plus de succès. Si Emmerich et Fowilzky, Klemperer, FoA et ScABiA sont parvenus, disent-ils, à arrêter l'infection pneumococcique commençante par l'injection du sérum de lapins immunisés, Mosny n'a guère réalisé que des expériences discordantes. Arkharoff ne déclare-t-il pas que, pour être efficace, l'injection du sérum curateur doit être pratiquée dans les quinze heures qui suivent l'inoculation du

virus, ce qui est certainement irréalisable chez l'homme. Et quand on considère les essais faits chez l'homme par Klemperer, Foa et Scabia, Bozzolo, AuDÉouD et JoNNSEN, OU ne trouve aucun fait capable d'accrocher la conviction. Quant aux trois faits de Lichtheimer, qui eut l'idée d'utiliser le sérum d'un pneumonique convalescent, ils sont curieux, à coup sûr ; mais en dehors de l'impossibilité pratique de généraliser ce mode de traitement, ces faits n'ont rien de décisif.

Ceux qui ont voulu combattre la lésion pneumonique, elle-même, comme ceux qui, faisant de cette lésion une manifestation secondaire de l'infection, tentaient de juguler celle-ci ou celle-là, tous ont dû reconnaître l'inanité de leurs tentatives.

Toutes les méthodes de jugulation directe ont successivement échoué.

La fameuse trinité des saignées systématiques, du tartre stibié à haute dose et des vésicatoires larges et répétés, qui constituait jadis un dogme théMpeutique, a succombé devant une lamentable statistique.

La digitale à dose haute, qui parut à Hirtz et surtout à Petresgu (de Bucarest) une sorte de spécifique, est, suivant la juste expression de Talamon, un véritable traitement par intoxication, ne guérissant que les pneumonies qui guérissent d'ellesmêmes et qui est contre-indiqué chez les malades gravement atteints.

Les hains froids ne modifient en rien la marche de

la pneumonie, et l'époque de la défervescence n'en est pas avancée. Ils reconnaissent des indications particulières et m'ont réussi dans quelques cas de pneumonie adynamique chez les vieillards, mais ils ne sauraient, d'aucune façon, être employés comme procédé systématique de traitement.

La çératrine (Aran, Vogt), Vacétate de plomb (Leudet), Vacétate de cuivre (Kissel), Vergot de seigle associé à la teinture de gelsemium sempervirens (Wells), ldipilocarpine,VioduredepotassiumiWELTEii)i le calomel, à [la dose de O^^OB d'heure en heure, jusqu'à effet purgatif (Sakharin), Vacide salicyligue, le salicylate de soude, le chlorure de calcium (Crombie), Vaconit, le gaïacol, Vacide phénique, Vacide cyanhydrique, etc., n'ont jamais dépassé le cercle d'action de leurs promoteurs, et si quelques-uns de ces agents figurent encore dans les médications symptomatiques, personne n'a plus l'idée de les opposer directement à la pneumonie.

A l'heure actuelle, et malgré tant d'importants travaux, le traitement de la pneumonie se réduit à la médication du symptôme dominant.

On modère la fièvre avec le sulfate de quinine, Vantipyrine ou le pyramidon. On calme le point de côté avec l'injection hypodermique de chlorhydrate de morphine ou avec les (ventouses scarifiées. On saigne quelquefois les individus robustes et les congestifs. On facilite l'expectoration avec Voxyde blanc d^antimoine et le kermès ; on va jusqu'au tartre stibié, dans

quelques cas rares bien spécifiés par Jaccoud- On relève la tension sanguine et Ton restreint la fréquence du pouls avec la digitale. On fait vomir les pneumonies bilieuses. On donne de Valcool et du quinquina aux adynamiques. On fait des injections sous-cutanées de bramhydrate de caféine quand le pouls est mou, faible et irrégulier. On administre le bromure de potassium en cas de délire. On baigne les formes ataxo-hyperthermiques. Et si Ton insiste, avec raison, sur la nécessité de maintenir la diurèse^ c'est avec l'idée simpliste de favoriser rélimination des toxines. Quant au çésicatoire, tout en conservant la faveur du public et des praticiens, il est réprouvé par la majorité du corps enseignant qui le juge coupable des pires méfaits.

m. — Les échangées orgfaniqtii^s ilanis la pneumonie.

En présence de ce bilan, je me suis demandé s'il ne conviendrait pas de rechercher quelque autre voie capable de conduire à un traitement rationnel de la pneumonie, et si l'on ne trouverait pas dans l'allure des échanges organiques au cours de cette affection, quelque élément directeur de la thérapeutique.

L'étude des échanges dans la pneumonie a déjà suscité nombre de travaux ; mais lenrs conclusions sont si contradictoires et si peu adaptables à son

traitement, que, sans nier leur mérite, je m'appuierai uniquement sur mes recherches personnelles.

Établissons d'abord un premier fait. Pendant la période de défervescence de la pneumonie, et quelquefois même au début de cette période, il se fait, assez fréquemment, une décharge cTurée ou (Tacide urique qui apparaît comme la signature de la crise. Ces décharges atteignent parfois des chiffres fort élevés, et il n'est pas exceptionnel de doser, à ce moment, 40 grammes d'urée et plus d'un gramme d'acide urique dans l'urine des vingt-quatre heures.

Voici un pneumonique gravement atteint, avec une température à 40° et au-dessus, un pouls rapide, une dyspnée intense, un état subdélirant : bref, avec un ensemble de symptômes d'une telle gravité que le pronostic demeure hésitant sur l'issue de la maladie et que les craintes les plus sérieuses sont légitimées par l'état du malade. Si, à ce moment, l'addition d'acide nitrique à l'urine détermine la formation d'un culot de nitrate d'urée, c'est-à-dire s'il se fait une décharge d'urée équivalente à plus de 40 grammes par litre d'urine, on peut assurer, au moins dans la majorité des cas, que la défervescence est imminente et qu'elle se produira dans les vingt-quatre à quarante-huit heures suivantes, et cela, quelle que soit l'apparente gravité des symptômes que l'on observe.

Cette année encore, j'ai vu, à l'hôpital Beaujon, un homme de trente-huit ans, avec une température

matinale de 40^,6, un pouls à 120, une dyspnée intense, délirant, la langue sèche et fuligineuse, et dont la situation semblait désespérée. Mais l'urine, traitée par l'acide nitrique, donnait un abondant culot de nitrate d'urée. On en fit le dosage, et l'on trouva 48^',80 d'urée par litre et 52*'',10 par vingt-quatre heures. Le siu*lendemain, défervescence brusque à 38*^,6 le matin et 38*^,2 le soir, puis oscillations thermiques légères les jours suivants, puis guérison.

Certes, ce phénomène est loin d'être constant, même dans les cas graves, et il est des pneumonies dont la défervescence s'accompagne d'une décharge simple d'acide urique ou se produit même sans aucune évidente décharge de l'un ou de l'autre de ces principes ; mais les décharges précritiques sont assez fréquentes pour qu'on puisse les considérer comme une sorte de règle.

Ce point établi, examinons le mode d'élimination de Vazote total de l'urine, en le comparant à celui de l'urée.

Un maçon, âgé de trente-neuf ans, est atteint de pneumonie infectieuse qui l'emporte en quatre jours. L'urine du deuxième au troisième jour contient 20»%91 d'azote total pour 13^%88 d'azote wéique, soit un coefficient d'utilisation azotée abaissé à 65,5 p» 100, au lieu de la normale 85 p. 100. Chez une femme de quarante ans, emportée en soixante-douze heures, il y a 16»%32 d'azote total pour 10^^67 d'azote uréique, soit un coefficient de 65,3 p. 100.

J'ai même vu le coefficient tomber à 53,7 p. 100, chez une femme de cinquante-trois ans qui succomba au dixième jour de sa maladie.

Tous ces chiffres sont des extrêmes, mais on peut poser ce principe que, dans les pneumonies hypertoxiques se terminant par la mort, le coefficient (Tutilisation azotée est sensiblement abaissé, et descend, en moyenne, entre 68 et 73 p. 100.

Il va de 3oi que j'envisage seulement ici les cas de pneumonie où l'hypertoxicité a été la cause de la mort, celle-ci pouvant survenir par le fait de complications ou par suite d'un état général antérieur, capables de modifier, par eux-mêmes, les échanges azotés.

C'est ainsi que dans un cas de pneumonie chez un diabétique, le coefficient s'élevait à 82, 6 p. 100, trois jours avant la mort.

Voyons maintenant ce qui se passe dans les échanges azotés, quand la maladie se termine par la guérison.

Jamais, jusqu'à présent, je n'ai vu, dans les cas de guérison, le coefficient d'utilisation descendre aussi bas que chez ceux qui ont succombé, et les chiffres de 72 à 75 p. 100 sont une rare exception. Habituellement, le coefficient oscille de 77 à 82 p. 100 pendant la période d'état, pour s'élever sensiblement au moment de la défervescence.

Voici l'exemple d'un pneumonique, âgé de cinquante ans, qui peut servir de type :

Azote

Azote Coeffic.

Jours delà maladie

total.

de l'urée, p, 100

12 gr. 66

10 gv. :V2 7'J.6

8« (défervescence)