DÉFINITION ET DÉLIMITATION DU SUJET

La fistule biliaire externe post-opératoire est une complication relativement rare, qui peut survenir après toute opération sur les voies biliaires, qu’il s’agisse de cholécystostomie, de cholécystectomie ou de cholédocotomie.

Il faut éliminer de ce sujet le simple écoulement biliaire que l’on peut voir survenir par la plaie quelques jours après lintervention et qui doit se tarir rapidement. On le rencontre, certes, très rarement après une cholécystectomie, lorsque le catgut mis sur le cystique s’est trop vite résorbé. Il est classique, d’ailleurs, de laisser un petit drain de sécurité.

Cet écoulement biliaire se rencontre au contraire normalement après la suppression du drainage, à la suite d’une cholédocotomie. Il finit par se tarir, le cholédoque se cicatrisant plus ou moins vite.

Mais il ne s’agit pas là de fistule biliaire. Il faut que cet écoulement persiste pour qu’on puisse réellement penser à une fistule biliaire post-opératoire.

L'intérêt de ces fistules réside dans les troubles qu’elles. pourraient entraîner à la longue, dans l’importance qu’il y a de les supprimer et dans la difficulté de leur traitement.

Qu'il nous soit permis d’éliminer :

— Les fistules biliaires par plaie de guerre (Gosset).

—— Les fistules biliaires spontanées, d’ailleurs exceptionnelles, par ouverture d’un phlegmon biliaire juxta-ombilical, avec issue de pus, de calculs et de bile.

Enfin, parmi les fistules biliaires post-opératoires, nous ne parlerons que des fistules biliaires externes. Nous éli-

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minerons donc les fistules internes spontanées, qu’il s'agisse de fistule vésiculo-duodénale ou vésiculo-colique. On a même cité des cas de fistule bilio-bronchique (Klauber) (Petridis). Mais nous éliminerons surtout les fistules biliaires internes post-opératoires, telles que celles décrites par Lahey, siégeant entre le segment sus-strictural du cholédoque et le duodénum et rétablissant spontanément le cours de la bile.

ÉTIOLOGIE

Les fistules biliaires post-opératoires étaient, autrefois, beaucoup plus fréquentes qu’aujourd’hui.

Leur pathogénie est dominée par un facteur essentiel : limperméabilité du segment inférieur de la voie principale.

Pendant longtemps, la blessure accidentelle des voies biliaires et le calcul oublié ont été les deux grandes causes de cet arrêt du cours de la bile.

Des travaux importants ont été publiés sur les différentes variétés anatomiques du carrefour biliaire et ont été réunis dans la Thése de Huard. Notre maître, le Professeur Gosset, a insisté sur les avantages de la cholécystectomie rétrograde lorsqu'on peut repérer nettement les trois éléments du trépied (cystique, cholédoque et hépatique) : on écarte ainsi, tout d’abord, le danger. Par contre, cet auteur a montré également les contre-indications de cette technique, lorsque les adhérences empêchent de préciser ces repères. En outre, dans une communication à la Société de Chirurgie de Paris, séance du 18 avril 1923, Gosset insiste sur le danger de récidive de calculs biliaires après cholécystostomie. Il est certain que, depuis que les indications de cefte opération ont été très réduites dans le traitement de la lithiase, et que l’on pratique presque systématiquement, dans cette affection, la cholécystectomie, les fistules biliaires sont devenues beaucoup plus rares. — C’est en particulier la conclusion à laquelle sont arrivés À. Gosset et D. Petit-Dutaillis, dans leur rapport au Congrès de Vichy (1932).

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Retenons donc qu’actuellement les fistules biliaires doivent être exceptionnellement imputées à une lésion accidentelle de la voie principale, qu’elles sont parfois dues à un calcul oublié, mais qu’il y a des causes que l’on ne peut éviter (la pancréatite chronique ou la cholédocite sténosante).

Nous allons étudier ces différentes causes de fistules biliaires en envisageant successivement la cholécystostomie, la cholécystectomie et la cholédocotomie.