L. — ÉTUDE DES FAITS EXPÉRIMENTAUX ET CLINIQUES

Les troubles éonsécutifs à une fistule biliaire totale ont été bien mis en évidence par des faits expérimentaux et des faits cliniques. Ceux-ci ont été réunis dans le travail de Sénèque (Presse Médicale, n° 33, 25 avril 1928, page 516) et dans celui de Wagensteen (J. A. M. A., 93, oct. 1929, n 1199): 7

A. — Faits expérimentaux.

— C’est au physiologiste français Doyon que revient le mérite d’avoir observé pour la première fois ces phénomènes (Gazette de Médecine et de Chirurgie du 14 octobre 1900). Il pratiqua sur le chien une résection cholédocienne suivie de ligature et il aboucha la vésicule à la peau. 7 mois après, l’animal ne peut marcher ni se tenir debout, et meurt le dixième mois. L’examen microscopique des os permet de conclure à une ostéomalacie.

— Ce n’est qu’en 1905, que Pawlow fera les mêmes constatations. Il pratiqua une fistule biliaire chez un chien et quelques mois plus tard surviennent des troubles de la station debout et de la marche avec impossibilité de mouvoir l’arrière-train. À l’autopsie on note un ramollissement des os qui se laissent couper au couteau. Ce ramollissement

HT. de

prédominait au niveau des vertèbres, des côtes, et des os plats.

__ En 1907, Looser établit une fistule biliaire chez un chien et chez un autre une fistule pancréatique. Il crut trouver un ramollissement osseux dans les deux cas et il conclut qu’il s’agissait d’une atrophie osseuse au stade terminal d’une fistule biliaire ou pancréatique.

—— Depuis, plusieurs faits expérimentaux ont été purbliés : nous citerons ceux de Tamman, de Müller, de Dieterich (1925). Tout récemment, en 1931, le Docteur Loewy, Chef du Laboratoire de Chirurgie Expérimentale, à la Clinique Chirurgicale de la Salpêtrière, a publié plusieurs expérimentations fort intéressantes.

Certains expérimentateurs ont employé le procédé classique de section du cholédoque entre deux ligatures, avec abouchement de la vésicule à la peau.

Or, avec ce procédé, le chien peut lécher la bile au niveau de la fistule et l’expérimentation perd toute sa valeur. Il faut en effet qu’il n’y ait aucune trace de bile dans l’intestin. C’est pourquoi, après avoir interrompu le cholédoque, certains ont anastomosé la vésicule à la vessie par l'intermédiaire d’une prothèse (Tamman) ou tout simplement pratiqué une anastomose cholédoco-urétérale (Loewy). Toute la bile se trouve dérivée ainsi dans les urines. On peut également pratiquer une cholédocostomie et recueillir la bile dans un ballon extérieur par un tube de caoutchouc (Rous et Mac Master). |

Pour que l’on puisse étudier les troubles engendrés par l'exclusion totale du cours de la bile vers l’intestin, il faut qu’on puisse maintenir en vie les animaux pendant un temps prolongé.

Quel que soit le procédé choisi, plusieurs faits, résultant de cette dérivation totale de la bile chez le chien, ont attiré l'attention des expérimentateurs :

1° Tout d’abord le ramollissement osseux prédomine sur certains os et même certains d’entre eux ne sont que rarement atteints. Les côtes, les vertèbres ainsi que les os plats

AT

sont le siège de prédilection de l’ostéomalacie; les côtes sont aussi flexibles que du cartilage, se courbent facilement. On peut couper au couteau : les côtes et les apophyses transverses. Par contre, les diaphyses seraient beaucoup plus rarement lésées pour Dieterich, et dans ce cas, le radius serait le premier atteint. Il semble cependant que les autres os diaphysaires puissent être touchés par l’ostéoporose. LæœwYy a ainsi constaté, au cours d’une expérience, la décalcification intense du fémur avec disparition des travées osseuses,

2° Les fractures spontanées ont aussi intéressé les expérimentateurs. Elles surviennent souvent au niveau des côtes, aux environs de la sixième semaine. La radiographie permet d’en suivre l’évolution et de montrer la difficulté de consolidation. Parfois même toute trace de consolidation osseuse est absente et ce n’est que cinq ou six mois plus tard qu’un cal fibreux apparaît.

3° Tamman ayant analysé quantitativement des cendres squelettiques d’un chien porteur d’une fistule biliaire permanente a pu constater qu’elles étaient très diminuées par rapport à celles d’un chien normal.

4° Mais surtout, un fait intéressant a été signalé par les expérimentateurs : c’est l’hypertrophie des parathyroïdes après fistule biliaire totale et permanente expérimentale. Dieterich l’a signalé au cours d’une expérimentation en 1925, mais sans y attribuer un rôle dans la pathogénie des troubles du métabolisme calcique. Récemment LœwYy, au cours d’une expérimentation de fistule biliaire durant 14 mois, chez un chien, a pu mettre en évidence l’hyperplasie des parathyroïdes. L’examen histologique fut concordant en révélant l’existence d’une hyperplasie considérable des éléments glandulairés avec cellules volumineuses et stroma peu important. Ne se contentant pas de cette constatation, il attribua un rôle important à cette hyperplasie parathyroïdienne dans la pathogénie de l’ostéomalacie.

5° Par ailleurs, on ne peut nier le rapport constant entre

CAS er

une déperdition prolongée de bile et l'apparition de lésions osseuses. Chaque fois que les expérimentateurs ont fait l'expérience de contrôle de Pawlow, à savoir le rétablissement secondaire du cours de la bile, ou l’ingestion de bile, chaque fois, ils ont assisté à la régression de ces troubles.

6° Buchbinder, par des expérimentations récentes, a bien montré que les troubles ne dépendaient pas de la déperdition de la bile par l’organisme, mais de l’absence de bile dans l'intestin. En pratiquant une section pure et simple du cholédoque, réalisant une jaunisse expérimentale, il vit survenir au bout de trente jours une diminution du calcium sanguin puis vers le soixantième jour une raréfaction osseuse très grande au niveau des os longs; il put constater cette raréfaction par la radio.

7° Enfin, les expérimentateurs ont mis en évidence des lésions intestinales. Il peut s’agir de simples phénomènes congestifs, il peut s’agir également d’un véritable ulcère duodénal. Ces faits ont été mis en valeur par Bolmann, Kapsinov, Berg et Jobling. Plus récemment, en 1931, Lœwy put constater, en réalisant une expérimentation de fistule biliaire totale sur dix chiens, que l’ulcère survenait environ une fois sur trois.

Conclusions :

Les faits sont donc concordants dans leurs grandes lignes au point de vue expérimental :

— Il est établi que le décours complet de la bile hors de l'intestin entraîne des troubles d’ostéomalacie.

— Dans certains cas, on a pu noter une augmentation des parathyroïdes.

— Quant aux troubles de l’état général, ils diffèrent avec les expérimentations : dans certains cas, l’état général a été difficile à maintenir. D’autres fois, il s’est maintenu longtemps sans aucun trouble digestif, c’est ainsi que dans l’'expérimentation n° 61 de Læœwy (publiée dans /a Presse Médicale, 7 nov. 1931), à part les hémorragies intestinales, et malgré la perte totale de bile, le poids avait augmenté