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de 5 kilos dans les six premiers mois ;: et ce n’est que quatorze mois après le début de la dérivation que survinrent la diminution de l’appétit et l’amaigrissement.

B. — Faits cliniques.

Les observations de faits cliniques sont beaucoup plus rares que les faits expérimentaux. En 1890, Courvoisier (de Leipzig) parlait déjà d’une malade, qui avait présenté un gros amaïigrissement et des troubles sérieux de l’état général, puis était morte dix mois après le début de la fistule biliaire. En 1910, Seidel apporte deux observations :

— Dans le premier cas, il s’agit d’une femme de 55 ans chez qui on a pratiqué une cholécystostomie pour ictère par rétention de cause mal déterminée. Trois mois après, la fistule persistant toujours, on pratiqua une cholécystoentérostomie. La malade meurt dix-huit jours après l’intervention. L’autopsie montre un calcul de l’ampoule de Vater, mais, fait qui nous intéresse surtout, de grosses lésions osseuses. Le fémur, l’humérus et le tibia droits sont plus mous qu’ordinairement. La moelle est graisseuse. Il y a amincissement de la corticale sur tous les os examinés. Les côtes présentent des traces de fractures multiples. Le tissu spongieux de la colonne vertébrale est plus clair. Au microscope, on note l’existence d’une ostéoporose et l’auteur considère le cas comme différent de l’ostéoporose sénile. |

Dans une deuxième observation, Seidel présente une malade de 57 ans chez laquelle persiste une fistule biliaire après cholédocotomie pratiquée en 1905. En 1907, cette malade présente des selles contenant de la graisse, elle est très amaigrie; on voit survenir des douleurs dans les jambes, et la marche est très difficile; on note de la cyphoscoliose. En 1909, après traitement radiothérapique sur la fistule, celleci se ferme et le cholédoque paraît redevenir perméable; il survient une grande amélioration. Cette observation serait la traduction clinique de l'expérience de contrôle de

MENCIÈRE

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Pawlow sur la régression des troubles dès qu’on rétablit le cours de la bile.

En 1910, Malcolm rapporte le cas d’un malade chez lequel, après une cholécystostomie, persistait une fistule totale. Amaigrissement rapide, trois semaines après l’intervention, le pouls faiblit, la mort semble imminente. L’auteur pratique alors une cholécysto-duodénostomie et tout est rentré dans l’ordre.

En 1924, Leriche présente une observation intéressante: Un homme s'était fracturé les côtes et la première lombaire en 1908. En 1924, âgé de 46 ans, il est opéré de cholécystectomie et de drainage du cholédoque pendant dix jours. Ces quelques jours de drainage biliaire ont suffi pour réveiller des douleurs intenses au niveau du çal. Leriche opère et trouve au niveau de la partie gauche de la première lombaire des masses d’os assez friables ; il en conclut à un remaniement tout récent dans ce vieux cal et il posa un greffon.

En 1927, Ross rapporte le cas d’un homme de 56 ans, chez qui un drainage des voies biliaires pour obstruction non calculeuse du cholédoque a été pratiqué. Une fistule totale persiste. Ce malade a été pris d’une soif de bile telle, qu’il était obligé d’en boire une bouteille retenue à la taille par une ceinture. La moyenne de bile ingérée par jour était d'environ 700 cc. Le malade a engraissé, a repris des forces et a pu se remettre au travail. -

En 1928, Wagensteen a eu l’occasion d’observer, à l’hôpital de Minneapolis, un cas de fistule biliaire externe. Il s’agit d’une femme de 64 ans, opérée en août 1927 de cholécystostomie. Elle s’affaiblit et présente progressivement un gros amaigrissement ; jusqu’en janvier 1928, elle peut vaquer à ses occupations mais ensuite s’affaiblit tellement qu’elle garde le lit. Treize mois après le début de la fistule, elle a maigri de vingt-quatre kilos ; elle a une véritable aversion pour les graisses et présente même des troubles psychiques. La quantité moyenne de bile éliminée par 24 heures est de 140 cc. À l’examen la malade est très amai-

grie, la peau a perdu son élasticité. L'examen du sang révêle :

Hématies : 4.300.000.

Polynucléaires : 65 %.

Lymphocytes : 35 %,.

Calcium du sérum: 10 egr. pour 1.000, c’est-à-dire normal. é

La glycémie est de 1,6.

Les temps de saignement et de coagulation sont nor- MaAUx. -

La radio du rachis et du pelvis permet de noter une ostéoporose marquée.

On fait prendre à la malade des sels biliaires en cachets.

Elle présente des tremblements un mois plus tard; on les attribue à de la tétanie, et l’on prescrit une thérapeutique au chlorure de calcium.

L'état général s'étant amélioré, on décide de réintervenir pour supprimer la fistule, mais la malade meurt cinq jours après l’opération.

Ces faits cliniques, en particulier ceux de Seidel, de Wagensteen, et de Leriche, semblent analogues aux faits expérimentaux que nous avons décrits.

Mais par opposition aux faits expérimentaux, les faits cliniques ne sont pas toujours concordants entre eux.

En effet, à côté de ces cas où le décours total de la bile entraîne des troubles sérieux, certains auteurs ont rapporté des faits cliniques complètement différents:

En 1885, Bornays cite des cas où les malades ont augmenté de poids après fistule biliaire; il cite même le cas d’un malade qui aurait joui d’une parfaite santé pendant onze ans.

En 1890, Mayo-Robson cite le cas d’un malade présentant une fistule biliaire totale, suivie pendant quinze mois, qui ne présentait ni troubles digestifs ni troubles osseux, où l’état général était bon. Il concluait que l'augmentation de poids n’est pas incompatible avec une absence totale

de bile dans l’intestin. Il notait tout au plus quelques difficultés pour la digestion des graisses. |

Plus récemment, en 1921, Moynihan rapporte plusieurs cas où l’état général était bien conservé après une fistule biliaire.

La même année, Bailfour et Ross rapportent plusieurs cas où ils n’ont pas enregistré de troubles, à part l’anémie.

En 1929, Wagensteen estime qu’il y a un grand nombre de cas chez lesquels les malades ont continué à jouir d’une parfaite santé en dépit d’une perte totale de bile. Pour cet auteur, la bile ne serait pas essentielle à la vie si l’on règle bien le régime, ce qui est d’autant plus facile, que l’homme est omnivore. Il estime que si l’appétit n’est limité qu’à une partie des aliments, il faut craindre alors des troubles.

En 1933, Trémolières présente l’observation d’un homme de 68 ans. Un an après une fistule biliaire totale, le malade jouit d’un appétit parfait, ne maigrit pas et la radir ne montre aucun trouble osseux.

BREF, EN RÉSUMANT, on peut dire qu’un homme peut vivre avec une fistule biliaire assez longtemps, à condition :

— Qu'il n’ait pas d’anorexie, avec dégoût pour certains aliments, d’où inanition relative.

— Que la fistule biliaire ne s’infecte pas.

— Et qu’on lui restitue la vitamine D.

Ces faits sont complètement discordants avec les faits expérimentaux. On sait que si chez l’animal d’expérience une perte totale de bile peut temporairement être bien supportée, l'écoulement prolongé de la bile au dehors finit par provoquer l’amaigrissement, puis, plus ou moins rapidement, la mort :

Bider et Schmidt arrivent à garder un chien pendant huit semaines en le nourrissant de pain et de viande (1882).

Plus près de nous, en 1916, Hooper estime que la bile est un facteur vital, nécessaire pour un chien soumis à

TETE Taper

n'importe quel régime mixte et qu’il meurt en quelques mois.

En 1922, puis en 1928, Whipple rapporte qu’il est arrivé à garder un an des animaux grâce à une alimentation riche en foie.

En 1931, Lœwy a pu conserver un chien durant quatorze mois, date à laquelle apparurent les premiers troubles de l’état général.

En 1932, Tanaka insiste sur la tolérance d’une fistule biliaire permanente chez un chien.