VI. —— PATHOGÉNIE DE L'ANÉMIE

On a pu constater parfois l’existence d’anémie chez des malades présentant une fistule biliaire (Wagensteen).

On a pu également en constater chez le chien expérimenté (Baumann et Tamman).

Cependant cette anémie est loin d’être constante. Loewy, après une dérivation biliaire chez un chien, n’a pas observé d’anémie après quatorze mois (communication personnelle).

De toute façon, comment peut-on expliquer une anémie après une fistule biliaire totale et prolongée :

1° Elle s’explique lorsqu'il y a du moœælena (ulcus duodénal ou simples lésions congestives) ;

2° Les auteurs japonais, avec Takasu, estiment que la bile entraîne peut-être avec elle une substance nécessaire à la régénération du sang, ou bién que l’absence de bile dans l'intestin empêche peut-être l’absorption d’une substance qui serait nécessaire à la formation du sang.

3° Tamman estime que la perte de vitamine D et les troubles du métabolisme du calcium peuvent être responsables non seulement de l’ostéoporose, mais aussi de lanémie. C’est ainsi qu’il a étudié l’ingestion de bile hétérogène, dans la prévention de l’anémie, après fistule biliaire.

Deux auteurs japonais (Watanabe et Kinoschita) ont même étudié l’effet de l’ergosterol irradié sur l’anémie consécutive à une fistule biliaire.

VII. — Divers AUTEURS ONT ÉMIS DES OPINIONS DIFFÉ- RENTES AU POINT DE VUE DES TROUBLES DE LA COAGULATION DU SANG, AU COURS D’UNE DÉRIVATION TOTALE DU COURS DE LA BILE, HORS DE L'INTESTIN.

Heller cite le cas d’une malade qui a été réopérée pour une fistule datant de sept mois. Elle a fait une grosse hémorragie après l’intervention. Le temps de coagulation était très allongé; puis la fistule s’est complètement fermée, et deux mois après cette fermeture, le temps de coagulation était redevenu normal. Pour cet auteur, il pourrait y avoir allongement du temps de coagulation, en dehors de toute insuffisance hépatique, due uniquement à l’absence de bile dans l'intestin. Ce trouble surviendrait assez tardivement, précédant les premiers signes d’ostéoporose, et ne serait pas toujours associé à de l’anémie. Il en conclut la nécessité de prendre le temps de coagulation lorsqu'on veut réintervenir pour une fistule biliaire, même s’il n’y a pas de signes d’insuffisance hépatique, même sil n’y a pas d’anémie; estimant que la pathogénie de ce trouble de coagulation serait due uniquement à l’absence de bile dans l'intestin, il conseille, comme traitement, l’ingestion de bile fraîche hétérogène.

Mais ces troubles de la coagulation ont été rarement rencontrés, peut-être parce que, comme le dit Heller, ils surviennent très tardivement, lorsque la fistule biliaire est installée depuis longtemps.

Wagensteen, dans une observation chez l’homme, a trouvé un temps de coagulation normal (10 ctgr. pour 1000) treize mois après le début d’une fistule biliaire.

Après quinze mois, chez un chien porteur de fistule biliaire : le temps de coagulation n’avait pas varié (Loewy, communication personnelle) ; en outre le taux de la fibrine du sang total n’avait pas changé.

VIII. —— COMMENT PEUVENT S’EXPLIQUER L'AMAIGRISSEMENT, L'ALTÉRATION GÉNÉRALE QUE L’ON PEUT TROUVER A LA SUITE D'UNE FISTULE BILIAIRE.

MENCIÈRE

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Il semble qu’il faille invoquer : les troubles de la digestion des graisses, d’où insuffisance d'absorption; l’aversion pour les graisses; enfin l’insuffisance de vitamine D. Mais il faut aussi tenir compte de l'infection secondaire de la fistule.

IX. — CERTAINS AUTEURS .ONT CITÉ L'EXISTENCE DE TÉTANIE au cours de l’expérimentation chez le chien (Heymann), mais cela semble exceptionnel.

X. — BOEMINGHAUS A INSISTÉ SUR LES TROUBLES PSYCHIQUES qui peuvent survenir chez des malades présentant une fistule biliaire. Il émet l’hypothèse qu’il s’agit de psychose d'intoxication, l’absence de bile dans l’intestin empêchant la dissociation de certaines substances toxiques qui ainsi pénétreraient dans la circulation.

L'évolution fatale vers laquelle s’achemine un malade présentant une fistule biliaire persistante montre l'intérêt de son traitement. L’indication du traitement n’est donc pas posée du fait de l’état cholémique qui n’est jamais très prononcé et qui ne se produit que par moment, lorsqu’il y a rétention dans la fistule, maïs du fait des troubles sérieux, au point de vue du métabolisme calcique en particulier, qu’entraînerait la persistance de la fistule.

Dans le traitement des fistules biliaires post-opératoires, il faut envisager deux cas :

— Dans un premier cas, la fistule biliaire est secondaire à une cholécystostomie : la conduite à tenir est bien particulière, et en général facile.

— Dans un deutième cas, la fistule biliaire est secondaire . à une cholécystectomie ou à une cholédocotomie : les indications sont toutes différentes. C’est d’ailleurs le cas le plus fréquent et qui pose le problème le plus difficile mais aussi le plus intéressant. Nous envisagerons donc, dans le traitement des fistules biliaires post-opératoires : une première, puis une deuxième partie où nous étudierons le traitement qu’il est judicieux d’opposer à ces deux groupes de fistules.