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— Nous éliminerons rapidement la FISTULE VÉSICULAIRE MUQUEUSE, qui se rencontre bien rarement.

— Le liquide qui s’en écoule est nettement muqueux ou parfois muco-purulent par infection surajoutée. Il peut être également séreux dans le cas d’hydropisie vésiculaire. Il s’agit presque toujours de calcul du cystique avec exclusion vésiculaire. Il peut s’agir plus rarement d’une vésicule de stase avec hypersécrétion.

— L’indication de l’ablation de la vésicule est tellement nette dans ces cas que l’on peut se passer d’un examen radiographique. Cependant une injection lipiodolée, en ne présentant aucun danger, pourrait alors montrer une vésicule qui se laisse remplir d’une façon exagérée ou qui même se laisse distendre du fait de l’existence d’un calcul du cystique. On pourrait donc affirmer ainsi l’exclusion de la vésicule et préciser le siège du calcul. Dans d’autres cas la radioscopie lipiodolée permettrait de constater que le lipiodol r’avance dans le cystique que très doucement, très péniblement, et que la vésicule ne se vide qu’au bout de 3/4 d'heure environ, témoignant ainsi l’existence d’une vésicule de stase.

La conduite à tenir sera de toute en la même : il faut en effet dans ces cas pratiquer la CHOLÉCYSTECTOMIE.

* dE —— Dans d’autres cas, la FISTULE VÉSICULAIRE EST TOTALE,

toute la bile passant par la fistule et les selles étant complètement décolorées. Cette éventualité est également rare.

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On peut en conclure sans aucun doute qu’il y a sûrement un obstacle de la voie principale. Il est indiqué dans ces cas de pratiquer une radio lipiodolée pour préciser la nature et le siège de cet obstacle. Il est en effet intéressant de pouvoir préciser la nature de cet obstacle avant d’opérer, les indications étant différentes pour le calcul et le rétrécissement.

I] faut considérer la conduite à tenir de la façon suivante:

a) Si l’on précise l’existence d’un calcul, il faut pratiquer son ABLATION le plus tôt possible;

b) Si l’on précise l’existence d’un rétrécissement, il faut au contraire savoir attendre; on peut suivre l’évolution de ce rétrécissement par des injections successives de lipiodol et l’on est parfois surpris de le voir rétrocéder par la simple continuation du drainage des voies biliaires. Cependant, si au bout de deux ou trois mois, aucune rétrocession ne survient, il faut alors réintervenir pour pratiquer une dérivation. La plus simple de toutes les dérivations est alors indiquée : la CHOLÉCYSTOGASTROSTOMIE.

Mais, dans la plupart des cas, la FISTULE VÉSICULAIRE EST PARTIELLE, une partie importante de bile cheminant vers l'intestin et colorant les selles.

C’est le cas le plus fréquent de fistule vésiculaire, c’est celui qui soulève parfois des problèmes intéressants, et c’est de cette variété de fistule vésiculaire partielle dont nous parlerons surtout.

1) TOUT D'ABORD PEUT-ON, DANS CES CAS, CONCLURE QUE LA VOIE PRINCIPALE NE PRÉSENTE PAS D'OBSTACLE ?

Il est certain que des selles complètement décolorées suffisent pour affirmer l’imperméabilité de la voie biliaire commune. Par contre en présence de selles colorées on ne peut affirmer qu’il n’y a pas d’obstacle. Si ce facteur en effet est en faveur de la perméabilité de la voie biliaire, ce n’est pas un facteur de critérium absolu.

Un obstacle (calcul ou rétrécissement) peut laisser passer une partie de la bile vers l'intestin, n’obstruant pas complètement le cholédoque, soit que le calcul ne soit pas suffisamment gros, soit que le rétrécissement ait rétrocédé par le fait du drainage.

Ainsi lorsqu'on est en présence d’une fistule partielle, avec selles colorées, il peut donc y avoir un obstacle de la voie principale.