QUEL PEUT ÊTRE CET OBSTACLE

— Exceptionnellement il s’agit d’un calcul oublié du cystique ou du cholédoque. |

—— Beaucoup plus souvent il s’agit d’un rétrécissement inflammatoire, qu’il s'agisse soit de cholédocite sténosante, soit de rétrécissement extrinsèque par péri- -cholédocite ou pancréatite chronique.

— Il faut aussi penser à la possibilité de deux troubles physio-pathologiques responsables parfois de la persistance de la fistule vésiculaire et sur lesquels ont beaucoup insisté Bérard et Mallet-Guy (de Lyon). Ce sont d’une part la vésicule de stase, et d’autre part l’incontractilité définitive du cholédoque, due à des lésions pariétales de cholédocite scléreuse.

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Nous étudierons donc les indications et le traitement des fistules PAUL partielles dans trois cas bien particuliers :

— Dans un premier cas : nous envisagerons les fistules où le seul responsable est l’absence de cicatrisation.

—- Dans un deuxième cas : nous envisagerons les fistules dues à un obstacle sur la voie principale (calcul ou rétrécissement).

— Dans un troisième cas : nous étudierons enfin les fistules dont la persistance est expliquée par deux troubles physio-pathologiques bien spéciaux.

Premier cas.

La fistule vésiculaire partielle est due à une simple difficulté de cicatrisation.

— En présence d’une fistulé vésiculaire secondaire à une cholécystostomie que faut-il faire ?

Tout d’abord essayer la fermeture pure et simple de la fistule. Mais encore faut-il ne pas oublier évidemment de s’assurer de la perméabilité de la voie biliaire principale, même si la fistule est partielle, les selles étant colorées.

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— Cela n’est pas encore suffisant, notre Maître, le Professeur Gosset, insiste sur le fait qu’il ne faut jamais fermer une cholécystostomie avant d’avoir pratiqué un examen bactériologique de la bile. Même dans les cas favorables, où il n’y a pas de température, un prélèvement doit être pratiqué au niveau de l’écoulement biliaire, dès la sortie du trajet fistuleux. Si l’on trouve des colibacilles en trop grande quantité ou d’autres germes, c’est une contre-indication absolue à la fermeture de la fistule. Enfin toujours et dans tous les cas, donner au malade des antiseptiques internes (uroformine, hyposulfite de soude). Cette précaution étant prise au-point de vue de la septicité biliaire, alors seulement faut-il élucider la question de la perméabilité de la voie principale. |

— Comment peut-on se rendre compte de cette perméabilité ? Le moyen le plus simple consiste à obturer temporairement le trajet fistuleux. | |

Il suffit pour cela de mettre un fausset sur la sonde de cholécystostomie afin d’arrêter d’une façon hermétique le décours de la bile vers l’extérieur. L’expérience du bouchon de Kehr est analogue, elle consiste à boucher directement l’ouverture de la fistule à l’aide d’un bouchon en bois ou d’une petite cheville entourée de gaze. Il est encore plus simple d'utiliser une laminaire (Gosset). On peut alors aisément constatér si le malade, malgré la suppression de sa fistule, continue à se bien porter. S’il présente au contraire quelques troubles (poussées douloureuses et thermiques) cessant immédiatement après l’ablation du fausset, et la reprise du cours de la bile vers l’éxtérieur, il s’agit vraisemblablement d’un obstacle. Ce procédé est simple : on peut toujours y adjoindre un simple contrôle radiologique pour éliminer avec plus de sécurité la possibilité de calcul.

D’autres chirurgiens, par contre, préfèrent pratiquer une injection lipiodolée suivie de radioscopie. Pour eux cet examen devrait être systématique avant de refermer une fistule vésiculaire. Il semble qu’il soit préférable d’essayer d’abord le procédé -du fausset. Rarement il est vrai, mais

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parfois cependant, l’injection lipiodolée peut donner quelques troubles; il serait alors ennuyeux de l’avoir pratiquée, s’il n’y a pas d’obstacle, car ce fait pouvait être tranché par la simple obturation temporaire.

Ce n’est donc que dans le cas où la fermeture temporaire de la fistule déclenche des crises douloureuses et des accès fébriles (la fistule, bien que partielle, étant due à un obstacle sur la voie principale), que l’emploi de la radioscopie lipiodolée devient judicieux pour préciser le siège et la nature de l’obstacle. <

D’autre part, les chirurgiens lyonnais estiment que grâce à cette radio lipiodolée on peut éliminer deux causes physiologiques de la persistance de cette fistule vésiculaire, et qu’il est important d’écarter ces deux facteurs avant de fermer une fistule qui ne se cicatrise pas spontanément. En effet, l’une de ces causes physiologiques (vésicule de stase ou vésicule intolérante) étant responsable, fermer la fistule dans ces cas, ce serait faire réapparaître à coup sûr les troubles qui ont indiqué la cholécystostomie.

CONCLUSIONS

Donc, avant de fermer une fistule vésiculaire :

1) S’assurer que les matières ne soient pas décolorées.

2) S'assurer que la bile soit redevenue claire et que toute température soit tombée.

3) Faire un examen bactériologique de la bile.

4) Essayer la fermeture transitoire de la fistule avec un fausset. |

— Si aucun trouble ne se produit, cela suffit seul, à autoriser la fermeture définitive.

— Si elle entraîne des troubles, il faut faire une radio lipiodolée pour préciser l'obstacle: calcul, rétrécissement ou troubles physiologiques.