TECHNIQUE DE FERMETURE

Elle est simple : incision passant sur l’ancienne cicatrice et circonscrivant l'orifice cutané de la fistule. Dissection du petit trajet intra-pariétal en restant strictement extrapéritonéal. Ce trajet est en réalité constitué par une collerette de muqueuse vésiculaire. On résèque ce petit trajet sans ouvrir le péritoine et dans la paroi on ferme au catgut lorifice vésiculaire ainsi avivé. Suture de la peau par dessus. Nous avons retrouvé dans les comptes-rendus opéraioires de la clinique chirurgicale de la Salpétrière, depuis 1924, 5 cas de fermetures secondaires pour fistule vésiculaire, après cholécystostomie pratiquée, en dehors de toute lithiase, pour pancréatite chronique ou cholédocite. Nous avons trouvé par ailleurs une observation de Costantini rapportée au congrès de Chirurgie, de 1923.

Deuxième cas.

La fistule vésiculaire partielle est due à un obstacle sur les voies biliaires.

A) COMMENT SE PEUT-IL QU’IL PERSISTE UN OBSTACLE SUR LA VOIE BILIAIRE APRÈS CHOLÉCYSTOSTOMIE.

La cholécystostomie était la grande cause des fistules biliaires, il y a une vingtaine d’années, quand on faisait systématiquement cette intervention dans le traitement de la lithiase. Mais actuellement, alors que les indications de la cholécystostomie pour lithiase sont très restreintes, d’autres raisons expliquent qu’il puisse rester un obstacle sur la voie principale après cette intervention. Ces raisons dépendent d’ailleurs des indications, admises aujourd’hui, de la cholécystostomie.

— A part les cas où elle a pu être pratiquée pour une angiocholite ou une cholécystite aiguë, la cholécystostomie

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u été faite, en effet le plus souvent, chez un malade que l’on a opéré pour un syndrome pseudo-lithiasique, avec : ictère par rétention, température, douleur, décoloration des matières. Au cours de l'intervention : on n’a pas trouvé de calculs dans la vésicule, la palpation minutieuse du cholédoque et de la région vatérienne ont permis d’affirnnr l'absence de calculs; parfois la tête du pancréas était augmentée de volume, très indurée, et l’on a dit pancréatite chronique. Souvent même on n’a pu affirmer la pancréatite chronique, on est resté sur le diagnostic hésitant de cholédocite ou de spasme du sphincter d’Oddi et l’on a pratiqué la cholécystostomie.

— Cette mesure est d’ailleurs pleinement justifiée :

1° On sait en effet qu’une PANCRÉATITE CHRONIQUE avant déterminé un ictère franc par rétention peut guérir simplement par une dérivation biliaire. s

— Quénu avait bien mis cette opinion en valeur en rapportant une observation fort intéressante à la Société nationale de Chirurgie, séance du 20 juillet 1919 :

Une femme de 45 ans, infirmière du service, présente brusquement un ictère par rétention ; en le suivant on constate qu’il est variable avec poussées, et l’on diagnostique calcul du cholédoque. A l'intervention, on ne trouve aucun calcul, le pancréas est induré; on pratique une cholécystostomie et par ce simple drainage tout s'arrange.

— Nous trouvons dans les comptes-rendus de la Clinique Chirurgicale de la Salpétrière, plusieurs observations analogues, dont plusieurs cas opérés par Gosset et cités dans la thèse de Lubin, en 1926.

2° Charrier et Thalheimer, dans un travail qu’ils ont publié en 1929 sur les cHoLÉDOCITES (Archives des maladies de l’'Appareil digestif, tome XIX), ont bien montré qu’à côté de la pancréatite chronique, la cholédocite pouvait réaliser, à elle seule, un syndrome d’ictère par rétention simulant en tout point le calcul du cholédoque : les poussées d’ictère et de décoloration des matières, s’expliquant par des poussées concomitantes d’œdème de la paroi cholédocienne réa-

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lisant ainsi une obstruction totale. Peut-être y aurait-il moins de température dans la cholédocite que dans le calcul du cholédoque, mais ce sont là des nuances qu’il est plus facile de préciser après l’opération, lorsqu’on n’a pas trouvé de calculs. Les auteurs ont pu réunir une vingtaine d'observations.

— Dès 1908 le Rapport de A. Gosset, au Congrès Français de Chirurgie, signale l’intérêt de l’« angiocholite sténosante ».

En 1927, Villard et Duclos (de Lyon), dans leur travail sur « le résultat des interventions sur les voies biliaires » rapportent des observations de cholédocite sténosante.