QUELLE PEUT ÊTRE L'ORIGINE DE CETTE CHOLÉDOCITE

— Elle peut survenir sur un terrain lithiasique par suite d’ulcération ou d'infection.

— Mais il peut s’agir de cholédocite inflammatoire autonome en dehors de toute lithiase.

En 1923, Paul Mathieu, dans son rapport au Congrès de Chirurgie, décrit même une forme spéciale de rétrécissement inflammatoire sous le nom d’« hépato-cholédocite sténosante généralisée ».

Plus tard, Charrier et Thalheimer ont décrit des cholédocites sténosantes analogues, en précisant qu’elles ne pouvaient pas seulement être limitées à un petit segment du cholédoque mais aussi être très étendues. Ils ont insisté en outre sur l’utilité du drainage des voies biliaires pour agir avant le stade de cholédocite scléreuse. Si l’on opère à temps ces malades on pourra voir rétrocéder la cholédocite sténosante après drainage et obtenir une guérison définitive.

CONCLUSION

— 11 y a donc des cas où la cholécystostomie peut donner un bon résultat après une pancréatite chronique ou une cholédocite sténosante, laissant tout au plus une fistule pariétale à fermer, le cours des voies biliaires étant rétabli du fait de leur mise au repos.

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—— Mais il y a aussi des cas où cette fistule vésiculaire persiste du fait d’un obstacle :

1° Ce peut être la persistance de la pancréatite chronique ou de la cholédocite sténosante qui n’ont pas encore rétrocédé ou qui ne rétrocéderont pas, véritables séquelles.

2° Ce peut être un calcul oublié. On conçoit que cela puisse arriver parfois, malgré une exploration minutieuse, chez un malade présentant une grosse périviscérite.

— Mais insistons sur le fait qu’étant donné les indications de la cholécystostomie, il s’agit presque toujours d’un rétrécissement inflammatoire et presque jamais d’un calcul oublié.

B) QUELLE EST LA CONDUITE A TENIR LORSQUE LA FISTULE VÉSICULAIRE S'ACCOMPAGNE D'OBSTACLE SUR LA VOIE PRINCI- PALE ?

Tout d’abord, avant de réintervenir pour lever l’obstacle, il vaut mieux comme le conseille Cotte pratiquer une injection lipiodolée et des radios successives pour en préciser la nature.

Dans un premier cas, le plus fréquent, ce peut être un réfrécissement cholédocien comme le montre le trajet lipiodolé, qui brusquement, sans transition, se trouve aplati. Il faut dans ces cas savoir attendre, car souvent le rétrécissement rétrocédera tardivement avec la pancréatite, en prolongeant le drainage. |

Dans un deuxième cas, plus rare, il s’agit d’un calcul oublié : il faut procéder à son ablation.