ÉPREUVE DE MELTZER-LYON
Cette épreuve consiste à faire une injection intra-duodénale de sulfate de magnésie après avoir fait avaler au malade un tube d’Eiïlhorn. k
Elle provoque une chasse biliaire importante et permet l'étude de la bile contenue dans les voies biliaires. Cette épreuve est fréquemment utilisée, de ce fait, dans un but de diagnostic.
Son mécanisme est très discuté :
a) Bérard a pu constater sous écran, après l’injection lipiodolée, d’une fistule vésiculaire, la forte contraction de la vésicule au cours d’une épreuve de Meltzer-Lyon. On
est donc en droit de se demander, dans ces fistules postopératoires après opération de Kehr ou ablation de la vésicule, s’il ne s’agit pas d’une contraction analogue du cholédoque. Celui-ci, comme tout canal excréteur, présente des fibres musculaires lisses (Binet) ; il est de ce fait plus ou moins contractile.
b) S'agit-il d’un mécanisme physiologique au niveau du sphincter d’Oddi ? Pour certains, il y aurait, au moment de lépreuve, un relâchement de ce dernier par phénomène nerveux réflexe « d’innervation contraire ».
c) Pour d’autres (F. Ramond et Dimitresco), il y aurait une véritable excitation duodénale, puis distension du duodénum entraînant un relächement mécanique du sphincter ; puis surviendrait une véritable aspiration de la bile vers le duodénum.
De toute façon, quel que soit le mécanisme, qu’il s’agisse de contraction du cholédoque, de relâchement du sphincter d’Oddi, de dilatation duodénale avec aspiration du contenu biliaire, il y a un fait certain, c’est que par l’épreuve de Meltzer-Lyon, on obtient une véritable chasse biliaire.
Cette épreuve a eu pour cette raison de nombreuses indications, non seulement comme diagnostic, mais aussi comme drainage médical, dans certaines affections hépatiques. Ramond rapporte quelques observations de malades, chez qui il aurait même pu désobstruer le cholédoque en faisant éliminer ainsi un petit calcul récemment arrêté.
Il est donc juste de penser, comme le dit Soupault, dans sa communication à la Société Nationale de Chirurgie (séance du 8 novembre 1933), que l’on puisse appliquer cette épreuve dans le traitement des fistules biliaires postopératoires, soit pour supprimer un spasme, soit pour chasser un calculin.
Plusieurs cas auraient été étudiés en Amérique d’après Lyon. Nous n’avons pu retrouver ces observations.
En France, par contre, Soupault a publié une observation fort intéressante.
Observation IV (SouPauLT, Bul. et Mém. de la Soc. Nat. de CRhir. séance du 8 nov. 1933).
I1 s’agit d'une femme (de 55 ans) qui avait fait des accidents de lithiase biliaire avec poussées récentes d’angiocholite. Je fis une cholécystectomie (vésicule très scléreuse, contenant trois gros calculs et de la boue biliaire). Vu l’angiocholite, on draine la voie principale; l’exploration interne n’a révélé aucun calcul.
Suites opératoires : une fistule cholédocienne tenace subsiste, accompagnée de décoloration des matières.
Au bout de deux mois et demi : oblitération du trajet fistuleux, cela déclenche une poussée d’ictère, puis la fistule s'ouvre de nouveau et l’ictère disparaît. Un examen lipiodolé montre une dilatation relative de la voie principale et un obstacle siégeant au niveau de la papille, sans que l’image du culot lipiodolé fit penser à la présence d’un calcul.
Sur le conseil de M. Marcel Labbé, avant de réintervenir chirurgicalement, je fis faire une injection intra-duodénale de sulfate de magnésie.
Dès le lendemain, la fistule se fermait définitivement sans qu’il se produisit d’hyperthermie, et sans que la malade souffrit, et le surlendemain les selles se recoloraient ; la guérison était alors définitive.
— En Allemagne, Hillebrand a publié une observation analogue.
Observation V (HiLLEBRAND, Zentralbl. f. Chirurgie, t. I, n° 10).
Malade opérée le 3 janvier 1927 de cholécystectomie et de cholédocotomie pour calculs du cholédoque. Une fistule biliaire persiste avec selles complètement décolorées.
On fait faire un tubage duodénal et on y injecte 300 cc. d’une solution de sulfate de magnésie (chaude) à 15 %.
Le lendemain, résultat remarquable ; il ne s’écoule plus, par ja fisiule, qu’une toute petite quantité de bile et, cependant, la malade ne présente pas la moindre douleur, ni le moindre subictère.
On fait une deuxième injection duodénale de sulfate de magnésie : les selles prennent une coloration normale et la fistule biliaire se ferme complètement en deux jours.
Revue 10 mois après, la malade se porte très bien.
3° NOUS TERMINERONS ENFIN PAR UN DERNIER PROCÉDÉ : IL CONSISTE A UTILISER LE SULFATE D'ATROPINE EN INJEC- TIONS INTRAVEINEUSES.
Pribram a présenté au Congrès de Vichy, de 1932, une observation fort intéressante, suivie de guérison, par ce procédé :
Il s’agissait d’une malade opérée de cholécystectomie et d’une opération de Kehr. Après l’ablation du drainage cholédocien, la fistule persista longtemps. La radio lipiodolée montrait l'arrêt brutal de la colonne opaque au niveau du sphincter d’Oddi. Avant de dire obstacle de la papille, on eut J’idée de pratiquer une injection de sulfate d’atropine. Une radio faite aussitôt après, montra le relâchement du sphincter avec passage du lipiodol dans le duodénum. La stase cholédocienne responsable de la persistance de la fistule étant supprimée, l’écoulement biliaire se tarit rapidement.
4° Nous NE FERONS QUE CITER UN PETIT MOYEN, QUI A ÉTÉ EMPLOYÉ PAR DIFFÉRENTS AUTEURS, ET QUI CONSISTE A ENLEVER, TRÈS PRUDEMMENT AVEC UNE PINCE, UN PETIT CALCUL, SENTI DANS LE TRAJET FISTULEUX, ET SITUÉ PEU PROFONDÉMENT.
Conclusion :
Tels sont donc les petits procédés, que l’on doit essayer, avant toute intervention, en présence d’une fistule biliaire post-opératoire. On sait en effet les grosses difficultés rencontrées lorsqu'on réintervient. Ces procédés, par contre, sont simples, bénins, faciles, et peuvent donner de bons résultats ; ils doivent constituer ce que nous appellerons : la première étape du traitement d’une fistule biliaire post-
opératoire.
Deuxième étape du traitement.
Les petits moyens employés (procédé de Pribram; épreuve de Meltzer-Lyon) n’ont pas donné de résultat. C’est alors l’étape de l’examen radiographique.
La première chose à faire est alors d’éliminer la possibilité d’un calcul oublié, car dans ces cas, l’indication de son ablation est formelle. Il faut y penser et faire cette élimination, non seulement en cas de fistule totale, où l'obstacle est évident, mais aussi en présence d’une fistule partielle, car un calcul peut ne pas être suffisamment gros pour arrêter le cours de la bile et doit néanmoins être enlevé.
Enfin, si l’on ne trouve pas de calcul on pourra préciser s’il s’agit de rétrécissement et le degré de celui-ci, ce qui importe pour la conduite à tenir.
Tous ces renseignements seront donnés, grâce à une méthode nouvelle d'exploration des voies biliaires : la radiographie après injection lipiodolée, qui a bien été mise au point par Cotte, de Lyon. Nous allons ici l’exposer. HISTORIQUE :
Depuis déjà longtemps on a eu l’idée de profiter d’une fistule biliaire post-opératoire pour y injecter un liquide, opaque aux rayons.
En France, la première exploration radiologique après injection des voies biliaires, remonte à 1922, époque où Carnot et Blamoutier firent une injection de lait baryté dans une fistule vésiculaire pour cholécystite chronique. En 1924, Dunet injecta, dans une fistule secondaire à une opération de Kehr, une solution de bromure de sodium à 30 %. En 1925, Cotte présente à la Société de Chirurgie de Paris et à celle de Lyon, des cas où il s’est servi pour la première fois de lipiodol, pour explorer les voies biliaires. Etant donné la fluidité de ce liquide, préconisé depuis longtemps par Sicard et Forestier, il eut l’idée de l’appliquer pour ce genre d’exploration. En 1926, Bérard rap-
. RATES porte sa première expérience du transit biliaire à la Société de Chirurgie de Lyon.
À l'étranger, déjà en 1922, Tenney et Paterson pratiquaient l'exploration des fistules vésiculaires. En 1926, un chirurgien belge, Kempeneers, avait pratiqué des injections d’iodure de sodium.
En Allemagne, ce moyen d'exploration avait été réalisé par Walzel, en 1923, par Hitzenberg, en 1927 et par Demel, en 1929.
Cette question enfin a été traitée dans des articles importants ; citons celui de Cotte, dans le Journal de Chirurgie (t. 34, n° 6, déc. 1929), et celui de Bérard et Mallet-Guy dans la Revue de Chirurgie (t. 67, 1929).
