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curette fine et aussitôt de la bile jaune d’or s’écoule en abondance.

On extrait en plusieurs fragments le calcul inférieur. Après son ablation on ne peut cependant faire passer une bougie en gomme à travers la papille.

La malade étant fatiguée, il serait fort imprudent de chercher à libérer la papille par voie transduodénale. On renonce même à faire une cholécystectomie, étant donné le contenu purulent de la vésicule : on la draine. On laisse un drain en T dans le cholédoque; mèches dans le foyer; fermeture de ia paroi. L'examen chimique des calculs retirés peut être intéressant, vu les instillations d’éther que nous allons pratiquer les jours suivants : Ils se composent de pigments biliaires, de sels biliaires et de cholestérine.

Le 25 novembre : premier examen radiologique en injectant du lipiodol par le drain intra-hépatique; la partie basse du cholédoque est dilatée en fer de lance, à pointe inférieure, mais surtout le lipiodol ne passe pas dans le duodénum. On se décide à employer le procédé de Pribram.

Le 26 novembre : première injection de 5 c.c. d’éther.

On répète cette injection chaque jour; après chacune d’elle on voit sortir par le drain un peu d’éther mélangé à de la bile et à de petits calculins noirâtres.

Le 2 décembre, nouvelle radio lipiodolée : quelques gouttes passent dans le duodénum.

Du 3 au 8 décembre on reprend les injections quotidiennes de 5re:c, d'éther:

Le 9 décembre : troisième radiographie lipiodolée; l’aspect des voies biliaires est à peu près le même, mais le lipiodol est franchement passé dans le duodénum.

A cette époque d’ailleurs, les selles se recolorent. Le 11 décembre, pour faire une épreuve, on place une ligature serrée sur le drain. Dès le lendemain les selles sont bien colorées.

Le 13 décembre, ablation du drain.

En 24 heures, l’écoulement biliaire cesse complètement. Et à partir de ce jour la malade se porte bien.

Cette observation, comme celle de Pribram, ne porte pas sur les fistules biliaires, mais sur la désobstruction de la papille par le même procédé.

Quelques points nous ont paru intéressants dans cette observation :

— Il est probable que l’obstruction n’était pas due à un calcul, mais à de la boue biliaire mélée à des calculins :

en tout cas, l’obstruction était totale, comme l’a montré la radio lipiodolée.

— D'autre part, la désobstruction par instillations d’éther s’est produite plus tardivement que dans l’observation de Pribram. En effet, 15 jours après le début du traitement, il n’y avait pas encore une goutte de lipiodol dans le duodénum. Ce n’est que vers la troisième semaine que le passage lipiodolé commence à se dessiner.

Ces observations de Pribram et de Basset montrent bien la possibilité que l’éther a d’amollir un amas de calculins faisant obstacle dans les voies biliaires ; d’où l’idée qu'ont eue certains chirurgiens de pratiquer ces instillations d’éther par le trajet d’une fistule biliaire post-opératoire.

B) LA TROISIÈME OBSERVATION que nous avons pu retrouver porte précisément sur le traitement d’une fistule biliaire post-opératoire par le procédé de Pribram. C’est la seule observation que nous connaïissions où il ait été appliqué pour une fistule biliaire. Elle présente donc un grand intérêt. Elle nous a été communiquée par notre ami Lecœur, que nous remercions ici bien sincèrement.

Observation IV (LECŒUR, inédite).

Madame Rol.…., 47 ans, habitant les Nouvelles-Hébrides, a été soignée là-bas depuis longtemps pour troubles abdominaux vagues et paludisme. Arrivée en France, en juin 1933, elle se plaint de douleurs siégeant au niveau de l’hypocondre droit avec poussées de température, mais, fait important, elle n'a jamais eu la moindre trace d’ictère. La radio, qui est alors pratiquée, montre une vésicule bourrée de calculs. Mais un examen plus approfondi permet de préciser que sur cette lithiase vésiculaire s’ajoute un facteur inflammatoire important : il y a une cholécystite subaiguë surajoutée. En effet la palpation minutieuse révèle un plastron sous-hépatique très douloureux; de plus, les poussées de température relativement fréquentes atteignent parfois 39°. On décide donc de refroidir par les moyens habituels (uroformine intraveineuse, glace sur le ventre et vaccins). Les phénomènes s’atténuent par ce traitement, mais chaque fois qu’on lève la malade et chaque mois au moment des règles, des nouvelles poussées thermiques et douloureuses surviennent avec tension vésiculaire appréciable sous la paroi. Il n’y a toujours pas d'ictère.

On attend ainsi jusqu’au début d'octobre 1933, puis vu la répétition de ces poussées inflammatoires, on décide alors d'intervenir.

Opération le 3 octobre 1933.

Urée sanguine : 0,23.

Laparotomie médiane sus-ombilicale descendant en bas au-dessous de l’ombilic. l

On tombe sur le bord inférieur du foie, puis on trouve dans la végion sous-hépatique un véritable phlegmon biliaire; dès que l’on a décollé le duodénum de la face inférieure du foie, il se produit une issue de pus et de calculs sans qu’on puisse retrouver la paroi vésiculaire, d’ailleurs on n’a pas trouvé la moindre trace de bile, ce qui montre bien que la vésicule était exclue.

On enlève ainsi de ce foyer une trentaine de gros calculs dont quelques-uns énormes. On explore à la fin de l’intervention au doigt et à l'explorateur métallique et on s’assure qu’il ne reste plus de calcul dans le foyer, mais étant donné l’importance des adhérences et surtout l’existence d’une collection purulente on ne pousse pas plus loin l’exploration. On n’essaye donc pas de voir le cholédoque et cela d’autant plus que la malade n’a jamais présenté d’ictère. On met deux mèches et un drain dans le foyer. Fermeture de labdomen.

Suites opératoires :

Elles ont été troubiées par un phlegmon pariétal, mais on enlève progressivement les mèches et tout s’arrange. La malade allant bien, sort le 26 octobre 1933, conservant uniquement à la partie moyenne de l’incision une petite fistule purulente, en voie de cicatrisation, sans aucune trace de bile.

Puis le 4 novembre au soir, peut-être à la suite d’excès d’alimeuntation, elle fait une crise de coliques hépatiques avec douleur et température. Au milieu de la nuit, la malade se plaint d’une véritable sensation de rupture suivie d’un écoulement de liquide chaud dans son pansement et la douleur disparaît presque aussitôt. Le lendemain, on trouve un pansement inondé de bile, on note de lictère et des urines foncées ; mais surtout les matières sont décolorées.

Dans les jours qui suivent la bile continue à couler en grande quantité, la température baisse, la malade ne souffre plus, les urines redeviennent claires, mais fait important, les matières restent décolorées.

On attend huit jours environ, puis, le 14 novembre, devant Ja persistance de la fistule biliaire on essaye le procédé de Pribram :

On fait une première injection d’éther :

On introduit d’abord une petite sonde en gomme n° 10 dans

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l'orifice du trajet. Puis remontant légèrement en haut et à droite on l’enfonce doucement de 7 à 8 cms. On a l'impression d’atteindre la région du carrefour cystico-cholédocien; on injecte un c.c. d'éther, mais très lentement, en laissant l’éther se décomprimer dans la seringue. Presqu'immédiatement après, la malade se plaint de douleurs très vives dans la région lombaire suivies de nausées puis de goût d’éther dans la bouche. Le lendemain survient une poussée de température à 39°, par contre, la fistule s'est tarie brusquement et il n’y a pas une seule trace de bile dans le pansement.

Dans les huit jours qui suivent : la température est descendue et reste peu élevée, les selles se recolorent, il n’y a plus le moindre écoulement de bile.

Tout allait bien quand, le 22 novembre : récidive de la tistule biliaire. L’écoulement redevient abondant et les matières se décolorent.

On décide d’essayer de nouveau le procédèe de Pribram :

On fait trois injections de 1 c.c. d’éther, avec un jour d’intervalle entre chacune.

On peut noter que chaque injection provoque

Une douleur lombaire vive et presque immédiate durant quelques instants.

Puis le lendemain une poussée thermique.

Au niveau de la fistule, on constate tout au plus une légère amélioration passagère, mais on ne voit plus cet arrêt brutal de l’écoulement que l’on avait constaté lors de la première injection d’éther.

Devant la persistance de l’écoulement biliaire on fait un lipiodol. Cette radio montre des résultats intéressants

Pas de traces de passage dans le duodénum.

Les canalicules intra-hépatiques sont injectés, preuve d’obstacle. Malheureusement une technique imparfaite ne permet pas toutes les conclusions qu’on était en droit d’attendre, c’est-à-dire la précision du siège et de la nature de cet obstacle.

Le 20 décembre, on pratique un tubage duodénal. Quand le tube avalé lentement a fini par atteindre le duodénum, on peut prélever un liquide filant nettement coloré par de la bile. On injecte du sulfate de magnésie, mais l’écoulement persiste. Devant cet échec, le 21 décembre, on essaye pour la dernière fois le procédé de Pribram, mais en modifiant notablement la technique : On prend une sonde de caoutchouc relativement souple n° 10 et on l’enfonce dans le trajet, toujours avec précaution, mais jusqu’à ce qu’elle soit arrêtée par une résistance. On est alors étonné de pouvoir la faire pénétrer sur une grande longueur.

D'autre part, on injecte une dose un peu plus forte que les précédentes, soit 2 c.c., mais toujours très lentement en décomprimant avec la seringue .

MENCIÈRE 7

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La malade ressent, comme la première fois, une douleur vive lombaire.

Le lendemain il n’y a pas de poussée de température ; mais Surtout on obtient la cessation brutale de l’écoulement de bile par la fistule, et cette fois la fistule se ferme définitivement.

La malade sort le 27 décembre. Depuis cette époque (soit quatre mois) la fistule est complètement cicatrisée.

Cette observation nous a paru intéressante pour diverses raisons :

1° Tout d’abord, chez cette malade, quelle a été la nature de l’obstacle ? S’agissait-il d’un calcul, de spasme, ou de péricholédocite par péritonite sous-hépatique ? Il ne s'agissait pas en tout cas d’un rétrécissement, l’obstruction s'étant installée trop rapidement. Il semble bien cependant que le responsable était un calcul, soit oublié dans le moignon du cystique, ce qui est possible, vu les lésions rencontrées, soit descendu des canaux intra-hépatiques, ce qui est possible également. Malheureusement l’image lipiodolée de la nature de l'obstacle manque pour compléter cette belle observation.

2° Un autre point mérite d’attirer l’attention : Quel est le mécanisme du procédé de Pribram ? S'agit-il toujours d’un ramollissement de calculs comme l’a décrit l’auteur, ou s’agit-il tout simplement d’un fait mécanique. L’éther, en effet, aussitôt introduit s’évapore et doit distendre notablement la voie principale occasionnant d’une part l’ouverture du sphincter d’Oddi, d’autre part une chasse des voies biliaires. Or, dans l’observation de Lecœur, le fait de la cessation brutale de l’écoulement par la fistule, dès le lendemain de l'injection d’éther, montre que l'obstacle cholédocien a été levé beaucoup trop rapidement pour qu’il s'agisse de ramollissement de calculs. Il y a eu vraisemblablement une forte distension au niveau des voies biliaires et celle-ci a eu pour résultat, soit tout simplement la cessation d’un spasme, soit l'ouverture mécanique du sphincter d’Oddi. |

3° Cette observation montre enfin les petits inconvénients du procédé de Pribram :

Ne

— D'une part l'injection d’éther est régulièrement suivie d’une douleur très vive dans la région lombaire.

— D’autre part l’accès fébrile en clocher (parfois élevé à 39°) survient presque toujours le lendemain de lin- Jection. Ce fait est à retenir ; il montre qu’il faut être prudent dans la technique.

— D'abord, ne pas injecter une trop grosse quantité à la fois.

— Mais surtout pousser cette injection très lentement, en décomprimant même l’éther plusieurs fois.

Ce danger d’angiocholite, lorsqu'on injecte un liquide dans les voies biliaires, a déjà été signalé par plusieurs chirurgiens qui avaient essayé, au cours de drainage de la voie principale, de désinfecter directement les voies bihaires ou d’y injecter des vaccins. Néanmoins, le procédé de Pribram n'offre aucun danger en prenant les précautions que nous avons signalées.

4° Enfin l’observation de Lecœur nous montre une particularité de technique. Nous pouvons constater que c’est à sa troisième tentative que le procédé a donné un bon résultat. Il nous semble en effet qu’il y a intérêt à faire pénétrer la sonde molle, certes, prudemment, doucement et sans force, mais aussi loin que cela sera possible, jusqu’à ce qu’elle ne progresse plus. Ainsi l’éther est introduit, non pas dans le trajet fistuleux, mais presque dans la voie principale elle-même, c’est-à-dire à pied d'œuvre pour jouer son rôle. Ce détail nous paraît important. Si nous nous rapportons en effet au cas de Pribram, où il ne s’agissait pas de fistule post-opératoire, l’instillation d’éther a été pratiquée par l'intermédiaire d’un drain laissé dans la voie principale.

Technique du procédé de Pribram appliqué à la fistule biliaire post-opératoire.

__ Prendre une sonde en gomme relativement souple ou même une sonde en caoutchouc.

L'introduire à frottement dans le trajet fistuleux ; la faire pénétrer doucement, sans force, mais cependant sur

une bonne longueur, jusqu’à ce qu’elle soit arrêtée, afin que l’éther injecté soit porté le plus près possible de la voie principale.

— Rythme des instillations :

Pribram ne parle pas de ce détail.

Basset a fait faire quotidiennement 5 cc. et il lui a fallu trois semaines pour obtenir le passage du lipiodol.

Lecœur a fait des injections de 1 à 2 cc., avec un jour d'intervalle.

— Il nous semble que :

1° Le volume de 2 à 3 ec. est suffisant; n’oublions pas en effet que Pribram considère son procédé comme une série d’instillations et non pas d’injections.

2° Ce qu’il faut surtout, c’est continuer ces instillations, parfois un certain temps : Basset les a continuées pendant trois semaines à un jour d'intervalle, pour obtenir le passage du lipiodol dans le duodénum ; Lecœur n’a obtenu son beau résultat qu’à la troisième tentative.

3° Il est bon de ne pas oublier de décomprimer l’éther dans la seringue.

4° On pourrait confirmer la ‘déobstraetton de la voie principale par une radio lipiodolée, mais cela n’est pas indispensable, car la fermeture de la fistule suffit pour l’affirmer, ainsi que la recoloration des selles.