QUELLES SONT LES POSSIBILITÉS D’EXPLORATION DE LA RADIO LIPIODOLÉE

— Nous avons vu à propos de fistules vésiculaires l’intérêt de la radio lipiodolée, pour faire le diagnostic de troubles physio-pathologiques (vésicule de stase et vésicule intolérante).

— Ici, nous n’envisagerons que le cas de fistule cholédocienne.

1° Dans certains cas, la radio lipiodolée peut montrer un aspect normal des voies biliaires (fig. 1).

Le lipiodol injecte le trajet fistuleux puis le cholédoque ; il monte dans l’hépatique et ne dépasse pas normalement sa bifurcation, puis il descend dans la voie principale. Celle-ci est plus ou moins large, en moyenne 5 millimètres. Elle est régulière, présentant par moment des ondulations dues aux contractions cholédociennes.

FiG. 1 (d’après Bérard)

Aspect normal : Le lipiodol ne dépasse pas la bifurcation de l’hépatique (1).

L’extrémité inférieure du cholédoque est effilée au niveau du sphincter d’Oddi (2).

Enfin la colonne lipiodolée gagne la région rétro-pancréatique du cholédoque en s’effilant très légèrement en

fuseau, mais sans jamais présenter une diminution brusque et nette de son diamètre.

Arrivée au sphincter d’Oddi, l’image se dessine sous la forme d’une extrémité effilée.

Le fonctionnement du sphincter se traduit par des décharges de lipiodol qui font rythmiquement irruption dans le duodénum en paquets de nuages successifs. Parfois audessous de l’anneau- sphinctérien s’interpose l’image très nette de l’ampoule de Vater.

Au bout d’un quart d’heure, quelques traces fragmentaires restent seulement accrochées dans la voie principale et tout est passé dans le duodénum.

Il faut insister sur le fait qu'aucune douleur, aucune sensation subjective ne doivent être ressenties par le malade dans les cas normaux.

2° Dans d’autres cas, l'injection lipiodolée permet de montrer l'existence d’un obstacle.

Souvent on constate l’arrêt brutal de la colonne lipiodolée en un point toujours identique sur différents clichés, point que l’on peut repérer par rapport à la colonne vertébrale.

Mais parfois on peut se demander s’il ne s’agit pas seulement d’une fragmentation de la colonne opaque, c’est alors que deux signes peuvent avoir de la valeur :

a) L'absence ou la très petite quantité de lipiodol dans le duodénum sur tous les clichés.

b) La distension de l’hépatique au-dessus de sa bifurcation, ce qui est anormal et témoigne de la pression lipiodolée au-dessus de l'obstacle. Parfois les canaux intrahépatiques se dessinent avec une image arborescente.

3° Souvent même la radio lipiodolée permet de préciser la nature de l'obstacle par l’image donnée.

A) L'image d'un calcul est souvent caractéristique. Différentes images ont été décrites par Cotte :

—— Dans certains cas, la colonne lipiodolée s’arrête d’une façon brutale, à l’emporte-pièce, en plein cholédoque, et c’est tout.

— D'autres fois, cet arrêt offre l’aspect d’une cupule renversée (fig. 2).

— D’autres fois encore, au bout de quelques instants on voit filer, de l’extrémité inférieure de la colonne lipiodolée, un mince trajet de lipiodol, entre le calcul et la paroi cholédocienne ; souvent même ce phénomène se passe des deux côtés, entre le calcul et chaque paroi.

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Fic. 2 (d’après Cotte)

— Parfois on voit même se profiler nettement l’ombre plus claire d’un calcul entouré de lipiodol. Cotte a présenté à la Société de Chirurgie, de Paris, 24 juin 1925, un cliché magnifique, où l’on voyait même deux calculs noyés dans le lipiodol (fig. 3).

B) Dans d’autres cas, on peut mettre en évidence une solution de continuité de la voie principale.

Le trajet fistuleux est nettement opaque, avec ses sinuosités, puis il se termine dans une petite cavité : c’est Ja

solution de continuité, d’où partent deux petits filets de lipiodol, l’un montant vers le bout supérieur, l’autre descendant péniblement dans le bout inférieur (Hybbinette).

C) On peut mettre aussi en évidence un rétrécissement (Cade et Cotte).

Fic. 3 (d’après Cotte)

En effet, au bout d’un certain temps, on constate au niveau de l’arrêt lipiodolé, l’apparition d’un mince trajet qui descend péniblement, parfois s’arrête là, parfois au contraire chemine difficilement jusqu’au duodénum, où un peu de lipiodol finit par arriver (fig. 4).

D) D’autres fois, on peut faire le diagnostic de rétrécissement extrinsèque par pancréatite chronique ; la colonne

lipiodolée est normale sur toute l’étendue du cholédoque, jusqu’au pancréas ; dès qu’elle arrive au niveau du bord supérieur de celui-ci, brusquement, sans transition, le trajet devient extrêmement fin jusqu’au duodénum (fig. 5). Ce sont ces variétés qui rétrocèdent le plus souvent.

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F1G. 4 (d’après Cotte)

Image de rétrécissement cholédocien.

E) On peut, dans certains cas, mettre en évidence un spasme de la partie inférieure du cholédoque ou du sphincter d’Oddi ; la colonne lipiodolée descend jusqu’à sa terminaison, prend même sa pointe effilée normale, puis s’arrête brusquement sur une ligne de un ou deux millimètres ; et le lipiodol ne passe pas du tout dans le duodénum. Pour affirmer qu’il s’agit bien d’un spasme, il faut arriver à le faire cesser, soit par une épreuve de Meltzer-Lyon, soit par une injection intraveineuse de sulfate d’atropine.

F) Si cet obstacle, situé juste au ras du duodénum, ne cède pas par ces moyens, il faut craindre alors :

Soit un rétrécissement avec obturation localisée au niveau de la papille.

— Soit un calcul enclavé de l'ampoule de Vater (Cotte).

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Fic. 5 (d’après Cotte)

Rétrécissement extrinsèque par pancréatite chronique (1).