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Ill. — Fistules jejuno et gastro-côliques associées

Observation VIII (cas de Kaufmann, 1905). — Ulcère peplique après gastro-entérosiomie avec formalion d’une double fistule gastro-côlique et jejuno-côlique ; oblitération complète de la gastro-anastomose.

Le malade, âgé de 44 ans, en 1901, a été gastro-entérostomisé trois ans auparavant ; les examens du contenu gastrique montraient une insuffisance motrice, une hyperacidité constante et toujours s’accroissant.

Trois fois (juin 1898, mai 1899, octobre 1901) il y eut des hématémèses. En décembre 1899, le malade présenta des signes de perforation avec péritonite localisée et tuméfaction dans la région pylorique. Après disposition des phénomènes aigus, on sentait une tumeur pylorique très dure, du volume d’une petite pomme. Cette tumeur était facilement palpable après les hémorragies, et pendant les grands accès gastriques, tandis qu’au con- traire dans les intervalles où 1l n’y avait pas de douleur, surtout apré : les cures d’ulcère, elle devenait beaucoup plus petite et quelquefois à peine perceptible. Ces cures d’ulcère rigoureuses (lit, alimentation rectale, diète lactée, etc.) ont été employées trois fois, en même temps qu’à d’autres moments on prescrit le traitement local de l'estomac (solution de nitrate d'argent, bismuth, etc.). De plus, le malade a supporté une cure de frictions très énergiques, car. un médecin avait diagnostiqué la syphilis d’après les lésions des mains et des lèvres. Le malade

lui-même et un autre de ses médecins nient énergiqueinent la

46 = syphilis. Les frictions n’avaient en apparence aucune influence sur l'estomac ; et, neuf mois après ces frictions, troisième hématémèse très abondante, Puis vomissements alimentaires mélangés de sang. Devant ces signes de sténose de plus en plus marqués, et ces hémorragies répétées, on décida la gastro-entéros- tomie.

Opération faite en décembre 1901 par le Dr Lange. On trouve ‘le pylore épaissi et adhérent par sa paroi postérieure ; à la paroi antérieure, on trouve une quantité de taches blanchâtres avec épaississement de la séreuse, une de ces taches, probablement le siège d’une perforation antérieure, est rétractée en étoile. Gastro-entérostomie rétro-côlique avec entéro-anastomose complémentaire. Sutures à la soie ; l’anse fut fixée très haut ; et après fixation il y avait formation d’un angle aigu.

*, Pendant trois mois, pas de troubles gastriques ; le malade engraisse de 25 livres.

Puis les troubles gastriques reprennent, assez atténués d’abord: pesanteur et malaises quelques heures après les repas. Puis des douleurs plus prononcées, ävec des intervalles sans aucun trouble.

Un examen fait en mai 1902 montra un estomac atone, volumineux, avec pylore très nettement sensible et épaissi, et hyperacidité considérable après le repas d’épreuve. ;

En octobre 1902,surviennent des symptômes cérébraux qui du-. rent plusieurs semaines, puis rétrocèdent : troubles de la parole et de l'écriture, perte de la mémoire et tremblement des muscles, réflexes tendineux exagérés, crampes légères et périodes de perte de connaissance, pupilles irrégulières et paresseuses, papillite légère des deux côtés. Cure des frictions très énergiques et grandes doses d’iodure de potassium. |

En février et mars 1903, de nouveau des accès de courte du-

ET rée de troubles psychiques, et ensuite plus aucun symptôme cérébral.

En avril 1903, les douleurs augmentent du côté de l’abdomen, avec caractère très violent et dominent le tableau clinique. Elles apparaissent à tout moment de la journée et tellement intenses que seule la morphine les soulage.

En uovembre 1903, pour le première fois, renvois avec odeur d'hydrogène sulfuré et quelques jours après le malade rend des matières nettement fécaloïdes. Lavages réguliers d'estomac : les vomissements disparaissent, mais les renvois sulfurés persistent, et au lavage on note la présence presque constante de matière fécale dans l'estomac. L’hyperacidité est très nette et on n’a pas observé la stagnation stomacale des aliments absorbés.

Dans les matières rendues, on n’observe jamais de matières non digérées.

Les selles sont très régulières, quelquefois retardées pendant les crises douloureuses ; les matières sont un peu molles, gris clair, bien digérées, très riches en bactéries.

En somme, l'observation montre qu’il n’y a pas de stase alimentaire de l’estomac, et qu’il y a passage des matières fécales dans l’estomac. La fistule gastro-côlique était établie d’après l'observation suivante : après avoir fait un lavage gastrique et ramené des matières, on fait un lavage du rectum et du côlon ; lorsque le liquide revient clair, on introduit sous faible pression dans le rectum une solution de lycopode avec violet de gentiane ; alors on introduit la sonde stomacale et on retire des matières fécales qui montrent à l'examen microscopique des grains de lycopode.

Pendant l'hiver 1904-1905, l’état du malade devient insup-

portable; trois cures de frictions, avril 1903, janvier 1904, juin

= 18 — 1905 ont amené si peu de modification de même que les autres modes de traitement que tout cela conduit à une nouvelle tentative opératoire pour fermer la fistule.

Opération faite le 7 mars 1905 par le D' Gorsser. Nous trouvâmes la partie moyenne du côlon transverse un peu tendue et rétrécie et adhérente aux parties voisines, notamment en haut avec la grande courbure de l'estomac et en arrière avec l’anse jejunale anastomosée. Le sommet de cette anse très dilatée était caché derrière le côlon. Après que le côlon eut été rejeté en haut, on remarque une union entre la paroi postérieure du côlon et un diverticule de l’anse Jejunale, diverticule créé probablement par traction. |

Après incision de cette adhérence, il apparaît un canal ouvert, unissant la cavité du côlon avec le jejunum. Les bords étaient lisses des deux côtés, sans surface ulcéreuse et sans épaississement. On constate le passage direct de la muqueuse du côlon à celle du jejunum. Les deux ouvertures ont été fermées par les sutures de Lambert ; le côlon une fois remis en place et après destruction d’une série d’adhérences entre le côlon et l’estomac, on découvre une deuxième fusion plus étendue entre la suface supérieure du côlon transverse et la paroi postérieure de l’estomac près de la grande courbure. Celle-là apparut aussi après incision comme un canal ouvert de lestomac dans le côlon est passage direct; ici aussi on pose des sutures de Lambert et ainsi on a oblitéré les deux fistules. Le côlon qui sé trouvait déjà à ce niveau-là un peu rétréci a été encore rétréci par deux rangées de sutures et on a dû craindre une sténose. Alors nous nous trouvons à choisir entre une résection de cette partie du côlon -rétréci, ou une anastomose du

côlon avec la flexure sigmoïde. On se décide pour ce dernie: