ROUES

procédé, car les‘adhérences très étendues et très fermes du cô- : lon en arrière, auraient rendu la résection très téméraire. Alors en emploie le bouton de Murphy, car l'opération a déjà duré trois heures. | Suites opératoires. — Pendant les premiers six jours, convalescence normale et le sixième jour phénomènes de perforation et collapsus: une laparotomie immédiate montra une perforation au niveau de la flexure sigmoïde, au niveau du bouton de Murphy, occasionnée par une nécrose circulaire survenue au niveau du bouton. Mort immédiatement après ouverture de l'abdomen. Aulopsie. — Des faits révélés par l'autopsie, je veux surtout relater les rapports des fistules. Après avoir enlevé les fils des ouvertures fistuleuses déjà guéries, après avoir ouvert l’estomac, Je côlon et le jejunum, on pouvait constater les choses suivantes :

1° Un trou dans la paroi postérieure de l’estomac près de la grande courbure, du diamètre de un centimètre traversant entièrement à ce niveau la paroi très épaissie. L’orifice du côté de l'estomac est entouré par des replis muqueux très hypertrophiés, dont un a recouvert le trou si complètement que celui-ci n’apparaît qu'après avoir relevé ce pli, celui-ci agissant comme

une sorte de soupape.

2° Les deux orifices au niveau’ du côlon se trouvent l’un près

de l’autre ; en enlevant les sutures le fond étroit qui se trouvait

entre eux fut détruit. L’orifice supérieur correspond au trou

gastrique, l’inférieur au trou jejunal. Les deux fistules gastro-

côlique et Jejuno-côlique se superposent, de telle sorte qu’une

sonde peutêtre introduite directement de l’estomac vers les deux -orifices dans le côlon ou dans le jejunum.

3 L’orifice fistuleux du jejunum se trouve dans un diverti-

Balizeaux 4

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cule de la branche descendante de l’anse. Celle-ci est très dilatée et recouvre complètement la portion ascendante.. Cette dernière est très courte et forme une ligne droite presque verticale du pli duodéno-jejunal vers le sommet de lanse.

Le sommet de l’anse est intimement uni à la surface inférieure du mésocôlon transverse; mais il ne se dirige pas à travers le mésocôlon; il ne se trouve en aucun rapport direct avec l’estomac. Quant à la gastro-anastomose faite en 1901 on n’en trouve plus aucune trace au niveau de l’estomac. La jejunostomie complémentaire est encore ouverte quoique très étroite et à peu près à 5 centimètres au-dessous du sommet de l’anse, presque en face de la fistule jejuno-côlique.

Le pylore est perméable ; mais au niveau d’un point rétréci on trouve sur la muqueuse une cicatrice dure d’un vieil ulcère.

Le côlon transverse est épaissi au niveau des fistules. [1 présente à ce niveau 7 centimètres de circonférence une fois incisé, tandis que la portion sous-hépatique mesure 10 centimètres. Le côlon descendant a en moyenne # cm. 1/4.

A un examen très approfondi, aucune lésion anatomique de syphilis, ni dans les organes internes, ni dans le testicule, ni dans le cerveau. À peine quelques altérations au niveau de la

pie-mère et de la dure-mère.

Observation IX (cas de E. de Herezel, 1905). — Gastro-enté- rostomie en 1896. Opéré en 1903: d’une fistule jejuno et gastro-côlique.

Le malade était un confrère de 37 ans chez qui j’exécutai en 1896 une gastro-entérostomie rétro-côlique indiquée par des dou-

leurs durant depuis de longues années, des vomissements con-

tinuels et un amaigrissement considérable.

Après l'opération le malade augmenta de 14 livres et se porta tout à fait bien pendant cinq ans. En 1902 des éructations fétides se produisirent, puis quelques temps après de la diarrhée et des vomissements. Ces derniers devinrent de plus en plus fréquents et depuis le commencement de 1903, ils étaient presque invincibles. Amaigrissement rapide.

L'opération, exécutée en juillet 1903 avec le diagnostic de fistule gastro-côlique montra sur l’anse afférente du jejunum, vis à vis de la bouche Zastro-intestinale, un ulcère qui perforait dans le gros intestin. On vit qu’à l’endroit de la gastro-entérostomie la muqueuse de l'intestin grêle et de l’estomac se continuait avec celle du gros intestin. La communication de l’estomac et du côlon transverse était large de plus d’un pouce et à bords nets.

Ayant péniblement séparé les différentes parties de l'intestin composant la fistule, je ravivai les bords de la muqueuse stomacale et intestinale et je refis l’ancienne gastro-entérostomie. Je” fermai l’orifice creusé dans le gros intestin. |

‘ La guérison fut rapide. Plus tard survinrent des suppurations tuberculeuses des ganglions lymphatiques cervicaux et un épanchement pleural. Mais le malade se rétablit et se trouve mainte-

nant tout à fait bien.

Observation X (cas de M. Lion, 1910). — Sfénose du pylore. Gastro-entérostomie postérieure en Y en 1906. Fistules je- Juno-côlique el gastro-côlique en 1909.

V..., 47 ans, viticulteur, vient à la consultation de M. Lion, à la Pitié, pour la première fois le 11 juin 1904.

Il n’a eu aucune maladie jusqu’à l’âge de 22 ans. Il contracta

— alors la syphilis. Il partit à Panama ; pendant un séjour de dix ans dans ce pays il n'eut que quelques accès peu violents de paludisme. De retour en France, en 1896, il est bien portant et n’a plus que de rares accès très légers de fièvre intermittente. Il fait remarquer que malgré une alimentation fort mauvaise il n’a res-

senti à Panama aucun trouble dyspeptique.

En 1898, apparurent les premiers symptômes de la maladie

actuelle : crampes à l’épigastre quelques heures après les repas et sensation de faim presque angoissante. Les phénomènes douloureux se reproduisaient tous les deux ou trois mois, sous forme de crises de huit à quinze jours de durée.

Au commencement de l’année 1903 apparaissent pour la première fois les vomissements. Ils se produisent au moment des crises, une heure à une heure et demie après le repas, et sont alimentaires et bilieux. Ils sont très pénibles, mais sont suivis d’une cédation presque immédiate de la douleur.

Les crises sont toujours intermittentes. Espérant s’y mieux porter le malade s’installe à la campagne. Son état reste à peu près stationnaire, avec des périodes de santé parfaite dans l’intervalle des crises jusqu’en 1904. |

A partir de janvier 1904, les crises douloureuses suivies de vomissements deviennent plus fréquentes, et, en mars, elles sont quotidiennes. Le pyrosis et les régurgitations acides sont habituels. A signaler à cette époque un vomissement noir:

Le régime lacté absolu amène une accalmie, les crises s’espacent et le malade reste une fois trois semaines sans souffrir, mais, comme l’amaigrissement fait de rapides progrès il vient nous consulter le 11 juin 1904.

De taille assez élevé, 1 m. 70, il apparait amaigri: son poids

est de 53 kgr. 600. Son teint est un peu pâle,