DIAGNOSTIC

Le diagnostic positif de la fistule lombaire est excessivement facile. Le pus qui s'écoule par un orifice situé sur la ligne de cicatrisation de la plaie de néphrectomie. l'exploration au moyen d'un stylet du trajet présumé et qui même profondément vers la logerénale, imposent le diagnostic d'autant plus facilement que l'on sait la nature de l'intervention et que l’on apprend que la plaie s’est bien cicatrisée pour s'ouvrir ensuite, ou bien qu il a fallu laisser un drain dans la plaie pour parer aux risques trop nombreux d'infection au cours d'une intervention difficile.

Le diagnostic de la nature de la lésion est au contraire plus délicat, et plus utile, cas des fistules uropurulentes ressemblent sensiblement aux fistules purulentes, On aura recours à cet effet, à l'examen direct qui ne donnera que très peu de renseignements.

L'examen du liquide, sa couleur, sa fluidité, son odeur plus ou moins urineuse pourront fournir quelques présomptions dans les cas douteux. De même l'examen histo-bactériologique et la recherche de l’urée dans le pus excrété pourront être très utiles.

D'autre part on pourra aider le diagnostic par des

manœuvres complémentaires afin de savoir s’il n'y a pas une participation exceptionnelle de l'uretère dilaté avec son orifice dilaté béant, pour éliminer les fistules urinaires ce qui est le plus important. Il est classique d’injecter alors par la fistule des solutions colorantes de bleu de méthylène et d'essayer de constater l'apparition précoce, rapide ou retardée de ces substances dans l'urine vésicale pour infirmer ou confirmer un diagnostic hésitant.

Il ne faudra pas non plus manquer de rechercher les renseignements que pourra nous fournir le milieu vésicale au moyen de la eystoscopie. On pourra constater ainsi :

1° Soit les lésions habituelles de cystite banale ou de cystite luberculeuse, ce qui n’est pas sans intérêt.

9 Les caractères marphologiques du méat urétéral pour voir s'il n'est pas œdématié béant, ulcéré s’il n’a pas des éjaculations purulentes, ce qu'il faudra bien plus considérer comme un signal, le seul visible, d’une altération profonde et haut située de l’uretère, que comme la cause du reflux d'urine s’il existe.

La cystoscopie nous permettra en outre de faire un cathétérisme de l’uretère que l’on soupçonne participer à la formation de la fistule.

On poussera une sonde dans l’uretère, et le plus haut possible. Tout d’abord on injectera dans la sonde une solution colorante de bleu de méthylène par exemple, afin d'essayer de constater, par l’orifice de la fistule, le reflux du liquide coloré. On pourra en outre injecter

dans cet uretère, après cathétérisme une solution

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opaque aux rayons X, (bromure de sodium parexemple) ets’il y a communication entre le milieu vésical et la fistule lombaire. La plaque radiographique, fixera d'une façon indiscutable non seulement les caractères morphologiques, dilatation et rétrécissements de l’uretère en cause. mais par l'ombre présentée sur la radiographie l’inondation de la loge fistuleuse par le milieu opaque. Nous aurons ainsi une preuve certaine de la nature urinaire de la fistule; et si tous ces examens ont été négatifs on peut alors affirmer la nature purement purulente de la fistule que l’on a à combattre.