À. — FISTULES DUES À L'OPÉRATION ELLE-MEME

1° Le fil de soie laissé dans la plaie. Il arrive que le chirurgien tombe quelquefois au cours d’une néphrectomie et dès l'ouverture de la paroi lombaire, sur un bloc de périnéphrite si important qu'il va singulièrementi compliquer sa tâche ; le pédicule rénal est épais,

empâté, induré et constitué par, du tissu scléreux. Si

metre on essaie de placer sur ce pédicule simplement un eatgut, celui-ci ne mord pas sur ce bloc de consistance ferme ; si on veut y placer une pince à demeure, celleci ne l’écrasera qu'imparfaitement, et d’ailleurs il est indéniable que cette pince à demeure est une défectuosité opératoire.

C'est alors que l’on doit employer pour la ligature de ce pédicule rénal, un fil de soie avec lequel on pourra le serrer et l’étrangler sans le couper ; et nous serons certains à ce moment que la ligature ne se desserrera pas; ni ne glissera ; on pourra alors terminer la néphrectomie en toute tranquillité, d'autant plus qu’on aura laissé un plus gros bloc de tissu au delà de la ligature.

Mais il y a un inconvénient dans ce procédé, c’est la suppufation entretenue par ces fils de soie non résorbables. La soie peut en éffet entretenir pendant un temps indéfini une suppuration assez importante comme dans l’observation que nous allons citer plus loin et que nous devons au professeur Legueu. Toutefois on peut réduire cet inconvénient en employant le procédé suivant. Lorsque l’on place une ou deux soies sur le pédicule rénal on ne coupe pas les bouis en trop des fils de soie, mais au contraire on les laisse sortir hors de la plaie. Puis au bout de trois à quatre semaines on ouvre {rès légèrement la plaie, on tire un peu sur la soie et on la coupé: on la retire donc au lieu d’attendre son élimination naturelle qui est susceptible de

durer fort longtemps.

Tout ce chapitre est puissamment illustré par l'obser-

SE de vation suivante que nous devons à notre maitre le pro-

fesseur Legueu.

Mu Saint-M..., 25 ans, entre à Necker en décembre 1922, salle Laugier, a une fille de 13 mois.

Anlécédents. — Pas d’antécédents urinaires il y a un mois, elle fait une fausse-couche, perte de sang noirâtre abondante, pendant trois jours, pas de douleur, pas de fièvre. Puis huit jours après elle se plaint de douleurs dans l’hypochondre gauche, pertes purulentes, crémeuses, fétides, mais aucun symptôme urinaire.

Entrée à Necker où l'on constate : des douleurs spontanées dans l’hypochondre gauche, des douleurs provoquées dans la région rénale et dans l’hypochondre gauche. On pratique un examen fonctionnel de la sécrétion rénale qui ne donne rien à droite et à gauche de très nombreuses cellules et hématies, et une déficiente en eau chlorures et urée.

On fait une pyélographie qui montre une grosse hydronéphrose gauche.

Le 11 décembre, on pratique une néphrectomie : elle est difficile et on est dans l'obligation de lier le pédicule rénale avec une grosse soie tant il est entouré de périnéphrite. Suites opératoires normales, mais mauvais état général, hecticité et il subsiste à la partie supérieure de la plaie opératoire une fistule par laquelle sortent les deux chefs de la soie de liga- ‘ture.

Le 27 janvier, la fistule ne se modifiant pas, on intervient de nouveau pour extraire le fil du pédicule rénal et pour fermer la fistule, Cette fermeture est facile après résection de l'ori-

fice fistuleux et avivement des différents plans musculaires et

æ — 33 — sous-cutanés, On referme en deux plans sur drainage filiforme. Ce drainage est supprimé le 2 jour et la malade sort de l'hôpital avec une plaie parfaitement cicatrisée.

Le 17 février, la malade revient à la consultation de l'hôpital et nous montre sa plaie absolument cicatrisée et ne suintant de nulle part. Son état général est parfait, elle semble guérie définitivement de sa fistule.

Il est entendu que le rein de cette femme n’était pas tuberculeux mais hydronéphrotique. Mais nous avons précisément pas choisi une observation de tuberculose rénale pour qu’on ne puisse pas nous objecter la participation possible de l'agent tuberculeux disséminé un peu partout dans la région, à la formation de cette fistule et pour prouver ainsi plus clairement la participation du fil de soie que l’on sera amené malgré soi à employer dans quelques néphrectomies pour tuberculoses, particulièrement dfficiles, et où il faut saisir sûrement et à tout prix fortement un pédicule rénal environné d'une grosse péri-

néphrite dont on ne peut le délivrer.

Le corps étranger. — Par corps étranger dans la plaie lombaire nous n'entendons pas évidemment parler d’une pince ou d’une compresse abandonnée par mégarde dans la région opérée ! mais surtout d'un fragment d’organe de rein ou de bassinet, comme l’obser-

vation suivante le prouve :

Périnéphrite suppurée ouverte dans l'urelère après néphrecto- - mie pour pyonéphrose. Echec de l’incision, fistule ; guérison après pyélolomie el uréléreclomue tolale.

Le professeur Legueu opère à Necker un malade R. P..., âgé de 34 ans, dont l’histoire était celle-ci :

François